1、病歷書寫規范與醫療質量控制病歷書寫規范與醫療質量控制 全國著名病案管理專家全國著名病案管理專家 北京兒童醫院病案科主任北京兒童醫院病案科主任曾躍萍曾躍萍變革時代對病歷（案）管理的影響變革時代對病歷（案）管理的影響 醫療改革：醫療改革：管理觀念、管理模式的變革管理觀念、管理模式的變革 法律變革：法律變革：侵權責任法侵權責任法、病歷書寫病歷書寫基本規范基本規范、醫療機構病歷管理規定（醫療機構病歷管理規定（2013年版）年版）實施實施 技術革新：技術革新：病歷正進入電子信息時代，手病歷正進入電子信息時代，手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存。技寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存。技術革新必然影響醫療

2、行為和法律規定。術革新必然影響醫療行為和法律規定。醫院評審與病案管理醫院評審與病案管理 第一周期第一周期醫院評審工醫院評審工作作“以病人為以病人為中心，以提中心，以提高醫療服務高醫療服務質量為主題質量為主題”的醫院管理的醫院管理年活動年活動重新啟動醫重新啟動醫院評審工作院評審工作198920052011醫院評審的起源與發展醫院評審的起源與發展醫院評審暫行辦法 評審組織可以由衛生行政部門組建或是受衛評審組織可以由衛生行政部門組建或是受衛生行政部門委托的適宜生行政部門委托的適宜第三方機構第三方機構。 醫院評審周期為醫院評審周期為4年年。 醫院在等級證書有效期滿前醫院在等級證書有效期滿前3個月個月可

3、以向有可以向有評審權的衛生行政部門提出評審申請，提交評審權的衛生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料評審申請材料 醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少醫院在提交評審申請材料前，應當開展不少于于6 個月個月的自評工作。的自評工作。 醫院評審暫行辦法 醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查：醫院評審包括周期性評審和不定期重點檢查： 周期性評審周期性評審是指衛生行政部門在評審期滿是指衛生行政部門在評審期滿時對醫院進行的綜合評審。時對醫院進行的綜合評審。 包括：書面評價、包括：書面評價、醫療信息統計評價醫療信息統計評價、現場、現場評價和社會評價。評價和社會評價。 不定期重點檢查不定期重點檢查是指衛

4、生行政部門在評審是指衛生行政部門在評審周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。周期內適時對醫院進行的檢查和抽查。 共同構成醫院評審的工作體系，產出共同構成醫院評審的工作體系，產出醫院評審結論。醫院評審結論。 醫院評審暫行辦法醫療信息統計評價醫療信息統計評價的內容和項目包括：的內容和項目包括：（一）各年度出院患者（一）各年度出院患者病案首頁病案首頁等診療信息；等診療信息；（二）醫院運行、患者安全、醫療質量及合理（二）醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標；用藥等監測指標；（三）利用（三）利用疾病診斷相關分組疾病診斷相關分組（DRGsDRGs）等方法等方法評價醫院績效；評價醫院績效；（四）省級

5、衛生行政部門規定的其他內容和項（四）省級衛生行政部門規定的其他內容和項目。目。三級綜合醫院評審標準（三級綜合醫院評審標準（2011年版）年版） 各級各類醫院評審標準由衛生部統一制訂。各級各類醫院評審標準由衛生部統一制訂。是各地開展三級醫院等級評審工作的主要依是各地開展三級醫院等級評審工作的主要依據。據。 各級衛生行政部門可根據當前醫療衛生工作各級衛生行政部門可根據當前醫療衛生工作重點、醫院管理實際和衛生政策導向，結合重點、醫院管理實際和衛生政策導向，結合本地特點，遵循本地特點，遵循“標準只升不降，內容只增標準只升不降，內容只增不減不減”的原則進行適當調整。的原則進行適當調整。 促使醫療機構改進

6、思維模式和管理習慣，堅促使醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持持“以人為本以人為本”、“以病人為中心以病人為中心” 。三級綜合醫院評審標準（三級綜合醫院評審標準（2011年版）年版）第一章第一章 堅持醫院公益性堅持醫院公益性第二章第二章 醫院服務醫院服務第三章第三章 患者安全患者安全第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進第五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進第六章第六章 醫院管理醫院管理第七章第七章 日常統計學評價指標日常統計學評價指標日常統計學評價指標日常統計學評價指標一、醫院運行基本監測指標一、醫院運行基本監測指標二、住院患者二、住院患者醫療

7、質量與安全監測指標醫療質量與安全監測指標 三、三、單病種質量監測指標單病種質量監測指標四、重癥醫學（四、重癥醫學（ICU）質量監測指標）質量監測指標五、合理用藥監測指標五、合理用藥監測指標六、醫院感染控制質量監測指標六、醫院感染控制質量監測指標單病種質量監測指標單病種質量監測指標 急性心肌梗死（急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）急性心力衰竭（急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴，伴I50）腦梗死（腦梗死（ICD-10 I63）社區獲得性肺炎社區獲得性肺炎-住院、成人（住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）；）；

8、社區獲得性肺炎社區獲得性肺炎-住院、兒童（住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18） 髖關節置換術（髖關節置換術（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關節置換術（）、膝關節置換術（ICD 9-CM-3 81.54）冠狀動脈旁路移植術（冠狀動脈旁路移植術（ICD 9-CM-3 36.1）圍手術期預防感染圍手術期預防感染 ：適用手術與操作：適用手術與操作ICD-9-CM-3編碼編碼 病歷（案）管理與持續改進病歷（案）管理與持續改進依法管理好病案依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合（一）病歷（案）管理符合醫療事故處理條例醫療事故處理條例、病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范和和醫療機構

9、病歷管理規定（醫療機構病歷管理規定（2013年版）年版）等有關法規、規范。等有關法規、規范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合者書寫符合病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范要求的病歷，按照要求的病歷，按照現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。（七）推進電子病歷，電子病歷符合（七）推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本電子病歷基本規范規范。病歷日益為醫療機構所重視 回顧回顧20022002年是病歷管理的重要分水嶺年是病歷管理的重要分水嶺兩個規范性文件將病歷推向了重要的位置兩個規范性文件將病歷推向了重

10、要的位置關于民事訴訟證據的若干規定關于民事訴訟證據的若干規定醫療事故處理條例醫療事故處理條例20022002年病歷在醫院管理中的重要位置顯現年病歷在醫院管理中的重要位置顯現侵權責任法對病歷的規定共計共計3條條5項內容項內容 醫療過錯舉證對病歷的要求（醫療過錯舉證對病歷的要求（58條條2，3項）項） 病歷書寫與保管（病歷書寫與保管（61條條1款）款） 患者的病歷知情權（患者的病歷知情權（61條條2款）款） 患者的病歷隱私權（患者的病歷隱私權（62條）條）2010年年7月月1日以后，病歷將成為醫患雙方日以后，病歷將成為醫患雙方訴訟的焦點證據訴訟的焦點證據病案管理制度完善病案管理制度完善（三）保護病

11、案及信息的安全性，防止丟失、（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。泄露。（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制（六）嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度。度。病案部門的基礎管理包括：病案部門的基礎管理包括：病案號的發放病案號的發放姓名索引管理姓名索引管理病案收集與整理的管理病案收集與整理的管理病案庫房管理病案庫房管理分類與質量控制管理分類與質量控制管理數據處理管理數據處理管理復印病歷管理復印病歷管理抓好病案的基礎管理工作抓好病案的基礎管理工作嚴格管理制度嚴格管理制度 病案管理應有相應管理制度病案管理應有相應管

12、理制度借閱制度借閱制度傳送及回收制度傳送及回收制度 違反制度應有一定的處罰措施違反制度應有一定的處罰措施教育是重要的手段教育是重要的手段加大經濟懲罰力度是一條行之有效的方法加大經濟懲罰力度是一條行之有效的方法不能單純的說教，要責任到人不能單純的說教，要責任到人病案質量控制與信息管理病案質量控制與信息管理（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供（四）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。質量評估報告。（五）采用（五）采用疾病分類疾病分類ICD-10與與手術操作分類手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行對出院病案進行分類編碼分類編碼，建，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號

13、及立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統示蹤系統，出院病案信息的，出院病案信息的查詢系統查詢系統。建立科學化的工作流程建立科學化的工作流程 病案管理的工作流程各醫院有自身的特點，但病案管理的工作流程各醫院有自身的特點，但其基本的流程應當是一致的。其基本的流程應當是一致的。 病案管理要注重信息流，要從起始點抓起：病案管理要注重信息流，要從起始點抓起：門診要以掛號室為起點門診要以掛號室為起點住院要以住院登記處為起點住院要以住院登記處為起點急診及其他特殊門診也是獨立的起始點急診及其他特殊門診也是獨立的起始點 病案管理要保證數據的準確性和可獲取性病案管理要保證數據的準確性和可獲取性病歷病歷(

14、(案案) )質量控制質量控制病案質量控制的基本原則監控病案書寫是否符合有關法律、法規及規監控病案書寫是否符合有關法律、法規及規范等有關要求范等有關要求監控可能因病案缺陷而導致有關部門的處罰監控可能因病案缺陷而導致有關部門的處罰監控所有醫療危險因素監控所有醫療危險因素病歷書寫的基本原則客觀、真實、準確、及時、完整、規范客觀、真實、準確、及時、完整、規范病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范中最為重要的條款中最為重要的條款2010版增加版增加“規范規范”客觀性是病歷的根本屬性和要求客觀性是病歷的根本屬性和要求病歷應當客觀真實反映醫療過程病歷應當客觀真實反映醫療過程 詢問到的情況要如實記載詢問到的情況要如

15、實記載 不是簡單再現患方陳述，醫師應當作規范、技不是簡單再現患方陳述，醫師應當作規范、技術處理術處理 不能保證患方陳述的真實性不能保證患方陳述的真實性 檢查獲得的信息要真實檢查獲得的信息要真實 雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結果絕對準確，但應當在確實實施的觀察到的結果絕對準確，但應當在確實實施的前提下獲得相應結果，才能予以記錄前提下獲得相應結果，才能予以記錄客觀性是病歷的的根本屬性和要求客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫療機構及其醫務人員不能偽造、篡改病歷醫療機構及其醫務人員不能偽造、篡改病歷醫療機構及其醫務人員不得完善病歷醫療機構及其醫

16、務人員不得完善病歷影響病歷真實性的三大硬傷影響病歷真實性的三大硬傷 采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷 病歷缺頁、缺資料病歷缺頁、缺資料 重抄病歷、完善病歷重抄病歷、完善病歷質控的目標 病歷書寫的合法性病歷書寫的合法性 病歷書寫的及時性病歷書寫的及時性 病歷書寫的完整性病歷書寫的完整性 病歷書寫的規范性病歷書寫的規范性病歷書寫的合法性 合法的修改合法的修改書寫過程中出現錯書寫過程中出現錯字時，應當在錯字字時，應當在錯字上用雙線標注，保上用雙線標注，保留原記錄清楚、可留原記錄清楚、可辨，并注明修改時辨，并注明修改時間，修改人簽名。間，修改人簽名。不得采用刮、粘、不得

17、采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。除原來的字跡。正確修改：正確修改：.注意有無注意有無 潰瘍潰瘍 出血出血.錯誤修改：錯誤修改：.注意有無注意有無 出血出血.病歷書寫的合法性 合法的簽名合法的簽名所有簽名必須手寫，不得打印所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名絕不允許代簽名簽名者必須有執業資質（簽名者必須有執業資質（實習醫務人員、試用期醫務實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構

18、根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。）歷。）病歷書寫的及時性如何理解及時性如何理解及時性無法用一個具體的時間來要求，依據規范中無法用一個具體的時間來要求，依據規范中對具體文書書寫的時間要求來完成相應的文對具體文書書寫的時間要求來完成相應的文書即可書即可 及時：正趕上時候，適合需要；不拖延，馬上，及時：正趕上時候，適合需要；不拖延，馬上，立刻立刻 即時：立即即時：立即 即刻：立刻即刻：立刻病歷書寫的及時性內內 容容完成時限完成時限入院記錄入院記錄患者入院后患者入院后2424小時內完成小時內完成首次病程記錄首次病程記錄患者入院患者入院8

19、8小時內完成小時內完成病危患者的病程記錄病危患者的病程記錄每天至少每天至少1 1次次病重患者的病程記錄病重患者的病程記錄至少至少2 2天天1 1次次病情穩定患者的病程記錄病情穩定患者的病程記錄至少至少3 3天天1 1次次主治醫師首次查房記錄主治醫師首次查房記錄患者入院患者入院4848小時內完成小時內完成交班記錄交班記錄交班前完成交班前完成接班記錄接班記錄接班后接班后2424小時內完成小時內完成轉出記錄轉出記錄轉出科室前完成（緊急情況除外）轉出科室前完成（緊急情況除外） 轉入記錄轉入記錄轉入后轉入后2424小時內完成小時內完成階段小結階段小結每月每月1 1次次病歷書寫的及時性內內 容容完成時限完

20、成時限手術記錄手術記錄在術后在術后2424小時內完成小時內完成術后首次病程記錄術后首次病程記錄術后即時術后即時術后術后3 3天病程天病程每天寫每天寫出院記錄出院記錄患者出院后患者出院后2424小時內完成小時內完成死亡記錄死亡記錄患者死亡后患者死亡后2424小時內完成小時內完成死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄患者死亡一周內患者死亡一周內搶救時的口頭醫囑搶救時的口頭醫囑搶救結束后即刻據實補記搶救結束后即刻據實補記搶救記錄搶救記錄搶救結束后搶救結束后6 6小時內據實補記小時內據實補記病歷書寫的完整性 基本信息準確：包含姓名、年齡、病案號等基本信息準確：包含姓名、年齡、病案號等能確定病人身份的資料。能

21、確定病人身份的資料。 各個組成部分完整：規定應有的記錄不能缺各個組成部分完整：規定應有的記錄不能缺少，如：手術記錄、麻醉記錄、出院記錄等；少，如：手術記錄、麻醉記錄、出院記錄等； 各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫師各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫師簽名，對病人進行有創檢查或治療時，病人簽名，對病人進行有創檢查或治療時，病人享有知情權并有相應的簽名。享有知情權并有相應的簽名。如何理解如何理解“完整完整”病歷文件種類齊全病歷文件種類齊全疾病過程、醫療行為過程的各環節及相關內容疾病過程、醫療行為過程的各環節及相關內容記錄要齊備記錄要齊備 病史：時間順序、病情發展變化、就診經過病史：時間順序、

22、病情發展變化、就診經過 患者病情變化的時間、處置及效果患者病情變化的時間、處置及效果 注意醫療行為的注意醫療行為的“印證印證” 如病程中提到某具體輔助檢查，有相應醫囑，如病程中提到某具體輔助檢查，有相應醫囑，有相應檢查報告單有相應檢查報告單病歷書寫的規范性文書格式規范文書格式規范表格式病歷文件格式統一表格式病歷文件格式統一實踐中具體情況實施措施統一實踐中具體情況實施措施統一計算機打印病歷格式、字體、字號統一計算機打印病歷格式、字體、字號統一最基本的書寫要求最基本的書寫要求病歷書寫應當使用正確的墨水病歷書寫應當使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規范原則上用中文，外文縮寫要規范必須用標準規范的

23、醫學術語，杜絕自創術語必須用標準規范的醫學術語，杜絕自創術語病歷書寫術語及文字要求病歷書寫術語及文字要求病歷書寫應規范使用病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點確，語句通順，標點正確。正確。應當注意：不能太潦應當注意：不能太潦草草常見問題舉例：常見問題舉例： 錯字、別字、漏字錯字、別字、漏字 標點一標點一“.”到底到底 字跡潦草、簽名不清楚，字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認無法辨認 不規范診斷不規范診斷:慢扁、化扁、腺扁肥大慢扁、化扁、腺扁肥大雙老白、風心二狹雙老白、風心二狹“乳肝乳肝”、前肥、前肥右斜疝、心彈右斜疝、心彈 HIE、COPD、TIA 毛細、兩肺紋理、肺含鐵毛細、兩肺紋理、肺含鐵鼾癥術后鼾癥術后、VSD術后術后右側？右側？病歷書寫文字要求病歷書寫文字要求病歷書寫應當規范病歷書寫應當規范使用漢字，簡化字使用漢字，簡化字、異體字按、異體字按新華新華字典字典為準，不得為準，不得自行杜撰。自行杜撰。杜絕錯別字杜絕錯