1、LOGO腹腔鏡左半肝切除術日趨標準化陳 健 范毓東 李建偉 郭 鵬 鄭樹國西南醫院肝膽外科2012年11月30日腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術Contents背背 景景1步步 驟驟 及及 技技 術術 要要 點點2并并 發發 癥癥3病病 例例 思思 考考4腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術背景v左半肝切除術：v 標準的肝切除術式，涉及所有的肝切除技術。1953年首次報道，2012再次論說時，提出開腹標準左半肝切除的三個要點（日本）： 解剖：肝臟血管、膽道走行及變異； 步驟：解剖肝門；游離左肝；離斷肝實質； 注意：控制出血，防止損傷右肝管道腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術背景v腹腔鏡左

2、半肝切除：v 腹腔鏡肝切除。目前形勢： 每年以3000例的病例數增長，總的死亡率約0.3%，并發癥發生率10.5% ； 優勢：術中出血少，術后并發癥少，傷口疼痛輕恢復快，住院時間短。 手術費用高，但總費用無差別。手術費用高，但總費用無差別。 以上優勢是針對患者來說的，對于醫生來說呢？以上優勢是針對患者來說的，對于醫生來說呢？腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術背景v 歐洲三個中心：歐洲三個中心：2245例腹腔鏡肝切除術（例腹腔鏡肝切除術（1996-2011）v占同期腹腔鏡肝切除術的比例：4.8%4.8%腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術背景v 西南醫院肝膽外科：西南醫院肝膽外科：約約800例

3、腹腔鏡肝切除術（例腹腔鏡肝切除術（2008.10-2012 . 8）v 歐洲以結腸癌肝轉移為主要病種，我們以肝膽管結石病為主要病種歐洲以結腸癌肝轉移為主要病種，我們以肝膽管結石病為主要病種.占同期腹腔鏡肝切除術的比例約：8.9%8.9%左半肝切除術左半肝切除術71肝膽管結石41原發性肝癌18結腸癌肝轉移1肝良性腫瘤11腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術背景v 并發癥情況：斷面積液（并發癥情況：斷面積液（3071，保守治療后痊愈），死亡（，保守治療后痊愈），死亡（0/71），其余嚴重并），其余嚴重并發癥（發癥（ 0/71）。在肝膽管結石中僅）。在肝膽管結石中僅1例出現膽漏，例出現膽漏，HCC無

4、膽漏發生。無膽漏發生。71例左半肝切除的手術信息例左半肝切除的手術信息病種例數同時其它手術例數手術時間出血量是否輸血肝膽管結石（區域型）4136325.5990.14393.17246.467原發性肝癌180218.1156.13345236.604肝血管瘤90231.6782.41538.89561.634結腸癌肝轉移癌103292000局灶性增生結節20156.53500腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術背景v腹腔鏡左半肝切除： 是可以達到開腹左半肝切除的標準術式要求，也是解剖性切除 據文獻報道解剖性肝切除是進展期肝癌的獨立預后因素。 （來源于開腹經驗） 但目前未見有標準化報道。腹腔鏡左

5、半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術Contents背背 景景1步步 驟驟 及及 技技 術術 要要 點點2并并 發發 癥癥3病病 例例 思思 考考4步驟及技術要點步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術v 1.體位、穿刺孔位置的選擇體位、穿刺孔位置的選擇（文獻報道不盡相同）圖圖1：平臥位：平臥位采用鞘內分次血管阻斷采用鞘內分次血管阻斷左側離斷肝實質左側離斷肝實質右側分離肝門右側分離肝門圖圖2、平臥位、平臥位采用鞘外完全阻斷采用鞘外完全阻斷在兩腿之間在兩腿之間圖圖3：平臥位：平臥位采用鞘內分次血管阻斷采用鞘內分次血管阻斷在右側在右側步驟及技術要點步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除

6、術v 2.游離游離 mobilization器械的使用：電凝、超聲刀器械的使用：電凝、超聲刀由于左肝靜脈和中肝靜脈的解剖關系，由于左肝靜脈和中肝靜脈的解剖關系，游離第二肝門不過分強求。游離第二肝門不過分強求。步驟及技術要點步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術v 3.肝門解剖肝門解剖 （核心是血管控制）（核心是血管控制） Hilar dissection體外體外Pringle手法手法（肝膽管結石病例）（肝膽管結石病例）注意注意:勿傷左尾葉的門靜脈支勿傷左尾葉的門靜脈支步驟及技術要點步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術v 3.肝門解剖肝門解剖 Hilar dissect

7、ion左肝動脈的控制左肝動脈的控制左左 門門 靜靜 脈脈 的的 控制控制步驟及技術要點步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術v 3.肝門解剖肝門解剖 Hilar dissection 根據根據Glissonean pedicle 的關系目前分為兩大類：的關系目前分為兩大類： 1、鞘內解剖（實質外）、鞘內解剖（實質外） 2、鞘外解剖（實質內）、鞘外解剖（實質內）步驟及技術要點步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術v 3.肝門解剖肝門解剖 第三肝門的游離第三肝門的游離斷面顯示中肝靜脈斷面顯示中肝靜脈步驟及技術要點步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術v 4.肝實

8、質的離斷肝實質的離斷 parenchymal dissectionv 超聲刀的運用加速了腹腔鏡肝臟切除的發展。自報道第一例肝切除到現在超聲刀的運用加速了腹腔鏡肝臟切除的發展。自報道第一例肝切除到現在已經有已經有19年歷史，充分說明了這一點。年歷史，充分說明了這一點。t快切快切t弱凝弱凝t慢切慢切t強凝強凝步驟及技術要點步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術v 4.肝實質的離斷肝實質的離斷 parenchymal dissection經驗體會：慢少退經驗體會：慢少退 密切配合密切配合注：超聲刀在操作時容易撕裂肝靜脈的分支而出血注：超聲刀在操作時容易撕裂肝靜脈的分支而出血,可壓迫或生物

9、夾或電凝處理可壓迫或生物夾或電凝處理.步驟及技術要點步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術v 4.肝實質的離斷肝實質的離斷 parenchymal dissection在缺血線偏左側是合理的選擇在缺血線偏左側是合理的選擇連發鈦夾、連發鈦夾、hemolock、生物夾的使用、生物夾的使用步驟及技術要點步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術v 4.肝實質的離斷肝實質的離斷 parenchymal dissection 雖然文獻報道直線閉合器與各種手術夾的使用在出血量上雖然文獻報道直線閉合器與各種手術夾的使用在出血量上 無明顯差別，但其使用可明顯縮短手術時間。無明顯差別，但其使

10、用可明顯縮短手術時間。 注意：在肝膽管結石中可能導致大出血注意：在肝膽管結石中可能導致大出血步驟及技術要點步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術v 4.肝實質的離斷肝實質的離斷 parenchymal dissection日本推薦的離斷線需裸露中肝靜脈，選擇全程還是部分？日本推薦的離斷線需裸露中肝靜脈，選擇全程還是部分？注：采用注：采用Prolene線縫合是必要的線縫合是必要的步驟及技術要點步驟及技術要點腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術v 5 .斷面的檢查及標本取出斷面的檢查及標本取出國外常用橫行的剖腹產切口取出國外常用橫行的剖腹產切口取出檢查內容：檢查內容： 有無活動性出血有

11、無活動性出血 有無膽汁的滲漏有無膽汁的滲漏 腔鏡夾有無松動腔鏡夾有無松動 如有異常，往往需要進行縫合如有異常，往往需要進行縫合腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術Contents背背 景景1步步 驟驟 及及 技技 術術 要要 點點2并并 發發 癥癥3病病 例例 思思 考考4并發癥腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術 目前進行了逾800例的腔鏡肝切除手術：僅1例出現術后出血而進行二次腔鏡止血；僅1例膽汁滲漏發生；無1例肝功衰竭發生。發生率高的并發癥為斷面、隔下的積液，均不作特殊處理。腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術Contents背背 景景1步步 驟驟 及及 技技 術術 要要 點點2并并 發發 癥癥3病病 例例 思思 考考4病例思考腹腔鏡左半肝切除術腹腔鏡左半肝切除術v consists of three parts:v 1.hilar dissection of the left portal pediclev v 2.mobilizatio