1、腰椎檢查評估2015年5月骨科梁兵鑫 腰痛是人類最大的痛苦之一。 腰椎支撐著上身的重量傳導到骨盆和下肢。 因為腰椎處于重要的解剖部位，所以任何全脊柱的檢查或髖關節、骶髂關節的檢查都應該包含腰椎的檢查。腰椎檢查評估腰椎檢查評估腰椎解剖腰椎解剖 1.腰椎有10個（5對）小關節突關節，上關節突、下關節突和關節囊組成，在椎間盤完整時負擔20%-25%的軸向負荷，但當椎間盤退變時，其負荷可能高達70% 上關節突關節面向內后方，呈凹面 下關節突關節面向外向前，呈凸面 下關節突存在變異傾向，尤其是L5/S1階段小關節突關節 作用：小關節突關節主導著腰椎椎節之間的運動，腰椎的運動方向由小關節突控制，由于它的形

2、狀原因，腰椎的旋轉運動是最小的，靠剪切力來完成。小關節突關節2.腰椎韌帶 腰椎和下頸椎及胸椎相同的 腰椎非常重要的、獨有的韌帶髂腰韌帶，作用將L5穩定于髂骨，并阻止L5前移2.腰椎韌帶 椎間盤占脊柱高度的20%-25%減震器的作用 與小關節突一起將脊柱分割成一個個功能運動單元（三關節復合體）3.椎間盤 髓核和纖維環 纖維環：纖維軟骨，三層（外、中、內）大概20層左右，像圍領一樣，層與層之間互相交叉來增加強度，以適應扭轉的運動。 髓核位于椎間盤中央偏后，由親水黏蛋白組成（早期含水85%-90%），不可壓縮流體形式，隨年齡后由纖維軟骨替代（65%），30歲后開始發生 椎間盤沒有血管；椎間盤也沒有神

3、經支配 組織液在垂直作用力的幫助下通過軟骨板往來于椎體和椎間盤 如果軟骨板受力損傷髓核疝入椎體Schmorls結節（許莫氏）3.椎間盤Schmorls結節 腰椎不同姿勢可以改變椎間盤所承受的壓力（以站立位為正常壓力）椎間盤損傷類型 腰椎神經根與胸椎一樣每對神經根都是以它的上一位椎體來命名（頸椎神經根以它的下位椎體命名） 由于椎間孔相當寬大，椎間盤突出很少壓迫同節段神經根，更多的壓迫下一節段神經根（如：L4的椎間盤（L4/L5之間）很少壓迫L4，更多的壓迫L5。 L5/S1節段最容易發生問題，它的負荷更大。 為什么呢？ 1.運動節段到穩定節段 2.椎體間角度大椎間盤損傷特點腰椎神經根椎間盤與神經

4、根4.腰骶椎角度Cobb角腰椎骨性標志腰椎骨性標志腰椎診斷很難，只有15%的病理性腰痛可以確定診斷，特別是沒有膝以下的急性癥狀是，很難區別。病史病史 1、病人的年齡。腰椎間盤15-40歲、強脊18-45歲 2、患者從事什么職業，日常活動或娛樂是什么。 3、患者的性別 女性高 4、什么活動會誘發疼痛，損傷的機制：如提重物時腰椎承受重物10倍以上力量；坐位（1）站位（35%）病史 5、病史時間：急性3-4周，亞急性12周，慢性超過3個月病史 6、疼痛部位和范圍 是否存在放射痛，是中心性還是外周性 機械性下腰痛：膝關節以下無癥狀，單純腰痛，不向外周發展，一般局限于背部 下腰痛病例中只有5%的病人是椎

5、間盤病變 中央型突出疼痛往往是雙下肢 疼痛放射到膝關節以下很可能是椎間盤病變導致的，但是獨立的腰背痛或者臀部疼痛并不一定存在椎間盤病變。 腰痛時查體要考慮發生的原因，如是不是放射而來（腹腔器官），而不要單純考慮肌肉骨骼系統病史病史 7、疼痛深淺和性質：深部、淺表、針刺、燒灼等 8、 疼痛的變化：改善、加重或無變化 持續性的疼痛，或不斷加重提示神經性病變或占位性病變。如感染、突出、腫瘤 9、體位、動作是否有加重或減輕癥狀，或引起功能障礙 屈曲位是引起脊柱的畸形和增加椎間盤壓力的原因：如坐位 過伸位疼痛：站立、直立行走、俯臥 椎間盤病變可能會因為長期保持單一姿勢而加重 脊柱的疼痛往往會受體位和運動

6、影響 10、疼痛時間，早晨或晚間，一天的變化加重或減輕。病史 11、運動受傷種類，或運動受限部位 12、感覺變化，針刺還是麻木 神經根的壓迫解除會出現針刺樣的感覺異常 神經根有壓迫會出現感覺麻木 13、肌力的改變原因 自身、神經支配或反射性抑制 14、是否有排尿困難，服用藥物史，生活是否自理，睡姿和是否有睡眠障礙等病史視診 1、體形 2、步態：如間歇性破行 間歇性破行鑒別 3、表情與姿態視診視診 4、全脊柱的形態 正面觀：頭應正直，鼻應該與胸骨柄、胸骨、劍突、臍 在一條直線上。雙側的髂前上棘應平行，髕骨應指向前方，雙下肢應直，不能膝外翻或膝內翻，腓骨小頭應平行，內踝和外踝都應平行，雙足內側的縱

7、向足弓應明顯，雙側角度應相同。 側面觀：耳廓、肩峰、髂嵴的最高點是否在一條直線上。骨盆中立位時，髂前上棘應低于髂后上嵴 后面觀：雙肩高度是否一樣，脊柱與雙側肩胛骨的角度（比如翼狀肩），髂后上嵴應平行。 是否存在側移或側彎（或伴旋轉）。側移可能是機械的功能障礙引起或肌肉痙攣引起，可在臥位或懸吊時消失，真正的側彎往往有代償彎。視診視診視診 5、體表標志：骶尾部叢生毛發可能提示存在隱裂或脊髓縱裂 6、階梯畸形：提示脊柱前移視診腰椎進行評估時，放射癥狀或神經癥狀若存在，必要排除是否存在下肢病變。體格檢查體格檢查 一、主動運動 注意1.引起疼痛的動作最后進行 2.被動施加外力必須注意在患者無痛的情況下，

8、達到主動運動最大動度時施加 3.每個體位在最大動度時停留10-20s體格檢查體格檢查體格檢查 4.檢查側屈時不能前屈或后伸，側伸時腰部是一個平滑曲線，沒有成角，如果出現成角，可能是這一平面上動度增加，或這一平面動度減低 5.L4-L5和L5-S1節段是腰椎動度最大的節段 6.腰椎間盤退變時節段活動改變，退變三階段功能障礙、不穩、穩定。前兩個節段的前屈、旋轉、側屈動度加大，后一階段動度減少。 7.正常前屈時T12-S1的距離會增加7-8cm 8.旋轉檢查最好是坐位 9.前屈動作對L5-S1診斷。站立位屈曲位，疼痛最后發生。平臥屈膝，疼痛開始階段出現體格檢查體格檢查 小關節病變很難檢查，單一動作無法引出，需要復合動作 聯合主動運動：前屈時側屈、后伸時后側屈、前屈和旋轉，后伸和旋轉聯合主動運動 排除是否存在下肢病變 下蹲、彈跳2或3次，然后恢復直立。可以檢測距小腿關節、膝關節、髖關節和骶骨的可能病變（嚴重關節炎、孕婦、體弱的老年人禁用）快速測試 二、被動運動 三、等長抵抗運動 等長腹肌測試（屈肌） 等長收縮伸肌測試體格檢查等長腹肌測試等長收縮伸肌測試 四、肌力體格檢查體格檢查體格檢查功能評估體格檢查 1.神經功能檢查特殊檢查降落試驗降落試驗直腿抬