1、醫療損害賠償訴訟證據規則一、人身損害司法鑒定及醫療技術鑒定的功能區別及證據屬性人身損害司法鑒定屬于法醫學，多數屬于對故意或過失性的人身侵權行為的損害結果進行的鑒定，多數為侵權行為單一且與損害結果之間的因果關系明顯，鑒定目的主要是確定人身損害程度及后期治療費用。而包括醫療事故及醫療過失鑒定在內的醫療技術鑒定則屬于臨床醫學，而由于醫療糾紛均是因過失性臨床醫療侵權行為導致的糾紛，臨床醫療行為也存在醫療措施本身所具有的侵襲性、患者體質的多樣性、損害原因的復雜性、醫療效果的不確定性、病癥發展的不可控制性等特點，醫療技術鑒定的目的在于確定醫療行為過錯及與損害結果之間的因果關系，與人身損害的司法鑒定有所區別

2、。因此，不能簡單地將人身損害司法鑒定等同于醫療事故與醫療過失的醫療技術鑒定。醫療技術鑒定是對醫患雙方爭議的事實作出的醫療專業判斷，是對醫療事故進行行政處理的證據，也是處理醫療糾紛的重要證據。因此，醫療技術鑒定應當針對是否存在醫療侵權行為事實作出醫學技術認定。即醫療技術鑒定結論的內容，應當包括提交鑒定的醫療行為是否具有損害行為、損害結果及損害行為與損害結果之間是否具有因果關系、醫療行為本身是否具有過錯等侵權責任的四個構成要件。對因患者原患疾病、醫療合理損害、醫療非正常損害等混合因素形成的人身損害結果，醫療技術鑒定應當對醫療過失侵權行為導致的人身損害結果的等次及比例作出確認，以克服醫療事故鑒定覆蓋

3、面狹窄的缺陷。醫療技術鑒定固然重要，但是，其只是法官認定事實的證據材料之一而非全部，甚至不是關鍵。在事實認定中，其能起多大作用，歸根結底還是要由法官根據案件的全部證據材料來裁量。換言之，法官雖然需要將醫療技術鑒定作為重要參考，但醫療技術鑒定不能取代法官的認定，醫療技術鑒定組織也不能替代法官判案。醫療技術在醫療技術鑒定不能正常進行，或者因為其內容或程序問題不能作為合法、有效地認定事實的證據時，人身損害司法鑒定是認定事實的關鍵依據。二、對提交醫療技術鑒定中特殊情形的病歷資料審查病歷資料是反映患者病情發生發展過程及醫療機構實施治療情況的臨床資料。除涉及醫療倫理(如隱私等)之外的病歷資料可以作為直接訴

4、訟證據外，病歷資料還是作出醫療技術鑒定結論或司法鑒定結論的重要依據。根據衛生部病歷書寫基本規范(試行)(以下簡稱“病歷規范”)規定，病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。針對因病歷資料制作不規范、內容不完整和隨意涂改等，導致醫療事故及醫療過失鑒定不能進行的情形時有發生的現狀，司法實踐中對委托鑒定的病歷資料審查應當注意下列情形：1.醫療人員對病歷的修改根據病歷規范第六條規定，修改病歷的合法情形僅為出現錯字和上級醫務人員認為需要修改時，且修改不得掩蓋或去除原來的字跡。患者以修改為由對病歷真實性提出異議的，如果屬于醫療機構違反規定進行修改，或者修改的內容與原書寫的內容不一致，或者采取刮、粘、涂等

5、方法添加、變造、偽造病歷的，應當認定無效。但除違法修改的部分無效外，不影響其他內容的證明力。2.患者通過非正當渠道獲取的病歷資料對患者通過非正當渠道獲取的病歷資料，與醫方提交的病歷發生沖突時，如果醫方沒有證據證明患者系以侵害他人合法權益或者違反法律禁止性規定的方法所取得，也不能證明該病歷系偽造，則應當認定有效。與此相應，對醫方提交的病歷則推定其違法，應當以違反醫療規章認定無效。3.醫療人員事后補寫病歷根據病歷規范第九條規定，合法的補寫病歷行為僅存于搶救急危患者情形且必須注明。對患者以補寫為由提出真實性異議的，如果醫療人員補寫病歷非屬搶救急危患者的情形且未注明“補寫”字樣，應當以違反醫療規章認定

6、無效。4.病歷書寫者的主體資格根據病歷規范第七條規定：病歷由相應醫務人員按照規定的內容書寫并簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。如果患者以實習、試用期、進修醫務人員書寫病歷違反規定為由提出異議時，應當根據具體情況作出認定。如不能得出否定其真實性結論時，應當認定有效。因為如果一律加以否定，則可能成為培養臨床醫務人員的法律障礙。在委托醫療技術鑒定時，委托法院和醫療技術鑒定機構均有權對提交鑒定的病歷資料的真實性進行審查。兩者銜接應當遵守的規則是：(1)患

7、者對病歷的真實性不持異議，病歷資料可以作為鑒定資料，由醫療技術鑒定機構據以作出鑒定結論;(2)委托法院認定全部病歷真實性的情況下，醫療技術鑒定機構應當完成鑒定程序;(3)法院認定病歷資料部分無效，如果醫療技術鑒定機構或鑒定專家認為修改部分不影響鑒定結論，鑒定結論應當作為事實認定的依據;(4)如果醫療技術鑒定機構或鑒定專家認為修改部分影響鑒定結論，且因缺少該記錄而導致無法作出判斷時，鑒定機構應當出具不能鑒定證明書，由醫方承擔舉證不能的后果;(5)患者不服委托法院對病歷資料真實性的認定，拒絕配合并導致無法作出鑒定結論的，由患者承擔被駁回起訴的不利后果。不能進行醫療技術鑒定且有下列情形之一的，應當推

8、定醫療行為存在過錯：(1)違反衛生行政規章制度或者技術操作規范的;(2)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的醫學文書及有關資料的;(3)偽造、銷毀、篡改醫學文書及有關資料的;(4)醫學文書應記載而未記載或者記載缺漏，足以表明存在重大醫療瑕疵事實的。三、因醫療倫理過錯導致的損害賠償爭議的舉證責任法律創設醫療機構告知義務，是因為醫療行為具有服務合同屬性，且具有損害性的醫療行為必須獲得正當性基礎。侵害患者的知情同意權、自我決定權等民事權利并造成人身及其他合法權益損害的，醫療機構應當承擔損害賠償責任。醫療機構應當告知的內容，主要是對患者作出決定具有決定性影響的信息：一是醫療機構的醫療水平、設備、技術狀況等;二

9、是患者病情及醫療機構的檢查、診斷方案;三是檢查、診斷結果;四是轉醫或轉診的建議。其例外情形是：(1)依據法律賦予醫務人員強制治療的權限;(2)危險性極其輕微且發生的可能性幾乎沒有;(3)患者非常清楚自己的癥狀;(4)患者自愿放棄接受醫生的說明;(5)由于勢態緊急無法取得患者的承諾;(6)如果加以說明可能給患者招致不良影響。醫療機構應當履行保密義務是指對涉及患者隱私權、身份權等不宜公開的信息不得向社會或無關人員公開。其例外情形是：司法機關或行政機關依職權進行調查時，醫療機構不得據以履行其保密義務不予配合。根據以上，在審理因醫療倫理過錯導致的損害賠償案件時，舉證責任原則上應作以下分配：1.醫療機構

10、承擔履行告知義務的確實充分的舉證責任因醫療行為的技術性，患者除對自己應當支付的醫療費數額有比較清楚的認識外，多數對醫療措施的實施及后果處于一知半解或完全不解狀態，基于民法的誠信原則，醫方必須對患者履行全面詳盡的告知義務。依醫療規章及醫療實踐，醫療機構履行告知義務主要采取由患者本人或其家屬簽字的同意書，并且普遍采用格式條款的告知形式，但醫方仍然應當作出詳盡說明，直至患者或其家屬明白為止。如果患者舉證證明醫方未盡詳盡說明，或依患者及其家屬認知能力不能明確的，即使有患者或其家屬簽字，也應當比照合同法對格式條款的規定精神，作出不利于醫療機構的解釋，推定醫療行為存在過錯。2.患者承擔醫方違法事實及人身損

11、害結果的舉證責任在涉及醫療倫理損害賠償糾紛訴訟中，患者應當承擔自己人身及精神損害事實、醫方存在告知及保密過錯等違法行為的舉證責任。根據民事訴訟證據的高度蓋然性標準，如果患者舉證能夠達到法官內心確信的程度時，推定醫方違反告知或保密義務與其人身損害結果之間存在因果關系，醫方應當承擔人身損害賠償責任。如果患者僅能證明醫方違反告知或保密義務，人身損害事實不成立或僅造成精神損害的，醫方則應承擔適當的精神損害賠償責任。但如果醫方能夠證明履行告知及保密義務沒有過錯，則可以免責。3.法官有權對非技術性醫療損害因果關系作出裁量在不需要委托醫療技術鑒定的情形之下，法官對非技術性醫療損害因果關系作出自由裁量時，應當在嚴格限制的條件下進行：一是根據一般社會知識和經驗，可以作出沒有相應的醫方行為就不會有患者損害結果的發生的判斷;二是沒有患者自身原因或第三人侵害行為等其他因素的介入;三是患者的損害結果是在醫療機構救治過程中發生且屬于其醫療職責范圍。四、因醫療產品質量導致的損害賠償爭議的舉證責任根據產品質量法的規定，醫療機構使用存在質量缺陷的假肢、植入器件、醫療器械、消毒藥劑、藥品以及因輸血等造成人身損害結果的，患者既可以據醫療合同違約向醫方請求賠償，也可以據侵權向醫療產品生產者或血液提供者主張賠償