1、凝血功能障礙患者凝血功能障礙患者區域麻醉與鎮痛管理區域麻醉與鎮痛管理 陳廣志陳廣志凝血功能異常患者的區域麻醉 近年來，區域麻醉，尤其是外周神經阻滯在臨床應用上發展很快。同時，隨著心腦血管疾病發病率的升高，平時服用抗凝藥物預防血栓的患者也越來越多，其造成的凝血異常增加了區域麻醉的風險。本專家共識參考國內外相關指南和眾多麻醉專家的臨床經驗，結合近年來預防及治療心腦血管及深靜脈血栓的用藥趨勢和區域麻醉的應用趨勢，給予密切結合臨床的建議，供各位麻醉醫生和相關醫務人員參考。 在凝血功能正常的患者，區域麻醉導致嚴重并發癥的概率很低。但對于使用抗凝藥的患者，區域麻醉導致血腫的風險有所增加。一旦發生椎管內血腫

2、或深部血腫，可能造成嚴重的不良后果。如截癱、神經損傷、大量失血、壓迫氣管等。 對于圍手術期使用抗凝藥的患者，應用區域麻醉的時機很重要。麻醉醫生應該掌據常用抗凝藥的基本藥理，選擇合適的時機，將該類患者應用區域麻醉的風險降到最低。但不同的患者對藥的的代謝有區別，所以凝血功能檢查也很重要。結合抗凝藥的藥理和凝血功能的檢查指標有助于麻醉醫生做出更加正確的選擇。一、常用抗凝藥的基本藥理一、常用抗凝藥的基本藥理 改變凝血功能改變凝血功能 （一）抗凝血酶藥（一）抗凝血酶藥1 1、間接凝血酶抑制劑、間接凝血酶抑制劑2 2、維生素、維生素K K拮抗劑（拮抗劑（AVKsAVKs）3 3、直接凝血酶（因子、直接凝血

3、酶（因子aa）抑制劑）抑制劑間接凝血酶抑制劑間接凝血酶抑制劑(1)肝素（UFH）：主要通過與抗凝血酶（AT-）結合，增強后者對活化的、和凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原變為凝血酶；抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白。可被魚精蛋白中和而失去抗凝活性。UFH在低劑量（5000U）使用時即可抑制a，因此監測活化部分凝血活酶時間（APTT）可以了解其抗凝程度。此外，UFH可能會引起血小板減少，長時間使用需復查血小板計數。血管外科及心臟外科手術中常用藥物。(2)低分子肝素（LMWH）：低分子肝素具有很高的抗凝血因子a活性和較低的抗凝血因子a活

4、性。針對不同適應證的推薦劑量，低分子肝素不延長出血時間。在預防劑量，它不顯著改變APTT。即不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結合。臨床應用無需常規監測APTT，如需監測，使用抗因子Xa活性單位。較少誘發血小板減少癥。監床應用廣泛，如急性冠脈綄合征治療，心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦梗死治療、下肢深靜脈血栓的預防以及肺栓塞的治療。常用的LMWH制劑有克塞、法安明和速碧林等。（3）選擇性因子Xa抑制劑：磺達肝癸鈉（Fondaparinux）、利伐沙班（Rivaroxaban,拜瑞妥）、阿哌沙班（Apixaban）a、磺達肝癸鈉：磺達肝癸鈉是一種人工合成的選擇性因子Xa抑制劑。

5、磺達肝癸鈉不能滅活凝血酶，并對血小板沒有作用。磺達肝癸鈉是一種人工合成的選擇性因子Xa抑制劑。磺達肝癸鈉不能滅活凝酶，并對血小板沒有作用。磺達肝魷鈉在2.5mg劑量時，不影響常規凝血實驗如aPTT，活化凝血時間（ACT）或者凝血酶原時間（PT）/國際標準化比值（INR），也不影響出血時間或纖溶活性。抗凝效果更可預測。已被批準用于骨科手術中靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預防。較低他子肝素可降低50%VTE的風險。b、利伐沙班（Rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一種高選擇性，直接抑制因子Xa的新型口服藥物。通過抑制因子Xa可以中斷凝血瀑布的內源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產生和血栓形成。利伐

6、沙班并不抑制凝血酶，也并末證明其對于血小板有影響。可延長PT及APTT。在臨床常規使用利伐沙班時不需要監測凝血參數。 維生素維生素K K拮抗劑（拮抗劑（AVKsAVKs） 常用藥物：華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子、的合成發揮作用。還具有降低凝血酶誘導的血小板聚集反應的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集反應的功能。華法林的最大療效多于連續服藥45d后達到，停藥57d后其抗凝作用才完全消失。可用INR監測。大多數手術可以在INR1.4時進行，術前需停藥45d。直接凝血酶（因子直接凝血酶（因子aa）抑制劑）抑制劑（1）重組水蛭素衍生物（地西盧定、來匹盧定、比伐盧定）：可逆地

7、抑制游離和結合凝血酶。是肝素替代藥物，可用于不穩定型心絞痛患者行經皮冠狀動脈介入的治療。其較肝素引起大量出血的風險低。（2）阿加曲班（Argahroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通過可逆地抑凝血酶催化或誘導的反應，包括血纖維蛋白酶C的活化，及血小板聚集發揮其抗凝血作用。可延長PT及aPTT。藥物消除半衰期為21min，停藥2h后aPTT可恢復下在常。（3）達比加群（Dahigatran）：是強效、競爭性、可逆性、直接凝血酶抑制劑，也是血漿中的主要活性成分。達比加群可抑制游離凝血酶、與纖維蛋白結合的凝血酶和凝血酶誘導的血小板聚集。達比加群可延長凝血酶時間和aPTT。1 1、NSAIDSN

8、SAIDS 常用藥物為阿司匹林，其不可逆地抑制環氧合酶（COX）的合成，從而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2誘導的血小板聚集。由于該抑制不可逆，在血小板的生存期內（710d），其功能始終下于抑制狀態，直至有新產生的血小板，才能夠維持環氧化酶功能正常。臨床應用十分廣泛。2 2、ADPADP受體抑制劑受體抑制劑 如氯吡格雷（Clopidogrel，波立維）、噻氯匹定（Ticlopidin，抵克力得）、普拉格雷、替卡格雷等。 氯吡格雷的活性代謝產物選擇地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板P2Y12受體的結合及繼發的ADP介導的糖蛋白GPIIb/a復合物的活化，因此抑制血小板聚集。由

9、于結合不可逆，暴露于氯吡格雷血小板的剩余壽命（大約為（710d）受到影響。氯吡格雷較阿司匹林延長出血時間。患者可能發生紫癜、鼻衄甚至嚴重出血。（二）抗血小板藥（二）抗血小板藥3 3、GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制劑抑制劑 如阿昔單抗（abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替羅非班（Tirofiban）。 依替巴肽是通過阻止纖維蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘連的配體與GPIIb/IIIa的結合來可逆地抑制血小板聚集。當靜脈給藥時，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑量和濃度依賴性。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。4 4、其他抗血小板藥、其他抗血小

10、板藥 如雙嘧達莫（潘生丁）：雙嘧達莫抑制血小板聚集，高濃度可抑制血小板釋放。它往往與阿司匹林合用于中風的預防和短暫性腦缺血發作的治療。這類藥物包括鏈激酶（Streptokinase）、尿激酶(Urokinase)、瑞替普酶（Reteplase）、拉諾替普酶（Laonteplase）、葡激酶（Staphylokinase）、替奈普酶（Tenecteplase）。1 1、鏈激酶、鏈激酶 為外源性纖溶系統激活劑，具有激活體內纖溶系統作用，可與纖溶酶原結合，能促進體內纖溶蛋白溶解系統的活力，使纖維蛋白溶酶原轉變為活性的纖維蛋白溶酶。引起血栓內部崩解和血栓表面溶解。2 2、尿激酶、尿激酶 直接作用于內源

11、性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子和凝血因了等，從而發揮溶栓作用。（三）纖維蛋白溶解藥（三）纖維蛋白溶解藥一些草本藥物如大蒜、銀杏、人參可能會引起出血。大蒜不可逆地抑制血小板聚集并具有纖溶活性。銀杏可抑制血小板活化因子。人參干擾血小板聚集。其他一些草藥抗凝血劑還包括小白菊、綠茶、七葉樹、貓爪草、姜、胡蘆巴和甘菊。魚油補充劑已經被掃道顯著提高出血風。雖然目前沒有良好的對照研究為其提供確鑿的證據，但臨床醫生應警惕這些藥物可能的出血風險。（四）中草藥（四）中草藥 AARIs選擇性抑制突觸前膜對羥色胺（5-HT）的回收，這

12、類藥物包括氟西汀（百憂解）、氟伏沙明(蘭釋)、帕羅西汀、舍曲林（左洛復）、西酞普蘭、氯米帕明、曲唑酮。非選擇性血清素再攝取抑制劑包括阿米替林、丙咪嗪、多慮平。這些藥物通常用于抗抑郁、焦慮等心理狀況。研究已經表明，SSRIs與NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝藥合用時可增加出血風險。（五）選擇性血清素再攝取抑制劑（五）選擇性血清素再攝取抑制劑（AARIsAARIs）二、常用凝血功能檢測指標二、常用凝血功能檢測指標 患者術前服用了影響凝血的藥物，或既往有出血疾病史時，應做必要的實驗室檢查來監測患者凝血狀態。凝血功能檢測也應該是大手術前的常規檢查項目。常用凝血功能檢查指標：1 1、凝血酶原時間（、凝血

13、酶原時間（PTPT） PT是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗，是用來檢查先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原、和凝血因子、的缺陷。2 2、PTPT的國際化比值（的國際化比值（INRINR） INR是凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI：國際敏感度指數）。采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性。目前國際上強調用INR來監測口服抗凝劑的用量。3 3、活化部分凝血活酶時間（、活化部分凝血活酶時間（aPTTaPTT） aPTT檢查內源性凝血因子的一種過篩試驗，用來證實先天發生 或獲得性凝血因子、的缺陷或是否存在它們相應的抑制物。同時，aPTT也可用來檢測凝血因子、激肽

14、釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內源性凝血途徑，所以aPTT成為監測普通肝素首選指標。4 4、血小板計數（、血小板計數（PLTPLT） 正常值為100300109/L。血小板的功能為保護毛細管完整性并參與凝血過程。它在止血生理過程和血栓栓塞的發病中有重要的意義。如果血小板計數50109L。且血小板功能正常，則手術麻醉過程不至于出現大量出血；當血小板計數50109/L時，輕度損傷引起皮膚粘膜紫癜，手術麻醉后可能出血；當血小板計數20109/L時，常有自發性出血。三、使用抗凝藥行區域麻醉的風險評估及建議三、使用抗凝藥行區域麻醉的風險評估及建議1

15、. 使用抗凝藥時，可導致患者不同程度凝血功能異常。出現血腫是該類患者擬行區域麻醉的主要風險，風險的大小和阻滯部位，身體狀況等也密切相關。2. 出現血腫，尤其是椎管內血腫會導致嚴重的不良后果。為了減少這種危險，需重點考慮兩個時間點：阻滯前抗凝藥需停藥時間以及阻滯后抗凝藥再次用藥時間（表13-2）。由于撥除硬膜外鎮痛導管導致出血的風險不亞于穿剌時的風險，所以撥管前需停藥時間及撥管后再次用藥時間可分別參考阻滯前需停藥時間及阻滯后用藥時間，必要時結全凝血功能的檢查做出選擇。常用藥物注意事項常用藥物注意事項 1 1、阿司匹林、阿司匹林 大量研究已證明單獨服用阿司匹林不增加施行椎管內麻醉的風險。盡管如此，

16、對未停用阿司匹林的患者行椎管內麻醉時，應該盡可能減少穿剌次數和損傷，術中控制血壓，術后密切監測周圍神經功能。謹慎起見，擇期手術患者在術前可考慮停用阿司匹林7d，另外一些急性冠脈綜合征（ACS）與冠狀動脈支架置入術（PCI）后的患者需用雙聯抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷；金屬裸支架4周，藥物洗脫支架612個月）。當阿司匹林與其他NSAIDS/氯吡格雷、華法林、LMWH/肝素合用時，出血風險增加。接受雙聯抗血小板治療的患者方案調整取決予外科手術的緊急程度和患者發生血栓和出血的風險，需要多學科（心臟專科醫師、麻醉醫師、血液科和外科醫師）會診選擇優化治療策略。如未停藥則應避免椎管內麻醉。 2 2、普

17、通肝素、普通肝素 無論是皮下預防還是靜脈治療時，都應在行椎管內麻醉前停用4h并監測aPTT正常。在血管及心臟手術中，腰麻或硬膜外置管后短時間內靜脈應用普通肝素較為常見。此時應遵循指南建議時間，置管后4h可恢復肝素治療，停藥4h后可撤管。期間嚴密監測是否有進展為椎管內血腫的指征，保持高度警惕。如肝素使用超過4d，則椎管內阻滯和撤管前不需檢杳血小板計數。 3 3、低分子肝素（、低分子肝素（LMWHLMWH） 行區域麻醉前，預防劑量的LMWH需停藥至少12h，治療劑量的LMWH需停藥至少24h，麻醉后的12h內不繼續LMWH治療。但如果阻滯或置管較困難，出血偏多的話，需延遲到24h。建議施予神經阻滯

18、后的頭24H只給予單次預防劑量的LMWH。撤管前需停藥12h。 4 4、華法林、華法林 口服華法林治療的患者，一般需要在阻滯前45d停用，使INR降低到1.4以下。若INR1.4但患者需要及早手術，可予患者口服小劑量（12mg）維生素K，使INR盡早恢復正常。對于植入機械心臟瓣膜或存在房顫等血栓高危因素的患者，圍手術期的抗凝治療存爭議。一般認為應用華法林并使用LMWH或普通肝至少進行過渡性抗凝冶療，再按照LMWH和肝素術前停藥的方法進行，同時監測INR和aPTT。如果有必要在術后鎮痛留置導管期間使用予防劑量的華法林，則需每天監測INRS及神經癥狀。IRN1.4時可移除置管，INR在1.53時撤

19、管需謹慎，INR3時暫緩撤管并將華林減量。5 5、ADPADP受體抑制劑受體抑制劑 如氟吡格雷（波立維）行區域麻醉前應停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停藥14d。6 6、GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa抑制劑抑制劑 行區域麻醉前應停藥，使血小板功能恢復（替羅非班和依替巴肽為8h，阿昔單抗 為2448h）。7 7、溶栓、溶栓/ /纖溶藥物纖溶藥物 出血的風險極高，應避免椎管內麻醉。根據阻滯部位謹慎應用外周神經阻滯。 不同的阻滯部位風險不同，椎管內麻醉的風險最大，需非常謹慎。表淺的部位麻醉易于壓迫預防血腫，即便形成血腫后也易于減壓，風隊相對較低。不易壓迫的部位如顱內，眼內等，一旦形成血

20、腫可能導致嚴重的不良后果，需嚴格掌握適應證。阻滯部位血管豐富時，穿破血管形成血腫的風險較大，反之，風險較小。 區域麻醉時，按阻滯部位考慮，風險由高到低的順序為：留直導管的硬膜外麻醉，單次硬膜外麻醉，蛛網膜下腔麻醉，椎旁神經阻滯(椎旁神經阻滯、腰叢神經阻滯、頸叢深叢阻滯)，深層神經阻滯（近端坐骨神經阻滯等），淺表血管周圍經阻滯(股神經阻滯，腋路臂叢神經阻滯等)，筋膜神經阻滯（髂腹股溝神經阻滯，髂腹下神經阻滯，腹橫肌平面阻滯等），淺表神經阻滯（頸叢淺叢阻滯等）。留置導管技及較單次阻滯風險更高。同時要重視移除導管時可能出現血腫的風險。由經驗豐富的臨床醫生施行超聲引導下的區域麻醉，可降低穿破血管的幾率。合并以下疾病的患者常伴有凝血功能礙合并以下疾病的患者常伴有凝血功能礙 在某些情況下，即使患者沒有抗凝藥應用史，術前也可能因為合并疾病存在凝血功能障礙。對這類患者擬行區域麻醉時，需考慮在穿刺部位形成血腫壓迫神經及周圍組織的可能。尤其是術后留置導管鎮痛時，要充分考慮在留置導管期間患者凝血功能的變化。1 1、創傷、創傷 當發生重大創傷時，由于組織創傷、休克、血液稀釋、低溫、酸中毒等因素，患者往往伴有凝血功能障礙。所以擬行區域麻醉時應對凝血功能障礙進行評估。擬行留置導管進行術后鎮痛時要考慮留置導管期間患者凝血功能的變化，慎重選擇拔除