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文檔簡介
1、放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016年10月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科科務會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、由于工作繁忙,科務會召開不及時。2、科務會召開時間不確定,人員不齊全,缺乏相應討論及決議記錄。預期目標完善科務會制度,形成有效、機制的科務會管理改進措施1、為傳達醫(yī)院有關決議,解決科內(nèi)存在某些問題,如年度計劃,人員輪換,違章處理等,必須建立科務會制度,共同討論科內(nèi)有關問題,促進科內(nèi)工作開展。2、科務會由科主任主持,副所有科室人員參加,遇到特殊事件,科主任可邀請其它有關人員臨時參加,并作好記錄。3、科務會一般一月一次,特殊情況可臨時召開。4、科務會應貫徹民主集中制原則,一旦形成
2、決議,必須按決議執(zhí)行。5、科務會在討論涉及全院某些方面問題時,必須上報醫(yī)院院長或有關部門同意后方可執(zhí)行。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范臨床科醫(yī)師普放申請單填寫,增加X線投照準確度:按“基本要求”填寫并加填原X線號碼;扼要填寫主要癥狀、病史(包括治療及手術史)、體征、相關檢查結果及初步診斷;申請檢查部位、方法和目的;需用碘劑的檢查,需注明碘過敏試驗結果。備注:醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016年11月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科交接班制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、個別人員沒有等到接班人員接班,一到時間就下班”,出現(xiàn)漏崗現(xiàn)象。預
3、期目標落實交接班制度,不漏崗、不漏報告。改進措施1、各檢查室人員下班前應量完成本室工作,未完成的工作,需與接班人員交班后下班。2、門診醫(yī)師中班負責透視,到寫片室接班,并負責完成留下的診斷工作及中午急診工作,協(xié)助完成中午理片,晚6時與接夜班醫(yī)師交班后下班。3、門診技術員中班負責門診各機房、暗房及登記室接班,負責完成各室留下的工作及中午急診登記、拍片、洗片工作,完成理片工作,下班前應與夜班技術員交班。4、CT中班醫(yī)師和技術員,下班前應完成當班工作,遺留問題到門診交班。5、門診夜班醫(yī)師與中班醫(yī)師接班后完成當晚急診,協(xié)助技術員理片及登記當天差錯廢片和交班日志。6、門診技術員夜班與中班技術員接班后,應完
4、成遺留工作及夜班急診,統(tǒng)計當天工作量、差錯及廢片,整理好交班日志,晚9-10時必須到科1內(nèi)查房一次,并記錄查房情況。7、夜班過程中,醫(yī)技明確分工,緊密協(xié)作,共同完成任務,接班前或交班不清楚,中班負責堅守崗位或處理遺留問題再下班。8、值班人員需堅守崗位,兼管安全保衛(wèi),特殊問題隨時請示科主任處理。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加CT檢查操作準確度:按基本要求”填寫,包括CT號;扼要填寫主要癥狀、病史(包括治療及手術史)、體征、術后復查病人注明手術后時間、相關的X線、超聲、化驗檢查等檢查結果及初步診斷意見,需增強者應作碘過敏試驗并注明碘過敏試驗結果;申請檢查部位、方法和目的。備注:醫(yī)
5、務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2016年12月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科疑難病例閱片落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題個別醫(yī)技人員參加疑難病例分析讀片會,不積極,尤箕是在專題涉及介入、放療的讀片分析時,認為不涉及本專業(yè),不上心,沒有意識到放射醫(yī)學影像各個方面都是觸類旁通的。預期目標疑難病例分析讀片是由主任組織、資深醫(yī)師參加知道的難得的學習機會,希望各個醫(yī)師珍惜這些難得的學習機會,學為己用。改進措施1、每周由科主任組織,醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持,進彳L次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2、疑難病例讀片由接診醫(yī)師準備病例資料
6、、介紹病情、檢查經(jīng)過;參加人員不分資歷,各抒己見,主持人作總結分析,提出診斷意見。3、疑難病例討論必要時應邀請臨床放射科或其他醫(yī)技放射科人員參加,廣泛聽取各種意見,相互參考,以求作出更準確的診斷。4、遇有緊急情況,隨時組織讀片討論,以縮短搶救治療時間。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范臨床醫(yī)師CT申請單填寫、增加MRI操作準確度:一般資料:按基本要求”填寫并注明病人的體重、職業(yè)及原MRI號碼,門診患者應填寫患者詳細地址、郵政編碼和聯(lián)系電話等;MRI禁忌癥應填寫清楚,主要包括:心臟內(nèi)有無起搏器及身體內(nèi)有無其他電磁裝置;有無血管夾和金屬內(nèi)支架;啟尢大的金屬假體,如內(nèi)固定鋼板等;主要的臨床癥狀和體征,應盡量詳細填
7、寫;術后復查的病人注明手術時間;與此次MRI檢查部位相關的其他影像學資料(包括超聲、CT、X線、核醫(yī)學等)和化驗結果,應簡要填寫;寫清楚臨床初步診斷,以便MRI醫(yī)生檢查前心中有數(shù),確定檢查方法及掃描序列;檢查部位要清楚具體,如脊椎MRI檢查,應標明以第幾椎體為中心掃描。備注:醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年1月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科無菌技術操作制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題放療室、普放室對于無菌技術操作落實不嚴密,紫外線消毒制度沒有充分實現(xiàn),有的沒有按周進行紫外線消毒,有的消毒沒有進行記錄。預期目標針對無菌技
8、術掌握不嚴格的情況,開展無菌技術操作方面的培訓。改進措施1、進行無菌技術操作前,操作者必須戴帽子、口罩、洗凈并擦干雙手,同時注意空氣與環(huán)境清潔。2、取用無菌物品時,必須用無菌鉗,凡未經(jīng)消毒的手或物品,不可觸及或超越無菌區(qū),保持約20cm距離,無菌物品取出后,不能再放回原處。3、無菌物品與非無菌物品必須分別放谿。無菌物應放在清潔干燥的固定地方,并定期檢查無菌期,一般為一至二周,霉雨季節(jié)不超過一周。4、一切無菌物品不能在空氣中暴露過久,疑有污染時,即不可使用,須重新無菌處理。5、一份無菌物品,只能提供一個病人使用,以免發(fā)生交叉感染。6、各室物品要專人保管,定期清潔及時補充,嚴格執(zhí)行交接班制度。7、
9、各室內(nèi)每周用紫外線照射一小時。8、傳染病人所接觸過的一切物品,必須嚴格消毒,方可使用。圖像質(zhì)量改進措施明確CT掃描前,技師應預先讓病人了解檢查過程,以取得病人的合作,向作胸、腹部CT掃描的病人耐心陳述屏氣的重要性,并訓練12、次,直到病人掌握要領為止。備注:醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年2月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷報告追蹤落實(CT、MRI、介入、放療)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、CT、MRI的診斷報告追蹤記錄不夠詳細、存在敷衍、不認真的情況,不能起到積累經(jīng)驗、學習資料之用。2、介入、放療的記錄采用打
10、印的方式,記錄比較準確,且專人負責,不失升-個詳細的醫(yī)學記錄和借鑒方式。預期目標將診斷報告追蹤記錄當做一個學習、強化的過程,而不是敷衍了事。改進措施1、凡經(jīng)X線診斷的住院病例,經(jīng)手術或組織學檢查證實者,均列為診斷追蹤對象(門診病例不包括在追蹤之列)。2、每月派專人追蹤一次,時間定為每月上旬7-8號。3、追蹤內(nèi)容按病例追蹤登記簿逐項填寫,特殊情況應在備注中說明,以備復核。4、目的:首要作為積累經(jīng)驗,提高診斷水平,其次作為質(zhì)量考核依據(jù),供上級檢查參考。5、每季度末將病例集中,由診斷組共同分析,借以找出經(jīng)驗教訓,提高診斷質(zhì)量。圖像質(zhì)量改進措施年終將追蹤的病例匯總,由專人保管,作醫(yī)學資料存檔。普及投照
11、時有效焦點大小的選擇:小焦點一般適用于體薄和不易動的部位,如四肢、頭部的局部片等;大焦點用干-些體厚和易活動的部位,如腹部、胸部、脊椎等;高KV攝影時也可用小焦點。在條件許可的情況下,盡量選用小焦點,以提高照片銳利度。備注:醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年3月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科每日朝會制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題每日朝會制度是對前f全科工作的總結和評價,包括注些相關問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達。但是一些同志對此/、重視,經(jīng)常接口早上有病人,無故不參加,對此提出批評。預期目標每日朝會制度是對前f全科工作的總
12、結和評價,包括注些相關問題和對某些醫(yī)院內(nèi)容的傳達,一定要保證全科每個同志的參加。改進措施1、每周15早晨8時30分為科內(nèi)朝會時間。2、全科工作人員,實習進修醫(yī)師均按時參加科內(nèi)朝會。3、夜班值班醫(yī)師、技師于前日晚作好交班準備工作(包括填寫工作日志及值班情況)。4、朝會時間全科人員應嚴肅認真參力口,衣帽整潔,細心聽取交班內(nèi)容。5、交班人員應向全科人員報告前日工作統(tǒng)計,機器使用,科內(nèi)安全,照片是否齊全以及其他有關事宜或注意情況。6、朝會期間,科主任或其它醫(yī)師、技師、登記員等均可在此時提出有關問題,以利科內(nèi)工作正常進行。圖像質(zhì)量改進措施改進關于焦片距和肢片距的選擇:投照時病人應盡量使肢體貼近暗盒,并且
13、與膠片平行。在肢體與膠片不能靠近時,應盡量增加焦片距,可同樣收到放大率小、銳利度高的效果。不能平行時,應根據(jù)幾何投影原理減少影像變形。備注:醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年4月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科政治學習落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題放射科各黨小組長預期目標作升-個部隊醫(yī)院,政治學習是不可或缺的內(nèi)容,是我軍在政治上、思想上與黨保持一致性的法寶和勝利保證。個別人員沒有把政治學習的重要性提高到思想認知的高度,參加政治學習/、及時,筆記記錄不完全。把政治學習的重要性提高到思想認知的高度,及時參加科內(nèi)組織的政治學習,并
14、記錄筆記。改進措施1、科內(nèi)每周政治學習不少于1小時,學習時作好記錄(人員內(nèi)容、討論情況)。2、政治學習內(nèi)容為:傳達院周會內(nèi)容,學習醫(yī)院政治處布谿學習文件及醫(yī)德醫(yī)風有關文章及報導等。3、定期或不定期參加醫(yī)院政治處的各種考試,將各種考試成績在科內(nèi)存檔。4、凡院有關政治學習的大會,每人必須按時參加,缺席者按缺勤處理。5、政治學習記錄作為科內(nèi)每人年終考評或晉升的參考資料之一。圖像質(zhì)量改進措施改善中心線與斜射線的利用:中心線垂直于被攝體和膠片為最好的投影方式。與膠片不平行而成角者中心線應與肢體與膠片夾角的分角面垂直,傾斜中心線與利用斜射線可得到相同效果。備注:醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況
15、。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年5月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科業(yè)務學習考核結果檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題個別同志在業(yè)務學習后的考核結果中成績僅為合格,凸顯了其對于放射科的基本知識掌握不牢固,/、重視。預期目標加強全科同志的基本理論,基本知識,基本操作學習。改進措施1、為培養(yǎng)人才,提高業(yè)務素質(zhì),科內(nèi)必須建立業(yè)務學習及考核制度。2、業(yè)務學習以基本理論,基本知識,基本操作為主,另外舉辦專題講座,以助知識更新。3、為加強科內(nèi)新業(yè)務的開展,根據(jù)科內(nèi)設備添谿及新項目開展,特邀院外教授,專家來科講學,指導實際操作,但必須書寫申請報告上報院醫(yī)務處,獲準后方可進行。4、科內(nèi)
16、進行定期或不定期專業(yè)專題講課,建立業(yè)務學習記錄。5、為促進人才競爭,科內(nèi)將根據(jù)新入科人員、住院醫(yī)師、技士、技師、主治醫(yī)師及主管技師等不同類別人員進行不同業(yè)務內(nèi)容考核,并建立考核檔案,以助晉升參考。圖像質(zhì)量改進措施改進濾線設備的應用:一般在攝影千伏超過70KV以上均需使用濾過板,濾去軟射線。體厚超過15cm或60KV以上管電壓時需用濾線柵,應注意濾線設備的選擇和使用。備注:醫(yī)務處來我科檢查各醫(yī)學影像裝備運轉、維修情況。質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年6月檢查人員主要檢查內(nèi)容X線影片檔案管理制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題部分值班人員在借閱X線片時,存在借閱手續(xù)不全的
17、情況。預期目標嚴格落實各種X線片的借閱制度,實現(xiàn)各種片子的借閱根據(jù)記錄能追蹤落實到人改進措施1、X線片和錄盤系醫(yī)學資料之一,必須妥善保管,為加強檔案管理工作,特別制定本條例。2、凡來科檢查者的X線片,必須于次日上午交檔案室內(nèi)歸檔,歸卡。3、當時檢查的X線片未經(jīng)評片或/和未寫報告的影片均不辦理借片手續(xù)。若遇有急診者,由急診值班醫(yī)師來科閱片。4、院內(nèi)各臨床科醫(yī)師對所主管病人的X線片若要閱片,必須到檔案室辦理借閱手續(xù),非本院醫(yī)生不辦借閱X線片,若系進修醫(yī)師,必須由本院醫(yī)生簽字后方可辦理借閱手續(xù),借期為二周。5、凡住院病人的X線片,病人家屬及其它人員不得辦理借閱手續(xù)。6、非住院病人借閱X線片,需交押金
18、辦理借片手續(xù),借期一周,若有損壞者,必須按價賠償(或扣押金)。7、科內(nèi)血管造影片和錄盤由檔案室專人保管,其錄盤必須編號,有序排放,且不辦院外借閱手續(xù)。8、院內(nèi)各臨床放射科,若借片過多、長久(超過兩周)未還,或將X線片損害、丟失,本科將此種情況上報醫(yī)教處,停止借片或賠償X線片費。9、非檔案工作人員不得入檔案室內(nèi),更7、能抽調(diào)X線片檔案或/和辦借片手續(xù)。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范X線攝影時X線管、肢體、膠片的固定:肢體安置不僅要使患者舒適,便十配合,更重要的是要符合攝影要求。片盒一般為平放或垂直放置攝影架上。中心線、被攝部位和膠片對準后,將X線管固定。備注:質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持
19、續(xù)改進記錄檢查日期2017年7月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科X線診斷報告簽閱制度醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、X線診斷報告存在描寫與診斷不符合的情況。2、高年資醫(yī)師修改報告后,低年資的醫(yī)師一談再檢查一邊這個過程是改正的過程也是學習的過程,很多醫(yī)師都忽略了。預期目標報告診斷與臨床診斷符合率>90%改進措施1、X線診斷報告必須逐項填寫,字跡清楚,用詞恰當,語句通順,標點符號正確,描寫合理,診斷意見確切,板面整潔,簽名正確無誤。2、凡在科內(nèi)的住院醫(yī)師,實習醫(yī)師,進修醫(yī)師等書寫之診斷報告均經(jīng)本科高年或總住院醫(yī)師或/和主治醫(yī)師簽名后發(fā)出。3、凡新來科的住院醫(yī)師除急診值班時的急診報告發(fā)出外,其余的書寫報告均須由
20、上級醫(yī)師簽名。4、每日的診斷報告均由主治醫(yī)師主持簽發(fā),凡疑難病例診斷報告,由值班醫(yī)師書寫后由科主任或/和上級醫(yī)師簽發(fā)。5、科主任或/和上級醫(yī)師在簽寫卜級醫(yī)師的報告時,必須認真修改,簽名恭正。圖像質(zhì)量改進措施規(guī)范X線攝影時照射量的選擇:要根據(jù)攝影部位、體厚和機器性能,選擇合適的管電壓、管電流和照射時間,對不能合作者盡量用高KV,高mA,短So備注:質(zhì)控員簽字科主任簽字放射科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2017年8月檢查人員主要檢查內(nèi)容放射科突發(fā)急診病例處理醫(yī)療質(zhì)量存在問題1、放射科作為輔診放射科遇到急診情況處置流程不清,什么病人屬于急診情況應該搶救也不清楚。2、放療室缺乏必要的搶救設施。預期目標制定相應的應急預案及流程搞好緊急情況演練。改進措施為保證臨床各放射科的需要,提高醫(yī)療質(zhì)量,搞好優(yōu)質(zhì)服務,減少醫(yī)療差錯,特制定以下急診條例:1、急性腦外傷,四肢外傷及復合外傷者;2、急性腦血管病,各種不明原因昏迷患者;3、腦內(nèi)壓土曾高,疑顱內(nèi)占位性病變,有生命危險者;4、急癥小兒腸套疊,腸梗阻,腸穿孔等急腹癥;5、各種失血患者和嚴重過敏性休克;6、危重病人和搶救病人床邊拍片;7、對以上急癥病人,如在本放射科檢查時出現(xiàn)病情變化,必須就地對癥處理搶救,并迅速與臨床放射科醫(yī)生聯(lián)系。8、本放射科應備有氧氣瓶,氧氣枕,吸引器和各種急救藥品器械,并由護理員負
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