1、強心治療回顧與現狀心內科 徐述強心治療回顧與現狀 心衰是一種復雜的臨床癥狀群，是各種心心衰是一種復雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴重階段。臟病的嚴重階段。 發病率高發病率高，5 5年年存活率與惡性腫瘤相仿。存活率與惡性腫瘤相仿。 近期心衰的發病率仍將持續增長。近期心衰的發病率仍將持續增長。 Braunwald:Braunwald:心臟病最后的大戰場。心臟病最后的大戰場。 流行病學流行病學 國外國外：心衰：心衰 患病率患病率1.51.52.02.0， 6565歲達歲達6 6 1010 國內國內：20032003年首次報告年首次報告 隨機抽樣調查城鄉居民隨機抽樣調查城鄉居民1551815518人，

2、心衰患病率人，心衰患病率為為0.90.9，其中男性，其中男性0.70.7，女性，女性1.01.0；城；城市市1.11.1，農村，農村0.80.8； 北方北方1.41.4， 南方南方0.50.5強心治療回顧與現狀 冠冠 心心 病病 高血壓病高血壓病 風風 心心 病病強心治療回顧與現狀36.8 45.6 8.0 12.9 34.4 18.6 心衰病因心衰病因1980年2000年心衰死亡原因心衰死亡原因 泵泵 衰衰 竭竭 5959 心律失常心律失常 1313 猝猝 死死 1313 我國心衰的患病率低于西方，但我國心衰的患病率低于西方，但35357474歲成歲成年人中仍有年人中仍有約約400400萬人

3、心衰患者。萬人心衰患者。 心衰正成為心衰正成為2121世世紀最重要的心血管病癥。紀最重要的心血管病癥。強心治療回顧與現狀 20 20世紀世紀5050年代以年代以前：前： 機械力學機械力學 洋地黃，利尿劑洋地黃，利尿劑 2020世紀世紀60608080年年代初代初 血流動力學血流動力學 血管擴張劑血管擴張劑 酚妥拉明酚妥拉明 硝苯地平硝苯地平 硝酸酯類硝酸酯類 硝普鈉硝普鈉 ACEI (CPT)ACEI (CPT)2020世紀世紀9090年代年代神經內分泌激素拮抗劑神經內分泌激素拮抗劑: : ACEI/ARBACEI/ARB（ACEIACEI不再稱為血管擴張不再稱為血管擴張劑）劑） - -受體阻

4、滯劑受體阻滯劑醛固酮拮抗劑（螺內酯）醛固酮拮抗劑（螺內酯）2121世紀：世紀：分子生物學水平分子生物學水平基因基因干細胞干細胞 種植心肌細胞種植心肌細胞強心治療回顧與現狀對強心藥所應追求的活性譜 1.1.較洋地黃為強的正性肌力作用較洋地黃為強的正性肌力作用 2.2.較洋地黃為強的血管松弛作用較洋地黃為強的血管松弛作用 3.3.不不心率心率 4.4.口服有效口服有效 5.5.作用持久，沒有耐藥現象作用持久，沒有耐藥現象 6.6.治療寬度大治療寬度大 7.7.有正性松弛作用（指對左室的舒張松弛）有正性松弛作用（指對左室的舒張松弛） 8.8.有神經作用（主要為其對植物神經的作用，增敏感有神經作用（主

5、要為其對植物神經的作用，增敏感受器、加強迷走神經的張力和對抗交感神經的作用）受器、加強迷走神經的張力和對抗交感神經的作用）強心治療回顧與現狀強心甙類（洋地黃類） 優點：優點： 1.1.作用持久，無耐藥現象作用持久，無耐藥現象 2.2.有神經作用有神經作用 3.3.重要品種口服有效（地高辛）重要品種口服有效（地高辛） 4.4.不不 心率，不心率，不 氧耗氧耗 缺點：缺點： 1.1.治療寬度狹窄，易中毒治療寬度狹窄，易中毒 2.2.缺少正性松弛作用缺少正性松弛作用 3.3.正性肌力作用不夠強大，對嚴重和頑固性心衰常難以奏效正性肌力作用不夠強大，對嚴重和頑固性心衰常難以奏效 4.4.反射性擴張血管作

6、用較弱，須加用利尿劑、血管擴張劑以降反射性擴張血管作用較弱，須加用利尿劑、血管擴張劑以降低負荷低負荷 5.5.某些品種有藥代學方面的問題（吸收難、不規則，清除經腎、某些品種有藥代學方面的問題（吸收難、不規則，清除經腎、其毒性受腎功能減退的影響）其毒性受腎功能減退的影響）強心治療回顧與現狀非洋地黃類（兒茶酚胺類） 典型典型：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素 多巴胺類多巴胺類：多巴胺、左旋多巴、異波帕明多巴胺、左旋多巴、異波帕明 受體興奮劑受體興奮劑：多巴酚丁胺、扎莫特羅多巴酚丁胺、扎莫特羅 優點優點：強大的正性肌力作用，松弛作用強大的正性肌力作用，松弛作用

7、 缺點缺點： 1.1.正性肌力作用選擇性不高，尚對心率、傳導、自律性、血管平正性肌力作用選擇性不高，尚對心率、傳導、自律性、血管平滑有強力的作用滑有強力的作用 2. 2. 氧耗氧耗 3.3.不能口服不能口服 4.4.作用短暫作用短暫 5.5.常有耐藥現象，不適于慢性心衰（常有耐藥現象，不適于慢性心衰（CHFCHF）的長期治療。）的長期治療。強心治療回顧與現狀非洋地黃非兒茶酚胺類 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑：氨：氨力農、米力農力農、米力農 優點優點： 1.1.顯著的正性肌力作用顯著的正性肌力作用 2.2.顯著的血管松弛作用顯著的血管松弛作用 3.3.治療寬度大治療寬度大 4.4.可口服可口

8、服 5.5.作用持久作用持久 6.6.不不 心率，不心率，不 氧耗氧耗 7.7.通過擴血管作用，改善左室舒張功能通過擴血管作用，改善左室舒張功能 它能顯著減輕心衰病人的癥狀，明顯改善其血液動力學參數。它能顯著減輕心衰病人的癥狀，明顯改善其血液動力學參數。曾被稱為：打破了洋地黃統治心衰治療曾被稱為：打破了洋地黃統治心衰治療 200200年的歷史。年的歷史。強心治療回顧與現狀非洋地黃非兒茶酚胺類 磷酸二酯酶抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑：氨力農、米力農力農、米力農 缺點缺點： 1.1.發熱、血小板減少、肝功能損害作用突出發熱、血小板減少、肝功能損害作用突出 2. 2. 室性心律失常的頻率和復雜性室性心律

9、失常的頻率和復雜性 3 3. .促進心肌缺血，加速基礎心臟病的進展促進心肌缺血，加速基礎心臟病的進展 因此長期口服病死率比對照組高因此長期口服病死率比對照組高心力衰竭心力衰竭心肌肥厚心肌肥厚能量不足、心肌缺血、能量不足、心肌缺血、心肌細胞死亡心肌細胞死亡心肌纖維化心肌纖維化存活心肌細胞數目減少存活心肌細胞數目減少存活心肌細胞負荷進一步加重存活心肌細胞負荷進一步加重惡性循環惡性循環 因此因此，9090年代心衰領域一個重要的新概念正在形年代心衰領域一個重要的新概念正在形成，成， 即正性肌力藥對心衰有害。不久以前正性肌力藥即正性肌力藥對心衰有害。不久以前正性肌力藥一直被看作是治療心衰的特殊藥物，且認

10、為正性肌力作一直被看作是治療心衰的特殊藥物，且認為正性肌力作用越強越好。但是正性肌力藥物增加能量消耗，加速心用越強越好。但是正性肌力藥物增加能量消耗，加速心肌細胞死亡；細胞內鈣離子和肌細胞死亡；細胞內鈣離子和cAMPcAMP加劇松弛異常并致加劇松弛異常并致心律失常。心衰時心肌收縮力降低，可能是代償性的節心律失常。心衰時心肌收縮力降低，可能是代償性的節能措施。能措施。 - -受體阻滯劑等治療心衰應運而生。受體阻滯劑等治療心衰應運而生。強心治療回顧與現狀 現現 狀狀 洋地黃類洋地黃類 長期以來洋地黃對心力衰竭的治療過分歸因于正性肌力作長期以來洋地黃對心力衰竭的治療過分歸因于正性肌力作用。然而，洋地

11、黃類的作用部分是與非心肌組織用。然而，洋地黃類的作用部分是與非心肌組織NaNa+ +/k/k+ +-ATP-ATP酶酶的抑制有關。的抑制有關。 洋地黃抑制心衰心肌細胞膜洋地黃抑制心衰心肌細胞膜NaNa+ +/k/k+ +-ATP-ATP酶酶細胞內細胞內NaNa+ +促促進進NaNa+ +-Ca-Ca2+2+交換交換細胞內細胞內CaCa2+ 2+ 強心作用。強心作用。 洋地黃抑制副交感傳入神經的洋地黃抑制副交感傳入神經的NaNa+ +/k/k+ +-ATP-ATP酶酶 中樞神經系統中樞神經系統下達的交感神經興奮性下達的交感神經興奮性 洋地黃抑制腎臟的洋地黃抑制腎臟的NaNa+ +/k/k+ +-

12、ATP-ATP酶酶 腎小管對腎小管對NaNa+ + 的重吸收的重吸收 Na Na+ + 向腎遠曲小管的轉移向腎遠曲小管的轉移 腎臟分泌腎素腎臟分泌腎素強心治療回顧與現狀 1.1.地高辛是目前唯一經過安慰劑對照臨床試驗評估，并地高辛是目前唯一經過安慰劑對照臨床試驗評估，并被被FDA FDA 確認能有效治療確認能有效治療CHF CHF 的洋地黃抑制劑，目前應用的洋地黃抑制劑，目前應用最為廣泛。最為廣泛。 2.2.地高辛應用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨地高辛應用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應與利尿劑、床狀況，應與利尿劑、ACEI ACEI 和和 -B -B聯合應用。也可用聯合

13、應用。也可用于伴有快速心室率的房顫患者，盡管于伴有快速心室率的房顫患者，盡管-B-B可能對運動時可能對運動時的心室率的心室率 的控制更為有效。的控制更為有效。 3.3.地高辛沒有明顯的地高辛沒有明顯的CHF CHF 患者死亡率的作用，因而不患者死亡率的作用，因而不主張早期應用。不推薦用于主張早期應用。不推薦用于NYHA NYHA 心功能心功能級的患者。級的患者。 4.4.地高辛常用劑量地高辛常用劑量0.25mg,Qd0.25mg,Qd。7070歲以上，腎功能減退歲以上，腎功能減退者宜用者宜用0.125mg,Qd 0.125mg,Qd 或或Qod Qod 。洋地黃類洋地黃類強心治療回顧與現狀 5

14、.5.雖然有學者主張應用地高辛血清雖然有學者主張應用地高辛血清濃度測定指導選擇地高辛的合適劑濃度測定指導選擇地高辛的合適劑量，但尚無證據支持這一觀點。量，但尚無證據支持這一觀點。 6.6.與傳統觀念相反，地高辛安全、與傳統觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應主要見于大耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但大劑量對治療劑量時，但大劑量對治療CHF CHF 并不并不需要。需要。 7.7.長期應用地高辛，劑量在一般認長期應用地高辛，劑量在一般認可的治療范圍內，是否會產生不良可的治療范圍內，是否會產生不良的心血管作用，目前還不清楚。的心血管作用，目前還不清楚。洋地黃類洋地黃類強心治療回顧與現狀

15、環腺苷酸（環腺苷酸（cAMP) cAMP) 依賴性正性肌力藥依賴性正性肌力藥 包括后二類，即兒茶酚胺類和磷酸二酯酶抑制劑包括后二類，即兒茶酚胺類和磷酸二酯酶抑制劑 均通過均通過細胞內細胞內CAMPCAMP水平而水平而心肌收縮力，且兼有外心肌收縮力，且兼有外周血管擴張作用，短期應用均有良好的血液動力學效周血管擴張作用，短期應用均有良好的血液動力學效應。應。 口服氨力農由于有嚴重反應，已從市場撤消。長口服氨力農由于有嚴重反應，已從市場撤消。長期口服米力農的期口服米力農的PROMISEPROMISE試驗和異波帕明的試驗和異波帕明的PRIMEPRIME試試驗驗, ,均因治療組死亡率均因治療組死亡率而提

16、前終止試驗。而提前終止試驗。強心治療回顧與現狀 由于缺乏有效的證據，以及考慮到此類藥的毒由于缺乏有效的證據，以及考慮到此類藥的毒性性, ,不主張對不主張對CHFCHF患者長期間歇靜滴此類正性肌患者長期間歇靜滴此類正性肌力藥。力藥。 對心臟移植前的終末期對心臟移植前的終末期CHFCHF、心臟手術后心臟抑、心臟手術后心臟抑制所致的急性心衰、以及難治性制所致的急性心衰、以及難治性CHFCHF可考慮短期可考慮短期支持應用支持應用3 35 5天天 推薦劑量：多巴酚丁胺推薦劑量：多巴酚丁胺2 25ug/kg5ug/kg min;min;米力農米力農50ug/kg50ug/kg負荷量，繼以負荷量，繼以0.3

17、750.3750.750ug/kg0.750ug/kg min.min.環腺苷酸（環腺苷酸（cAMP) cAMP) 依賴正性肌力藥依賴正性肌力藥強心治療回顧與現狀受體阻滯劑治療受體阻滯劑治療CHFCHF 1.1.適用于擴心病、冠心病、高心病等所致的收縮性適用于擴心病、冠心病、高心病等所致的收縮性CHF,CHF,不適用瓣膜病、先心病、單純右心衰。不適用瓣膜病、先心病、單純右心衰。 2.2.適用于心功能適用于心功能級級CHFCHF患者，不適用于心功能患者，不適用于心功能級者，不能用于級者，不能用于“搶救搶救”急性心衰。心功能急性心衰。心功能級者，應級者，應先將其改善到先將其改善到級以后再用。級以后

18、再用。 3.3.需在需在ACEIACEI、利尿劑的基礎上加用、利尿劑的基礎上加用-B-B，不可單用。地，不可單用。地高辛亦可應用。高辛亦可應用。 4.4.應告知患者：癥狀改善常在治療應告知患者：癥狀改善常在治療2 23 3個月后才出現，個月后才出現，即使癥狀不改善，亦能防止該疾病進展；不良反應常發即使癥狀不改善，亦能防止該疾病進展；不良反應常發生在治療的早期，一般不防礙長期用藥。生在治療的早期，一般不防礙長期用藥。強心治療回顧與現狀 5 5. .不與不與-受體興奮劑聯用。應用過程中心衰加重時可受體興奮劑聯用。應用過程中心衰加重時可短期聯用米力農。短期聯用米力農。 6.6.禁忌證為支氣管痙攣性疾病（包括慢阻肺）；禁忌證為支氣管痙攣性疾病（包括慢阻肺）；心動過緩（心動過緩（HRHR6060次次/ /分）二度以上分）二度以上AVBAVB（除非已安（除非已安裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用。不能應用。 7.7.藥物為選擇性藥物為選擇性-B-B美托洛爾美托洛爾(