1、心血管病合理用藥系列問答心血管病合理用藥系列問答（1-10）1：高血壓合理選藥的前提有哪些要點值得注意？1 1）明確診斷）明確診斷科學(xué)評估：病情危險、效/險和效/價比值，指南指導(dǎo)+病人的意向性，制定與施行合理的臨床決策。2）危險性分層危險性分層綜合評估上述信息后，高、中、低危險性分層，制定個性化治療方案。3 3）掌握有證據(jù)的心血管藥物群特點）掌握有證據(jù)的心血管藥物群特點包括：他汀類、貝特類、普利類、洛爾類、地平類、沙坦類等。藥物的種類效應(yīng)、個藥效應(yīng)。選擇合適的藥物及用法。4 4）注意將指南與經(jīng)驗相結(jié)合）注意將指南與經(jīng)驗相結(jié)合。要達(dá)標(biāo)， 多盡早用2種降壓藥；選RAS拮抗劑（ACEI /ARB）和

2、/或鈣拮抗劑（CCB）作為主藥，利尿劑和/或阻滯劑作為輔藥，頑固性高血壓可試用更多藥物合用。5 5）正確測量與評估血壓的變化。）正確測量與評估血壓的變化。2：高血壓合理選藥的基本原則？（1 1）落實指南，把握方向，具體）落實指南，把握方向，具體病人具體分析：病人具體分析：全面評估病情及危險因素、用藥等，科學(xué)決策、制定合理用藥方案，長期堅持之。（2 2）治療程度與病情輕重相匹配：）治療程度與病情輕重相匹配：越危險越應(yīng)強化降血壓，如合并冠心病等危癥：160/100 mmHg，2藥小劑量合用，盡快達(dá)標(biāo)，摸索維持方案。 （3 3）特定人群勿將血壓降至過低）特定人群勿將血壓降至過低（3-4mg/dl）和

3、血鉀較高（5.5mg/dl）嚴(yán)重腎功能不全患者。（b）ACEI優(yōu)先適應(yīng)證優(yōu)先適應(yīng)證：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房顫動和代謝綜合征等。（c）ARB優(yōu)先適應(yīng)證：優(yōu)先適應(yīng)證：老年、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病和心衰，房顫，代謝綜合征。（d）利尿劑是最佳配角利尿劑是最佳配角，可增加30-50%的降壓幅度，還能加快達(dá)標(biāo)。（e）Beta阻滯劑阻滯劑單獨降壓幅度較小，最適合用于：高血壓合并心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病、以及各種心跳快的情況等。（3）掌握各種疾病的個性化特點：掌握各種疾病的個性化特點：即用于優(yōu)先（強）

4、適應(yīng)證。熟知降壓療效依賴于：降壓幅度、基線血壓、危險程度、并發(fā)癥及合并癥，降壓對象等。5：高危人群：冠心病及其等危證選藥的針對性如何把握？冠心病等危癥包括：(1)有臨床表現(xiàn)的各種動脈粥樣硬化: 缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ鏣IA）等。(2)糖尿病。(3)有多種危險因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險與冠心病相當(dāng)，或心?；蛩劳龅?0年危險20%。 舉例：一男性，45歲，高血壓5年，最高180/120 mmHg，忽高忽低160-150/100-90 mmHg；心超示左室肥厚: IVS及PW均13 mm， 空腹血糖6.7 mmol/L，尿蛋白（+），吸煙20年，30支/日，大量

5、飲酒。診斷：高血壓3級、極高危。藥物治療：阿司匹林100 mg，Qd；替米沙坦80 mg，Qd；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；尼群地平10 mg, Tid；2周后、1年至今平穩(wěn)在130-120/80-70 mmHg 。配合生活方式改善，血糖5.9 mmol/L，尿蛋白（-），且已戒煙，限酒。思路分析： （1）因該患者為心血管病極高危病人，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受性好的替米沙坦，最長效的ARB、維持24小時，又減輕左室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，經(jīng)腎排代謝1%-2%，還激活PPAR(30%), 改善糖、脂代謝及心梗二級預(yù)防 。（2）加小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦，對血糖、血脂影響小。

6、硝苯地平與利尿劑合用不作推薦，不如ACEI/ARB合用利尿劑。前者更加激活交感神經(jīng)和/或RAS系統(tǒng)；而后者優(yōu)勢互補、使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。（3）因該患者血壓難控制，故合用尼群地平片，三聯(lián)用藥。一般情況，應(yīng)選最新的、最合適的指南推薦用藥，據(jù)個性化合理配伍新復(fù)方。（4）另外，指南早已強調(diào)，一般不用短效硝苯地平，因?qū)π难芨呶Ｕ唛L期預(yù)后有害。阿替洛爾雖比安慰劑能降血壓及心血管事件，但比其他阻滯劑和/或ACEI /ARB的療效較差。更好的、價廉的藥，為何不優(yōu)化應(yīng)用？（5）合用阿司匹林協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生/發(fā)展。中國高血壓患者合并血脂異常相當(dāng)于中危病人，即相當(dāng)于3個危險因素。應(yīng)該重視血壓與血脂同時達(dá)標(biāo)治

7、療。（6）值得強調(diào)，降壓達(dá)標(biāo)（130/80mmHg）同時，應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等也達(dá)到理想水平。對心血管病高危人群，提倡“五達(dá)標(biāo)”，即全面控制心血管病的多重危險因素。6：中危人群：三高、吸煙及肥胖患者如何選藥？舉例：男，75歲，高血壓30年，已戒煙15年, 正服“復(fù)降片”2片 Bid。體檢：BP 160/60 mmHg、HR 92次/分，血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L), TG 260mg/dL (2.0mmol/L)。 診斷：高血壓3級（中?；颊撸?，血脂異常（中?；颊撸旌闲?。 藥物：阿司匹林100 mg Qd，血脂康 0.6

8、Bid，氨氯地平 5 mg Qd，比索洛爾（康忻）2.5mg Qd。4周后，血壓150/60 mmHg ，HR 72次/分；血LDL-C 120mg/dL(3.1mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L)。思路分析：（1）調(diào)藥前處方，針對性不強、藥效不穩(wěn)、未能全面達(dá)標(biāo)，對預(yù)防心腦血管病發(fā)生/發(fā)展證據(jù)較少、效益較低。（2）使血壓接近達(dá)標(biāo)(150/60 mmHg )，尤其對高齡老年、低壓較低、且中?；颊?，故血壓也基本達(dá)標(biāo)。但高危病人無禁忌時盡量使老年人血壓140/90 mmHg，中青年130/80mmHg.（3）調(diào)脂降壓要聯(lián)動，因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全

9、的血脂康調(diào)脂，使LDL-C溫和達(dá)標(biāo)（3.1 mmol/L），同時使TG 和HDL-C 達(dá)標(biāo)。（4）合用阿司匹林協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生/發(fā)展。（5）中低?；颊?，降壓、調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松，尤其高齡病人還應(yīng)注意長期用藥的安全性。同時兼顧效益與風(fēng)險，選擇合適的藥品與合適的劑量。（6）長期應(yīng)用安全性較好的藥物。（7）提高用藥效率，應(yīng)該一藥多效、合理配伍，使療效協(xié)同、副作用互相抵消或減少。7：收縮期血壓升高為主的患者選藥時注意什么？（1）目前指南上所推薦的五大類降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓，但有些側(cè)重。其中的鈣拮抗劑（CCB）和噻嗪類利尿劑，對單純性收縮期高血壓效果更好些。 （2）單純性收縮期高

10、血壓多發(fā)生于老年人，反映了動脈硬化、血管缺乏彈性的特點，即收縮壓增高明顯、而舒張壓過低、脈壓加大。因此，某些患者肱動脈的袖帶血壓不能準(zhǔn)確反映出中心動脈壓，即收縮壓高估，舒張壓往往低估。 （3）心腦腎重要器官的有效供血，需平均中心動脈壓60-70mmHg以上，若BP140/50mmHg時，其平均動脈壓為72 mmHg，可滿足心腦腎有效供血。若年齡大、心律慢（50bpm左右），或合并血管狹窄性缺血時，需更高的血壓才能滿足供血。故降壓需要把握好適度，不宜過低。（4）對于中老年高血壓病人，CCB可以合用噻嗪類利尿劑，后者抵消前者的水腫副作用，不會過度反射性增高交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)活性。如血壓控制仍不理

11、想，可再加用RAS系統(tǒng)拮抗劑ARB/ACEI。8：舒張期血壓升高為主的患者選藥時注意什么？（1）所推薦的五大類降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓。其中RAS系統(tǒng)拮抗劑ARB/ACEI，對以舒張期高血壓為主者效果更好些。（2）以舒張期高血壓為主患者中青年多見，反映了動脈血管痙攣、血管阻力增高的特點，收縮壓增高不顯、舒張壓過高、脈壓縮小?；颊呓桓猩窠?jīng)和RAS系統(tǒng)的活性亢進所致，故選擇以RAS系統(tǒng)拮抗劑為主，合用小劑量利尿劑效果更佳。若心率過快、且有強適應(yīng)證，合用Beta阻滯劑。仍未達(dá)標(biāo)，可合用CCB。（3）多藥小劑量配用比單藥量用足更好些可以揚長避短、優(yōu)勢互補。 （4）中青年高血壓患者，若合并代

12、謝綜合證，使用RAS系統(tǒng)拮抗劑有一定的改善作用，不必?fù)?dān)心小劑量利尿劑的副作用。若無強適應(yīng)證，不主張利尿劑單獨合用Beta阻滯劑（阿替洛爾）來控制血壓。（5）有些人經(jīng)過規(guī)律治療和/或改善生活方式后，若血壓偏低時（100/60 mmHg）且伴有頭暈不適，可先緩慢減量配角藥（利尿劑）。保留證據(jù)較好的降壓主藥。9：降血壓如何少擔(dān)風(fēng)險多獲效益？（1）高血壓是心腦血管動脈粥樣硬化疾病最重要的危險因素，尤其在中國一個高血壓等于3個其他危險因素，若高血壓控制不好可能使心腦血管病的發(fā)生/死亡事件增加5-7倍。只要高質(zhì)量、高效率控制血壓，就能使心腦血管病的事件減少30-50%，可見血壓平穩(wěn)、持續(xù)達(dá)標(biāo)能夠顯著降低疾

13、病的這個最大風(fēng)險。（2）目前達(dá)標(biāo)率太低，人群達(dá)標(biāo)率不足10%，門診也不足50%，原因必須改進：提高認(rèn)識、增加順應(yīng)性、醫(yī)患配合、擴大接受治療率等措施外，值得強調(diào)的是：規(guī)范醫(yī)療、合理用藥、長期堅持、全民防控、預(yù)防為主。 （3）規(guī)避藥物不良反應(yīng)這個小風(fēng)險，有人過分擔(dān)心沒必要，說明書的不良反應(yīng)畢竟是小概率、不嚴(yán)重的，只要規(guī)范用藥、定期復(fù)查一般可以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)，即便如此若早期發(fā)現(xiàn)、及時處理后完全是安全的。否則，藥監(jiān)局會讓它出局的。（4）規(guī)范用藥，少擔(dān)風(fēng)險多獲效益。牢記：按公認(rèn)指南辦事，結(jié)合病人的具體情況，進行科學(xué)的臨床決策；對于可用可不用、無證據(jù)的療法不用；能少用者不多用；必須應(yīng)用者，你不能不用。有

14、時承擔(dān)很小的治療風(fēng)險能夠避免疾病大風(fēng)險，是值得的；承擔(dān)大風(fēng)險獲得小效益的事決不能干！10：降血壓如何少花錢多辦事？（1）國際上已經(jīng)公認(rèn)，越早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，所花費越少、療效越好。所以，對于高血壓防治的戰(zhàn)線應(yīng)該下放至社區(qū)、前移到預(yù)防。有人發(fā)現(xiàn)，如在預(yù)防投入1塊錢，在早期治療需要10元，如防治不力待到疾病晚期可能花費100元也解決不了問題。 （2）要注意效價比，用1塊錢解決1塊錢的問題。避免越便宜越好、越貴越好誤區(qū)。如早期專揀便宜、短效、甚至已淘汰或毫無證據(jù)的藥物，使高血壓控制不力、心腦腎未能保護、心腦血管病無法避免，小病變成大病，從健康、花費以及生產(chǎn)力等方面蒙受著更大的、也許不可彌補的損失，這純屬“吃大虧占小便宜”。！（3）根據(jù)病情需要和承受力制定方案。如，1）既便宜又體現(xiàn)指南的高血壓處方：卡托普利25mg tid，尼群地平10mg tid，氫氯噻嗪12.5mg qd. 每天1角錢左右可使大部分高血壓控制，而且這些藥還未過時，比所謂的40年前的很古老的“復(fù)降片”還便宜許多！2）若病情需要、且經(jīng)濟條件較好者，最好選用長效、保護心腦腎證據(jù)更好的降壓藥作為主藥，如半衰期長的ARB,與較好的長效CCB（氨氯地平）合用，為盡快達(dá)標(biāo)，可據(jù)需要短期或長期合用利尿劑輔助療效。 3