1、膝痹病（膝關節骨性關節炎）診療方案萬州區中醫院康復科一、診斷（一）疾病診斷參照中華醫學會骨科學分會骨關節診治指南（2007年版）。1臨床表現：膝關節的疼痛及壓痛、關節僵硬、關節腫大、骨摩擦音（感）、關節無力、活動障礙。2影像學檢查 X線檢查：骨關節炎的X線特點表現為非對稱性關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關節邊緣骨質增生和骨贅形成；關節內游離體，關節變形及半脫位。3實驗室檢查：血常規、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風濕因子及抗核抗體陰性。4具體診斷標準 （1）近1個月內反復膝關節疼痛（2）X線片（站立或負

2、重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成（3）關節液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml（4）中老年患者（40歲）（5）晨僵3 分鐘（6）活動時有骨擦音（感）綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條或（1）+（4）+（5）+（6）條，可診斷膝關節骨性關節炎。5.骨性關節炎的分級根據Kellgren和Lawrecne的放射學診斷標準，骨性關節炎分為五級：0級：正常。I級：關節間隙可疑變窄，可能有骨贅。II級：有明顯的骨贅，關節間隙輕度變窄。III級：中等量骨贅，關節間隙變窄較明確，軟骨下骨質輕度硬化改變，范圍較小

3、。IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關節肥大及明顯畸形。（二）疾病分期根據臨床與放射學結合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現為膝關節疼痛，多見于內側，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關節間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節活動可。X線表現（0I級）中期：疼痛較重，可合并腫脹，內翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節不穩。X線表現（IIIII級）晚期：疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節活動度明顯縮小，嚴重不穩。X線表現（IV級）。（三）證候診斷1.風寒濕痹證：肢體關節酸楚疼痛、痛處

4、固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現腫脹感，關節活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。舌質淡，苔白膩，脈緊或濡。2.風濕熱痹證：起病較急，病變關節紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發熱，或皮膚紅斑、硬結。舌質紅，苔黃，脈滑數。3.瘀血閉阻證：肢體關節刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質紫暗，苔白而干澀。4.肝腎虧虛證：膝關節隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質紅、少苔，脈沉細無力。二、治療方案（一）外治 （1）電針：穴取犢鼻、陽陵泉、陰陵泉、阿是穴、足三里、鶴頂、血海、三陰交。選用蘇州醫療器械廠生產的華佗牌40mm、0.25規格毫針，平補平瀉，針刺得氣后

5、連接電針儀，用密波，刺激量以患者能耐受為度，同時用TDP特定電磁波譜治療器照射患膝關節周圍區，留針20分鐘。每日1 次，7天一療程，休息一天繼下一療程； （2）推拿：主要手法為拿捏、點、按、彈撥、搖法。手法要求點、按、彈撥手法力度以患者能耐受為度，搖法宜輕緩，手法操作結束以膝關節局部發熱為度，每次15分鐘。每日1 次，7天一療程，休息一天繼下一療程； （3）中藥熏蒸：自擬熏蒸方，藥物川烏6g、草烏6g、桃仁10g、獨活12g、寄生15g、艾葉15g、伸筋草15g、路路通15g、威靈仙15g、刺五加12g、牛膝15g、乳香10g、沒藥10g等，加工粉碎裝袋放入熏蒸鍋內，煮沸后調至適宜溫度。患者臥

6、于熏蒸床上，膝部置于蒸汽出口，用熏蒸罩罩住，每次20分鐘。適用于氣滯血瘀、風寒濕痹、肝腎虧虛證。每日1 次，7天一療程，休息一天繼下一療程； （4）針刀治療（針刀松解配合手法解鎖法）：患者仰臥位，患膝墊枕，根據病情，選擇膝關節及髕骨內、外上1/3邊緣、膝關節內外側副韌帶附著點、髕下脂肪墊、髕上、下滑囊、髕韌帶止點、以及各壓痛顯著點等部位，用紫藥水做好定位標記，常規消毒，嚴格無菌操作。用小針刀在所定部位分別作鏟拔、松解，待行以上閉合性松解術后，再用膝關節解鎖手法對髕骨沿下肢縱行進行推、按、提、拿，直到髕骨活動自如，并被動屈、伸膝關節到最大活動范圍，每周一次，三次一療程，針刀治療在針灸、推拿、熏蒸

7、等療程開始前和休息時進行，術后囑患者制動休息，24小時后再行其他外治法治療；（5）艾灸：偏寒者局部艾箱灸，每次20分鐘，一日一次；（6）功能鍛煉：功能鍛練貫穿于整個治療過程中，以主動不負重為主，先做增強肌力訓練，再逐漸鍛煉關節。A、股四頭肌舒縮鍛煉：患者仰臥床上，患膝伸直，將股四頭肌等長收縮，然后放松靜力活動。B、膝關節伸屈活動：患者坐床邊，將患膝置于床旁，盡量伸直膝關節。保持伸直位，有酸脹感時，緩慢屈曲膝關節達最大限度，反復進行。C、直腿抬高鍛煉：患者仰臥，屈膝將大腿抬高，然后伸直膝關節保持到酸脹時屈曲膝關節。功能鍛煉時間、次數據患者自身健康狀態而定，循序漸進，不可急于求成。患者在治療期間，

8、要注意休息；避免參與可能引起生理性負荷增加或有創傷的體力勞動，盡可能減少登梯、長時間站立、行走等活動。（7）物理療法：中頻治療、超短波或HYJ炎癥治療機等。（二）內治（1）瘀血痹阻：治以活血化瘀，舒筋理氣，方用身痛逐瘀湯加減或活血止痛膠囊等。 身痛逐瘀湯： 秦艽9g 川芎9g 羌活9g 沒藥9g、香附9g 牛膝9g 紅花6g 桃仁6g、當歸15g 甘草3g（2）風寒濕痹：治以祛風散寒、利濕通絡，方用蠲痹湯加減或復方夏天無片等。 蠲痹湯：羌活12g 獨活12g 桂枝6g 秦艽12g海風藤15g 桑枝10g 當歸12g 川芎12g乳香10g 木香6g 甘草6g（3）風濕熱痹：治以清熱化濕，宣通經絡

9、，方用宣痹湯加減。防己15g 杏仁15g 滑石15g 連翹9g 山梔9g 薏苡仁15g 半夏（醋炒）9g晚蠶砂9g赤小豆皮9g。如痛甚者加姜黃、桑枝、海桐皮。（4）肝腎虧虛：治以補益肝腎，通利筋脈，方用獨活寄生湯加減。獨活寄生湯：獨活6g 防風6g 川芎6g 牛膝6g桑寄生18g 秦艽12g 杜仲12g 當歸12g茯苓12g 黨參12g 熟地黃15g 白芍10g細辛3g 甘草3g 肉桂2g(沖服)偏陽虛者加仙靈脾、巴戟天；偏陰虛者，加熟地、桑寄生、旱蓮等。（三）其他療法 可于關節內行封閉、臭氧注射等。（四）手術治療對于病情較重、具有相應適應癥的患者，可以選擇關節鏡清理、截骨、軟骨移植和關節置換

10、等治療。（五）護理1.一般護理（1）耐心細致向病人講述疾病治療及康復的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護理。（2）注意休息，適當進行一些活動，以保持關節的活動功能。疼痛嚴重者應臥床休息，膝關節制動，軟枕抬高下肢。（3）膝關節注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護膝保暖，保護膝關節。（4）進行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關節活動，但應注意避免過度活動引起損傷。（5）病人因體位改變，出現劇烈的疼痛和功能障礙，應立即扶病人平躺，協助醫生幫助病人松解關節，減輕疼痛。（6）病人行走不方便，臥床期間要做好生活護理，定時洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理

11、床單位，使病人舒適。（7）飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發物及煎炸品。（8）膝關節腫脹較甚，疼痛加重，應警惕關節內積液。及時報告醫生在局麻下抽出積液，并常規送檢，加壓包扎。2、辨證施護（1）風寒濕痹證臥床休息，膝關節制動，軟枕抬高，做好生活護理。注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜。觀察膝關節腫脹、疼痛的變化。行膝關節穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動。予祛風散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷。飲食宜祛風勝濕，溫經通絡之品，如姜蒜辣面條、防風蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。中藥湯劑宜溫服。（2）風濕熱痹證臥床休息，膝關節制動，軟枕抬高，做好生活護理。

12、觀察膝關節腫脹、疼痛的變化。予祛風除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。飲食宜祛風勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。服用中藥湯劑宜以不熱為度來。（3）瘀血閉阻證觀察膝關節腫脹、疼痛的變化。病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護理，患肢軟枕抬高，協助生活護理。膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達到活血通絡止痛的目的。注意飲食，宜活血通絡，溫經壯陽之品，如參芪當歸煲粥、烏雞熟地湯。中藥湯劑宜溫服。（4）肝腎虧虛證臥床休息，做好病情觀察及安全防護措施，防止病人跌倒損傷。病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息。關節、腰部酸痛按醫囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。頭暈、耳鳴明顯時，絕對

13、臥床休息，保持情緒穩定，對癥處理。食宜補益氣血，益肝腎，可用熟地、當歸、黃芪煲雞湯，杜仲、牛膝煲豬腳筋，桃仁粥。中藥宜分次溫服。3.日常生活注意事項（1）減輕關節的負擔。減肥：改變不良的飲食時間及飲食習慣，防止骨質疏松。避免引起疼痛的動作，如上下樓梯，爬山，長時間行走，可騎自行車運動。注意關節的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護膝。（2）加強肌力，肌力增強防止關節破壞，與關節囊攣縮之后的關節屈伸障礙。（3）最大限度的伸展和屈曲膝關節。三、療效評價（一）評價標準1.臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。2.顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活

14、。3.有效：膝痛時發時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關節活動稍受限。4.無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。（二）評價方法采用國際膝骨關節炎WOMAC量表（v3.1）進行關節指數評分判定法WOMAC問卷（由患者了解以下說明后自行填寫）患者須知三個部分的問題將用以下格式提出。您必須在直線上打一個“×”作出回答舉例：一、如果您把“×”劃在直線的左端（如圖下所示），即表示您無疼痛感。無疼痛感 極度疼痛二、如果您把“×”劃在直線的右端（如圖下所示），即表示您極度痛感。無疼痛感 極度疼痛三、請注意a）您把“×”越向右劃，即表示您感到的疼痛越強烈。b）

15、您把“×”越向左劃，即表示您感到的疼痛越微弱。c）請不要把“×”劃在線的兩端之外。請您在這種量度線上標明您在過去48小時內感覺到的疼痛程度，僵硬程度，或行動障礙的程度。當回答調查表上的問題時，請想著您的 膝 （研究關節）。請把您感覺到的、由您的 膝 （研究關節）所患關節炎引起的疼痛、僵硬和身體行動障礙的嚴重程度表示出來。您的醫生已經選擇了您的研究關節，如果您確定不了哪一處才是您的研究關節，請在填寫本調查表以前詢問清楚。項目分值疼痛在直線上打一個“×”作出回答（1）在平坦的路上行走 （2）上樓梯或下樓梯 （3）晚上，在床上時，就是說打擾您睡覺的疼痛 （4）坐著或躺著 （5）挺直身體站著 僵硬在直線上打一個“×”作出回答（6）您的僵硬狀況在早晨剛醒來時有多嚴重 （7）您的僵硬狀況在坐、臥或休息之后有多嚴重 進行日常