1、糖尿病周圍神經病診斷和治療共識糖尿病周圍神經病診斷和治療共識 中華神經科雜志. 2013;46(11):787-790.1C O N T E N T SC O N T E N T S01糖尿病周圍神經病定義02糖尿病周圍神經病臨床特征和體征03糖尿病周圍神經病輔助檢查04糖尿病周圍神經病診斷標準05糖尿病周圍神經病鑒別診斷06糖尿病周圍神經病治療糖尿病周圍神經病的定義n 糖尿病周圍神經病（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）：排除其他病因后，糖尿病患者出現周圍神經障礙的癥狀和/或體征。Boulton AJ, et al. Diabetes Care. 2005

2、;28(4):956-62.5010糖尿病患者存在DPN。初次診斷為2型糖尿病的已存在DPN。235.734.761.834.212.617.15.2010203040506070眼病糖尿病腎病神經病變高血壓腦血管病心血管病下肢血管病變糖尿病神經病變是2型糖尿病最常見的并發癥31991-2000年我國住院患者糖尿?。═2DM）慢性并發癥及相關大血管疾病狀況中華醫學會糖尿病學分會慢性并發癥調查組. 中國醫學科學院學報. 2002;24(5):446-450.臨床癥狀和體征：病史4感覺癥狀分布自主神經癥狀ID Pain量表5第一步如果回答Yes，繼續。如果回答No，你仍應告訴你的醫生，關于疼痛的癥

3、狀。請把您疼痛的部位在下圖中相應的位置涂上陰影作為標記。如果有不止一個部位有疼痛，請圈出最困擾您的那個部位。第二步第二步將幫助您向醫生清晰描述您所經歷疼痛的類型。首先，回答下列問題。回答完畢，請將分數相加，得出你的總分。如果你的分數2，向你的醫生咨詢你是否有神經痛?？偡肿畹头?-1總分最高分=51. 疼痛的感覺是像針刺或針扎樣的嗎？ 2. 疼痛的感覺是燒灼感嗎？3. 疼痛的感覺是麻木樣的嗎？ 4. 疼痛的感覺像過電嗎？ 5. 衣服或床單摩擦時，疼痛會加重嗎？ 6. 疼痛只局限于關節嗎？ Yes(1) No(0) Yes(1) No(0) Yes(1) No(0) Yes(1) No(0) Ye

4、s(1) No(0) Yes(-1) No(0) 總分：您是否在遭受疼痛，頭痛或偏頭痛除外？ Yes No臨床癥狀和體征：體格檢查6自主神經檢查運動檢查感覺檢查腱反射檢查臨床癥狀和體征n 注意事項：71有無偏食、飲酒、藥物或毒物接觸以及家族史。2下肢的感覺障礙和腱反射。3中樞神經系統感覺通路病變、功能性疾病、其他內外科疾病。輔助檢查8生化神經電生理影像學神經活檢或皮膚活檢自主神經功能的測定生化檢查9相關檢查： 診斷：血常規、肝腎功能、腫瘤指標、免疫指標、免疫固定電泳、甲狀腺功能、葉酸和B12檢測、毒物鑒定、腰穿等。明確有無糖尿病。血糖鑒別神經電生理檢查10神經傳導測定F波和H反射定量感覺測定針

5、極肌電圖皮膚交感反應測定其他n 感覺傳導速度動作電位波幅降低傳導速度相對正常n 運動傳導速度早期潛伏期和傳導速度正常后期cMAP波幅降低，傳導輕度減慢單神經或腰骶叢病變cMAP可以明顯降低神經電生理檢查11神經傳導測定F波和H反射定量感覺測定針極肌電圖皮膚交感反應測定其他n 異常自發電位，運動單位電位時限增寬、波幅增高，大力收縮時運動單位募集減少。n 可證實運動神經軸索損害，發現亞臨床病變，并協助分布類型的定位。n 以自主神經或感覺神經受累為主的周圍神經病變，檢測的陽性率較低。神經電生理檢查12神經傳導測定F波和H反射定量感覺測定針極肌電圖皮膚交感反應測定其他n 可有潛伏期延長，以下肢神經為著

6、。神經電生理檢查13神經傳導測定F波和H反射定量感覺測定針極肌電圖皮膚交感反應測定其他n 有助于發現交感神經通路的異常。n 表現為潛伏期延長，波幅降低或引不出波形。神經電生理檢查14神經傳導測定F波和H反射定量感覺測定針極肌電圖皮膚交感反應測定其他n 可以定量評估深感覺和痛溫覺的異常。n 對于痛覺纖維的評估，有助于小纖維神經病變的判斷，對糖尿病自主神經病的診斷有輔助作用。影像學檢查15鑒別診斷：神經根叢病變神經活檢或皮膚活檢n 神經活檢主要用于和其他疾病的鑒別，并非診斷DPN的常規手段，僅在病因診斷困難的情況下根據病情選擇。16神經活檢或皮膚活檢n 皮膚活檢有助于小纖維神經病的診斷，在糖尿病自

7、主神經病的診斷中具有一定價值。17anti-protein-gene-product 9.5 antibodyanti-protein-gene-product 9.5 antibodyDPN診斷標準181明確患有糖尿病。2存在周圍神經病變的臨床和(或)電生理的證據。3排除導致周圍神經病變的其他病因。綜合診斷，排除性診斷DPN的分類1912345其他糖尿病相關周圍神經病（糖尿病前周圍神經?。┻h端對稱性多發性周圍神經?。―PN最常見類型）糖尿病自主神經病糖尿病單神經病或多發單神經病（正中、尺、腓總、動眼、外展、面等）糖尿病神經根神經叢?。ㄌ悄虿⌒约∥s）DPN分類鑒別診斷20當臨床存在明顯的肢體

8、無力或神經電生理顯示傳導速度明顯減慢時，診斷DPN應該慎重！CIDP腫瘤結締組織病遺傳代謝、內分泌、營養、藥物、毒物異常球蛋白血癥DPN的治療21病因治療針對發病機制治療神經營養修復藥物對癥治療預防DPN病因治療n 積極控制血糖和糖化血紅蛋白，保持血糖穩定。227%建議將糖化血紅蛋白控制在以內，但具體控制程度應個體化。DPN針對發病機制的治療23抗氧化應激： -硫辛酸改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制（依帕司他）改善微循環目前有多種藥物在臨床上用于DPN的治療。臨床研究顯示，當DPN發生后，尚無藥物能夠逆轉周圍神經病變的進展。DPN神經營養修復藥物24多種B族維生素如：硫胺素和甲鈷胺彌可保持續給藥，

9、有效修復神經損傷25有效修復損傷神經 04促進軸漿轉運，刺激軸突再生，恢復神經遞質水平，加速突觸傳遞恢復，促進髓鞘形成03蛋白質、核酸合成02彌可保持續給藥轉甲基作用01持續損傷神經細胞朗飛結結長度變短 階段性脫髓鞘 軸突變性危險因素持續存在1928年1952年1958年1962年發現引起惡性貧血的原因: VB12缺乏, 內因子缺乏首次在日本最早銷售 CN-B12 氰鈷胺OH-B12 羥鈷胺 發現甲鈷胺 （CH3-B12）開始用于臨床發現腺苷鈷胺 （DBCC）OHOHCHCH3-OH-CNVB12(鈷胺素)的發現&種類非活性27L-L-甲基丙二酰甲基丙二酰CoACoA 琥珀酰琥珀酰Co

10、ACoA 血紅素血紅素11 單鏈脂肪酸單鏈脂肪酸（異常脂肪酸）（異常脂肪酸） 單鏈脂肪酸反常插入細胞膜脂質單鏈脂肪酸反常插入細胞膜脂質 神經纖維髓鞘的損害神經纖維髓鞘的損害22 丙酰丙酰CoACoA丙酸丙酸1. 1. Lawrence R. Lawrence R. Department of Medicine, Yale university school of Medicine. Department of Medicine, Yale university school of Medicine. SolomonSolomon. . Blood reviews.2007,21,113-Blo

11、od reviews.2007,21,113-1301302. 2. 蔣雨平蔣雨平, ,中國臨床神經科學中國臨床神經科學 2000,8(2),139-1412000,8(2),139-141： 腺苷鈷胺腺苷鈷胺合成代謝障礙造成的中樞神經表現為中樞系統的變性、癡呆和精神障礙如甲基丙二酸尿癥；伴發脫髓鞘，但這是鈷胺造成神經損害的次要途徑伴發脫髓鞘，但這是鈷胺造成神經損害的次要途徑。腺苷鈷腺苷鈷胺缺乏胺缺乏腺苷鈷胺腺苷鈷胺( (甲基丙二酰甲基丙二酰CoACoA的變位酶的變位酶) )28 腺苷鈷胺只能修復其缺乏引起的髓鞘損傷,不能修復軸突損傷彌可保（甲鈷胺）1962年發現DBCC（腺苷鈷胺）1958年

12、發現1. 神經 修復機制 參與提供甲基具有神經修復作用 無法主動修復神經 1)在血液和神經組織中濃度高 1)在血液和神經組織中的濃度低 2)生化 參與髓鞘合成；促進核酸、 蛋白合成；參與神經遞質合成 2)參與丙酸代謝，僅對缺乏DBCC的髓鞘損傷 3)降低Hhcy（高同型半胱氨酸） 3)不能降低Hhcy2.臨床應用 1)日治療費用低，利于醫保費用控制 1)日治療費用高，不利于醫保費用控制 2)水針劑:LPE專利包裝袋，肌注/靜注/靜推 2)粉針劑:不易溶解，僅能肌注 3) 有效期3年 3)穩定性低，有效期12年 4)大量的文獻支持 4)文獻少3. 新版 GMP認證 VB12類第一家通過2010新版GMP認證 部分廠家未通過2010新版GMP認證4.指南推薦獲得神經內科、內分泌科、眼科等多科室、獲得神經內科、內分泌科、眼科等多科室、多個指南、共識的推薦多個指南、共識的推薦無相關指南推薦無相關指南推薦一圖理清：甲鈷胺與DBCC區別29DPN對癥治療26神經痛對癥治療藥物如：