1、氣管內插管術氣管內插管術 Endotracheal intubation福建醫科大學附屬第二醫院醫院麻醉科福建醫科大學附屬第二醫院醫院麻醉科 陳志遠陳志遠 前言v醫師在他們的日常臨床實踐中醫師在他們的日常臨床實踐中常面對各種各樣影響氣道的復常面對各種各樣影響氣道的復雜問題。因此，人工氣道的建雜問題。因此，人工氣道的建立與管理是各科的重要課題。立與管理是各科的重要課題。所謂所謂人工氣道人工氣道是指為保證氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。他氣源之間建立的有效連接。Company Logo建立人工目v改善通氣、糾正缺氧改善通氣、糾正缺氧v

2、解除上呼吸道梗阻，保證解除上呼吸道梗阻，保證氣道通暢，有效清除呼吸氣道通暢，有效清除呼吸道分泌物道分泌物建立人工v人人工工氣氣道道技技術術大大致致可可分分為為確確定定性性和和非非確確定定性性。 確定性人工氣道 指能保證可靠的有效的通氣并適宜長時間使用，這種氣道可靠安全，只有病人氣管內插管和氣管切開這2種氣道屬于確定性人工氣道。 非確定性人工氣道 則相反，但往往非確定性人工氣道技術操作簡易，易于被廣泛掌握。 手法開放氣道常用提頦法和雙手抬頜法。 口咽和鼻咽通氣管。 面罩和簡易呼吸器。 喉罩。 食管-氣管聯合通氣管。 v我我們們今今天天著著重重討討論論氣氣管管內內插插管管。氣管內插管氣管內插管v定

3、義：是經口（口腔氣管插管）或鼻定義：是經口（口腔氣管插管）或鼻（鼻腔氣管插管）將一根導管置于氣（鼻腔氣管插管）將一根導管置于氣管內，它是使呼吸道通暢的簡潔方法管內，它是使呼吸道通暢的簡潔方法。v除麻醉外，氣管內插管術還為重癥搶除麻醉外，氣管內插管術還為重癥搶救創造了條件，因此，它不僅是麻醉救創造了條件，因此，它不僅是麻醉科醫師必須熟練掌握的一項重要技術科醫師必須熟練掌握的一項重要技術，也應為其他科室醫師所掌握。，也應為其他科室醫師所掌握。 氣管插管適應癥v 全身麻醉v 呼吸困難的治療v 心肺復蘇氣管插管的氣管插管的特殊適應癥特殊適應癥v1、保護氣道、防止口腔內的液體或固體物質進、保護氣道、防止

4、口腔內的液體或固體物質進入氣管，保證呼吸道的通暢入氣管，保證呼吸道的通暢v2、防止誤吸、飽胃或有腸梗阻的病人全麻時，、防止誤吸、飽胃或有腸梗阻的病人全麻時，必須進行氣管插管必須進行氣管插管v3、頻繁進行氣管內吸引的患者、頻繁進行氣管內吸引的患者v4、實施正壓通氣、由于自主呼吸功能受到抑制、實施正壓通氣、由于自主呼吸功能受到抑制如開胸或使用肌松藥不能維持正壓通氣，通過氣如開胸或使用肌松藥不能維持正壓通氣，通過氣管導管通氣管導管通氣v5、不利于病人生理的手術體位，應用氣管導管、不利于病人生理的手術體位，應用氣管導管改善病人通氣改善病人通氣氣管插管的氣管插管的特殊適應癥特殊適應癥v6、手術部位在頭頸

5、部或上呼吸道難以保持氣道、手術部位在頭頸部或上呼吸道難以保持氣道通暢的通暢的v7、使用面罩控制呼吸有困難的病人、如無牙的、使用面罩控制呼吸有困難的病人、如無牙的的病人的病人v8、保證下頜后縮、巨舌癥、聲門上或聲門下腫、保證下頜后縮、巨舌癥、聲門上或聲門下腫瘤及腫塊壓迫氣道等病人的呼吸道通暢瘤及腫塊壓迫氣道等病人的呼吸道通暢氣管插管的禁忌癥氣管插管的禁忌癥v1、喉水腫、喉水腫v2、急性喉炎、急性喉炎v3、喉頭粘膜下血腫、喉頭粘膜下血腫v但是作為搶救病人生命所必須采取的但是作為搶救病人生命所必須采取的搶救措施時，均無絕對禁忌癥存在搶救措施時，均無絕對禁忌癥存在應用解剖應用解剖v喉頭喉頭 在成年人，

6、聲門在成年人，聲門裂是呼吸道最窄的間裂是呼吸道最窄的間隙，而隙，而1010歲以下的兒歲以下的兒童，則環狀軟骨間隙童，則環狀軟骨間隙是最窄的部位。是最窄的部位。應用解剖應用解剖v氣管與隆突氣管與隆突 隆突的胸壁投影相當隆突的胸壁投影相當于胸骨角第二肋軟骨于胸骨角第二肋軟骨水平。氣管受豐富的水平。氣管受豐富的迷走神經支配，遇刺迷走神經支配，遇刺激后易導致劇烈嗆咳激后易導致劇烈嗆咳，還可因引起迷走心，還可因引起迷走心臟反射而致心搏驟停臟反射而致心搏驟停。迷走神經應用解剖應用解剖v總支氣管總支氣管 左總支左總支氣管氣管夾角呈氣管氣管夾角呈40405050。右總支氣管與氣管夾角。右總支氣管與氣管夾角呈呈

7、20202525，當氣管導管，當氣管導管插入過深時，即易進入右插入過深時，即易進入右總支氣管總支氣管20254050應用解剖應用解剖v鼻腔 鼻插鼻插管氣管導管正管氣管導管正常插入途徑由常插入途徑由鼻孔經下鼻道鼻孔經下鼻道至鼻腔入咽腔至鼻腔入咽腔。鼻插管正常途徑鼻插管正常途徑應用解剖應用解剖v上呼吸道三條軸線 口軸線（A.M）：口腔至咽后壁的連線； 咽軸線（A.P）：咽后壁至喉的連線； 喉軸線（A.L）：喉頭至氣管上段的連線。v 因三條軸線彼此相交成夾角，因三條軸線彼此相交成夾角，所以氣管插管時須使三條軸線所以氣管插管時須使三條軸線近似成一條直線。近似成一條直線。上呼吸道三條軸線v病人平臥時各軸

8、線相交病人平臥時各軸線相交上呼吸道三條軸線v 病人頭部微抬起時，經咽部軸線（病人頭部微抬起時，經咽部軸線（PA）與經喉部軸線（）與經喉部軸線（LA）相重疊）相重疊上呼吸道三條軸線v 病人頭后仰并抬起時，三條軸線近似成一條直線。病人頭后仰并抬起時，三條軸線近似成一條直線。應用解剖應用解剖應用解剖應用解剖應用解剖應用解剖識別喉部開口的后壁即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標記。應用解剖應用解剖v 在頸部屈曲和寰椎關節伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。在頸部屈曲和寰椎關節伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。應用解剖應用解剖v氣管導管的深度氣管導管的深度 導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。

9、 男性：門齒不超過23cm； 女性：21cm。 兒童：雙唇 (年齡/2) + 12cm 。物品v 喉鏡喉鏡 （1）結構：光源，鏡柄，鏡片（壓舌板、凸緣、頂端）。 （2）分型：彎型，直型和纖維支氣管喉鏡。Macintosh Macintosh MagillMagillMcCoyMcCoy物品v氣管導管型號及選氣管導管型號及選擇擇v男性常用男性常用ID：7.5-8.5v女性常用女性常用ID：7.0-8.0v小兒參考公式：小兒參考公式：ID:年齡年齡/4+4物品v其他其他 ： 銜接管 ； 管芯 ； 牙墊 ； 潤滑劑 ； 噴霧器 ； 插管彎鉗 ； 吸引設備 。麻醉咽喉鏡麻醉咽喉鏡可視喉鏡可視喉鏡插管前

10、的檢查與估計插管前的檢查與估計v鼻腔鼻腔 測試每側鼻道的通氣情況，及有無鼻中隔測試每側鼻道的通氣情況，及有無鼻中隔偏曲等異常情況。偏曲等異常情況。v牙齒牙齒 6個月長乳牙，個月長乳牙，612歲換牙；有無固歲換牙；有無固定牙冠或牙橋；有無活動性牙橋或假牙；有定牙冠或牙橋；有無活動性牙橋或假牙；有無異常牙齒。無異常牙齒。v咽喉部情況咽喉部情況 咽喉炎性腫物，喉病變及先天性畸咽喉炎性腫物，喉病變及先天性畸形等病人可有正常的張口度和頸部活動度，但因形等病人可有正常的張口度和頸部活動度，但因插管徑路可能有阻擋，無法經聲門作氣管插管，插管徑路可能有阻擋，無法經聲門作氣管插管，需考慮先作氣管造口后插管。需考

11、慮先作氣管造口后插管。插管前的檢查與估計插管前的檢查與估計v頭頸活動度：頭頸活動度：檢查寰枕關節及頸椎的活動度是否檢查寰枕關節及頸椎的活動度是否直接影響頭頸前屈后伸，對插管所需的口、咽、直接影響頭頸前屈后伸，對插管所需的口、咽、喉三軸線接近重疊的操作至關重要。喉三軸線接近重疊的操作至關重要。插管前的檢查與估計插管前的檢查與估計v 張口度 正常成人的張口范圍在3.55.6cm，平均4.5cm。 張口困難分度： 度2.53cm（2指寬） 度1.22cm（1指寬） 度1cm。v 張口度2.5cm，須采取經鼻插管。張口度張口度 正常值正常值3 3厘米（二指）厘米（二指） 3 3厘米厘米, ,有插管困難

12、可能有插管困難可能插管前的檢查與估計插管前的檢查與估計v Mallampati試驗（1983年） 級：可見咽峽弓、軟腭和鄂垂（懸雍垂），能完全暴露聲門。 級：可見咽峽弓和軟腭，部分懸雍垂被舌根掩蓋，能部分暴露聲門。 級：可見咽峽弓和軟腭，能看到會厭，有經驗者仍可成功。 級：僅可見軟腭，看不到會厭，此級插管困難。插管前的檢查與估計插管前的檢查與估計v Cormack 及及Lehane分級分級 1984年前幾乎沒有對識別插管困難進行預測研究 Cormack 及Lehane根據喉鏡下所見將插管困難分為4級 1級和2級 極少會出現困難 3級 可能無明顯困難體征，會遭遇意想不到的插管困難 4級 常伴明顯

13、解剖異?；驈埧谑芟?，多已預知有插管困難存在插管前的檢查與估計插管前的檢查與估計v檢查甲頦距離檢查甲頦距離 正常值在6.5cm以上。如果此距離小于6cm，可能發生窺喉困難。插管前的檢查與估計插管前的檢查與估計v輔助檢查：輔助檢查：X線檢查用于懷疑有氣管移位以及有頸線檢查用于懷疑有氣管移位以及有頸部癥狀的患者。部癥狀的患者。常見的插管方法v根據插管途徑，分為經口腔和經鼻腔插管兩種v依據插管時是否利用喉鏡暴露聲門，分為明視和盲插兩類v插管又分為氣管內插管和支氣管內插管v病員清醒，則稱為清醒插管經口明視下氣管插管術經口明視下氣管插管術插管頭位（1）修正式喉鏡頭位修正式喉鏡頭位Sniff Positio

14、n 頭墊高頭墊高10cm10cm，肩部貼手術臺面，這樣可，肩部貼手術臺面，這樣可使頸椎呈伸直位，頸部肌肉松弛，門齒與使頸椎呈伸直位，頸部肌肉松弛，門齒與聲門之間的距離縮短，咽軸線與喉軸線重聲門之間的距離縮短，咽軸線與喉軸線重疊成一線，有人稱此頭位為嗅物位或士兵疊成一線，有人稱此頭位為嗅物位或士兵立正敬禮位。在此基礎上，在使寰枕關節立正敬禮位。在此基礎上，在使寰枕關節部處于后伸位，利用彎喉鏡將舌根上提，部處于后伸位，利用彎喉鏡將舌根上提，即可使三條軸線重疊一線而顯露聲門。本即可使三條軸線重疊一線而顯露聲門。本頭位的安置較簡單，軸線的重疊較理想，頭位的安置較簡單，軸線的重疊較理想，喉鏡的著力點在舌

15、根會厭之間的脂肪組織喉鏡的著力點在舌根會厭之間的脂肪組織，無需用門齒作支點，故較為通用。，無需用門齒作支點，故較為通用。修正式喉鏡頭位（2）經典式喉鏡頭位經典式喉鏡頭位Jachson病人仰臥，頭向后仰，使口、咽、氣管置于一條軸線上。經口明視下氣管插管術經口明視下氣管插管術插管步驟 將患者仰將患者仰臥，頭后臥，頭后仰，頸上仰，頸上抬，使口抬，使口、咽部和、咽部和氣管成一氣管成一直線。直線。用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右用右手拇指推開患者下唇和下頜，食指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側口角進入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側，鏡片得以移到口腔側口角進入口腔，壓住舌背，將舌體推向

16、左側，鏡片得以移到口腔中間中間經口明視下氣管插管術經口明視下氣管插管術插管步驟顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。顯露懸雍垂。再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達舌根，即可見到會厭。 經口明視下氣管插管術經口明視下氣管插管術插管步驟經口明視下氣管插管術經口明視下氣管插管術插管步驟彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門彎型鏡片前端應放在舌根部與會厭之間，向上提起鏡片，即可顯露聲門 經口明視下氣管插管術經口明視下氣管插管術插管步驟經口明視下氣管插管術經口明視下氣管插管術插管步驟左手持氣管導管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導管進入氣管

17、內左手持氣管導管沿喉鏡片壓舌板凹槽放入，到聲門時輕旋導管進入氣管內經口明視下氣管插管術經口明視下氣管插管術插管步驟把氣管導管輕輕送出距聲門成人把氣管導管輕輕送出距聲門成人46cm，并安置牙墊，拔出喉鏡。，并安置牙墊，拔出喉鏡。經口明視下氣管插管術經口明視下氣管插管術插管步驟經口明視下氣管插管術經口明視下氣管插管術插管步驟固定固定確認導管進入氣管的方法確認導管進入氣管的方法1、直視下導管進入聲、直視下導管進入聲門門2、壓胸部時，導管口、壓胸部時，導管口有氣流有氣流3、人工通氣時，可見、人工通氣時，可見雙側胸廓對稱起伏雙側胸廓對稱起伏，聽診雙肺可聽到，聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸有清晰的肺泡呼吸

18、音音確認導管進入氣管的方法確認導管進入氣管的方法4、如用透明導管，吸氣、如用透明導管，吸氣時管壁清亮，呼氣時時管壁清亮，呼氣時可見明顯的可見明顯的“白霧白霧”樣變化樣變化5、病人如有自主呼吸，、病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮囊隨呼吸而張縮6、如能監測呼氣末分壓、如能監測呼氣末分壓（ETCO2）則更易判）則更易判斷，斷，ETCO2有顯示則有顯示則可確認無誤?？纱_認無誤。經鼻插管法經鼻插管法v 經鼻插管多用于口內手術或有經鼻插管多用于口內手術或有解剖畸形或上呼吸道有病不能解剖畸形或上呼吸道有病不能直接窺喉的病人。由于清醒病直接窺喉的病人。由于清醒病人較易耐受鼻

19、導管，咽喉分泌人較易耐受鼻導管，咽喉分泌也少，所以術后需稍長時間機也少，所以術后需稍長時間機械通氣的病人也應選械通氣的病人也應選v 經鼻插管的準備 首先對鼻孔及氣管行表面麻醉。兩側鼻孔均可插管。經右鼻孔插管，導管斜口正對著鼻中隔，可減少對鼻甲的損傷。經左鼻插管，導管尖端易接近聲門，容易插入氣管，常首選。導管前13應涂潤滑劑。經鼻插管法經鼻插管法經鼻插管法經鼻插管法氣管內插管并發癥氣管內插管并發癥插管即時并發癥拔管和拔管后并發癥導管留置期間并發癥氣管插管的并發癥氣管內插管并發癥氣管內插管并發癥牙齒及口腔軟組織損傷牙齒及口腔軟組織損傷高血壓和心律失常高血壓和心律失常顱內壓升高顱內壓升高氣管導管誤入

20、食管氣管導管誤入食管誤吸誤吸氣管插管即時并發癥氣管內插管并發癥氣管內插管并發癥氣管導管梗阻導管脫出誤入單側支氣管嗆咳動作氣道痙攣吸痰操作不當咽喉痛聲帶麻痹杓狀軟骨脫位肺感染喉痙攣加深麻醉，充分給氧（個別需肌松藥）- -拔管時托下頜，面罩加壓給氧- -拔管后誤吸飽食或腸梗阻者待完全清醒后拔管較妥注意吸引喉水腫兒童最常見的氣管插管并發癥保暖、吸入濕化氧、霧化吸入腎上腺素、DEX0.5mg/kg iv拔管后氣管萎陷上頜竇炎氣管內插管并發癥氣管內插管并發癥氣管內插管困難氣管內插管困難v ASAASA困難氣道的定義：困難氣道的定義：v 困難氣道：困難氣道：v 指在經過常規訓練的麻醉醫師管理下患者面罩通氣

21、和指在經過常規訓練的麻醉醫師管理下患者面罩通氣和/ /v 或氣管插管發生困難?；驓夤懿骞馨l生困難。v 面罩通氣困難：面罩通氣困難：v 指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現通氣不足，指在面罩給予純氧和正壓通氣的過程中出現通氣不足， v 致使麻醉前致使麻醉前SpO290 % SpO290 % 的患者無法維持的患者無法維持SpO2 90%SpO2 90%以。以。v 喉鏡暴露困難：喉鏡暴露困難：v 在常規喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分。在常規喉鏡暴露下無法看到聲門的任一部分。v 困難氣管插管：困難氣管插管：v 常規喉鏡下插管時間大于常規喉鏡下插管時間大于1010分鐘或嘗試分鐘或嘗試3 3次以上插管

22、失次以上插管失v 敗。敗。氣管內插管困難氣管內插管困難-概率概率v 氣管內插管困難氣管內插管困難-檢查方法檢查方法v 臨床最常用的有：臨床最常用的有： 1、一般視診、一般視診 2、張口度、張口度 3、甲頦距離、甲頦距離 4、寰椎關節伸展度、寰椎關節伸展度 5、頸部后仰度：正常、頸部后仰度：正常90度度 6、Mallampati分級分級 7、直接喉鏡顯露喉頭的情況、直接喉鏡顯露喉頭的情況所有病人都必須在開始實施麻醉之前對是否存在困難氣道作出估計氣管內插管困難氣管內插管困難-圖片圖片 一般視診一般視診 下頜退縮（小下頜）下頜退縮（小下頜） 下頜退縮的病人下頜退縮的病人下頜間隙較小，使用剛性下頜間隙

23、較小，使用剛性喉鏡檢查時妨礙舌體移位喉鏡檢查時妨礙舌體移位氣管內插管困難氣管內插管困難-圖片圖片氣管內插管困難氣管內插管困難-圖片圖片氣管內插管困難氣管內插管困難-檢查方法檢查方法正常最大張口時上下門齒間距正常最大張口時上下門齒間距 =3=3.5-5.6cm,.5-5.6cm,平均平均4.5cm4.5cm（三橫（三橫指）指）3=6.5=6.5厘米厘米, ,插管無困難插管無困難6-6.56-6.5厘米間厘米間, ,尚可在喉鏡下插管尚可在喉鏡下插管635度氣管內插管困難氣管內插管困難-檢查方法檢查方法v 級級 可看到整個喉可看到整個喉頭結構頭結構v 級級 聲門被會厭部分阻擋聲門被會厭部分阻擋v 級

24、級 無法看到喉腔結構，只無法看到喉腔結構，只能看到會厭能看到會厭v 級級 無法看到會厭，只看到無法看到會厭，只看到咽后壁咽后壁氣管內插管困難氣管內插管困難-檢查方法檢查方法氣管內插管困難氣管內插管困難-處理流程處理流程氣管內插管困難氣管內插管困難-ABS法則法則vA A：尋求幫助（：尋求幫助（Ask for helpAsk for help）v 任何時候尋求幫助始終應放在首要的位置。不管是低年資醫生還是高年任何時候尋求幫助始終應放在首要的位置。不管是低年資醫生還是高年 v 資醫生，也不論是白天還是晚上，立即尋求幫助是對患者最負責的手段。資醫生，也不論是白天還是晚上，立即尋求幫助是對患者最負責的

25、手段。vB B：呼吸通氣（：呼吸通氣（breathingbreathing）v 在尋求幫助的同時，如果還可以用聲門上工具進行通氣（如反復插管后導致的不在尋求幫助的同時，如果還可以用聲門上工具進行通氣（如反復插管后導致的不v 能通氣、不能插管狀況），則立即給予喉罩類、食管能通氣、不能插管狀況），則立即給予喉罩類、食管- -氣管聯合導管、喉管、口咽氣管聯合導管、喉管、口咽v 通氣道、帶套囊的口咽通氣管、面罩等聲門上工具進行呼吸通氣（通氣道、帶套囊的口咽通氣管、面罩等聲門上工具進行呼吸通氣（B B）。然后進入）。然后進入v 下一步。下一步。vS:S:這個這個S S包含三個含義包含三個含義v 通氣好后，等待患者恢復自主呼吸（通氣好后，等待患者恢復自主呼吸（S1S1，spontaneousspontaneous）或者進行下一步處理，如）或者進行下一步處理，如v 果無法用聲門上工具通氣（如喉頭巨大腫瘤等）或者通氣無效（如喉頭嚴重水腫）果無法用聲門上工具通氣（如喉頭巨大腫瘤等）或者通氣無效（如喉頭嚴重水腫）v ，則立即進行，則立即進行S2S2：（：（Stick cricothyroid membraneStick cricothyroid membrane）穿刺環甲膜進行通氣，如果）穿刺環甲膜進行通氣，如果v 因為套管針過小或者沒有環甲膜穿刺套件，則立即進行因為套管針過小或者沒有環甲