1、僅供個人參考新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁教研室：內(nèi)科學(xué)教師姓名：許清玉課程名稱內(nèi)科學(xué)授課專業(yè)和班級臨床醫(yī)學(xué)本科2001級授課內(nèi)容慢性腎衰竭授課學(xué)時2學(xué)時教學(xué)目的1、掌握慢性腎衰竭的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生原理。2、掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則。3、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法。教學(xué)重點慢性腎衰竭分期、進(jìn)展的危險因素、臨床表現(xiàn)和治療教學(xué)難點鑒別診斷焦距教具和媒體使用多媒體教學(xué)方法啟發(fā)，圖片，講解教學(xué)過程病因5分鐘進(jìn)展的危險因素與發(fā)病機(jī)制10分鐘臨床表現(xiàn)25分鐘診斷與鑒別診斷12分鐘預(yù)防與治療28分鐘講授新進(jìn)展內(nèi)容1、三級預(yù)防在慢性腎臟病的發(fā)生和發(fā)展的意義。2、慢性腎

2、衰竭營養(yǎng)治療的新進(jìn)展。3、慢性腎衰竭腎臟替代治療的新進(jìn)展。不得用于商業(yè)用途僅供個人參考慢性腎衰竭ChronicrenalfailureCRF新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎臟病科許清玉【定義】1、 慢性腎衰竭是各種CKD持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸，是一個疾病或綜合征。其主要表現(xiàn)為血液中代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)和其引起的全身各系統(tǒng)癥狀2、 慢性腎臟病(chronickidneydiseaseCKD)1 .腎損害3個月，有或無GFR降低。1)腎臟病理形態(tài)學(xué)異常；或2)具備腎損害的指標(biāo)：血、尿異常或影像學(xué)檢查異常2 .GFR<60ml/min>3個月，有或無腎損害表現(xiàn)【腎臟功能】腎功能減退

3、的分期【慢性腎衰竭分期】腎功能代償期：GFR降至正常的50%80%,無癥狀腎功能失代償期：GFR降至正常的20%50%,血肌酊升高(<442叱mol/L),乏力、食欲減退或輕度胃部不適有時出現(xiàn)貧血等0腎功能衰竭期：GFR低至正常的10%20%,血肌酊顯著升高(451-707叫ol/L)，癥狀明顯，乏力、消化道癥狀突出，貧血嚴(yán)重，代酸，水、電解質(zhì)紊亂。尿毒癥期：GFR低于正常的10%,血肌酊707mol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常顯著【病因】不得用于商業(yè)用途僅供個人參考國外糖尿病腎病-高血壓腎病-腎小球腎炎-多囊腎中國慢性腎炎-糖尿病腎病-高血壓腎病-梗阻性腎病-多囊腎-狼瘡腎【慢性腎

4、衰竭進(jìn)展的危險因素】一、慢性腎衰竭漸進(jìn)性進(jìn)展的危險因素1. 高血糖控制不良2. 高血壓控制不滿意3. 蛋白尿4. 低蛋白血癥5. 吸煙6. 其它：貧血、高脂血癥等二、慢性腎衰竭急性加重的危險因素1. 根底病的復(fù)發(fā)或加重2. 有效循環(huán)血量不足3. 腎臟供血急劇減少4. 嚴(yán)重的高血壓5. 腎毒性藥物應(yīng)用6. 尿路梗阻7. 嚴(yán)重感染8. 與CRF程度不相稱的貧血9. 高鈣血癥等【發(fā)生機(jī)制】一、慢性腎衰竭進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制1 .腎小球高濾過學(xué)說：80年代，Brenner提出的高血流動力學(xué)說,認(rèn)為高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因。2 .腎小管高代謝學(xué)說：已有

5、研究證明，不同類型的慢性腎臟疾病的預(yù)不得用于商業(yè)用途僅供個人參考后與腎小管間質(zhì)病變的存在及其損傷程度有關(guān)。此外，腎小管-間質(zhì)的纖維化幾乎均伴有腎小管的萎縮，因此，腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因。3 .腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用：腎小管上皮細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞、腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞在細(xì)胞因子或炎癥因子的誘導(dǎo)下轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞。4 .某些細(xì)胞因子的作用：ECM合成增多，降解減少致基質(zhì)聚集二、尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制1 .尿毒癥毒素不是所有體內(nèi)濃度增高的物質(zhì)都籠統(tǒng)的稱為尿毒癥毒素，必須是體液中濃度必須明顯增高、高濃度的該物質(zhì)與特的尿毒癥癥狀有關(guān)、動物實驗證實有類似毒性作用2

6、 .為什么CRF時出現(xiàn)尿毒癥癥狀1） 某些重要物質(zhì)缺乏（“正氣衰”）EPO,1,25（OH）2D3等營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦物質(zhì)等2） 尿毒癥毒素的作用（“邪氣重”）小分子物質(zhì)：尿素、氟酸鹽、肌酊、月瓜類、中分子物質(zhì)：甲狀旁腺激素（PTH）大分子物質(zhì)：02MG、核糖核酸酶“新毒素”：瘦素（Leptin）、糖基化終未產(chǎn)物（AGE）、終末氧化蛋白（AOPP）、同型半胱氨酸（Hcy）【臨床表現(xiàn)】一、水、電解質(zhì)代謝紊亂：1 .代謝性酸中毒當(dāng)動脈血HCO3y15mmol/L,可以出現(xiàn)明顯的癥狀：食欲不振、嘔吐、虛弱無力、深大呼吸等，甚至昏迷。2 .鈉、水平衡失調(diào)主要表現(xiàn)為水鈉儲留，也可以表現(xiàn)為低血容量和低

7、鈉血癥。不得用于商業(yè)用途僅供個人參考3,鉀代謝紊亂4 .鈣和磷代謝紊亂主要表現(xiàn)為高磷血癥和低鈣血癥5 .高鎂血癥二、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂三、心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)1.高血壓和左心室肥厚2,心力衰竭3,尿毒癥性心肌病4.心包病變5,血管鈣化和動脈粥樣硬化冠脈疾病（臨床診斷）LVH（超聲診斷）CHF（臨床診斷）一般人群5%12%20%5%GFR降彳氐患者無資料25%50%無資料HDX40%75%40%PDX40%75%40%本資料來源于SINO-MONICA研四、呼吸系統(tǒng)癥狀由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管通透性增加、肺充血可引起尿毒癥肺水月中，肺部X線出現(xiàn)蝴蝶翼的表現(xiàn)，透析可以迅速改善癥

8、狀。五、胃腸道癥狀最早、最常見的癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉等。六、血液系統(tǒng)表現(xiàn)腎性貧血和出血傾向1,促紅細(xì)胞生成素的相對缺乏（由腎皮質(zhì)和外髓部分小管附近的纖維母細(xì)胞合成）2 .紅細(xì)胞壽命縮短3,尿毒癥毒素及紅細(xì)胞生成抑制因子的作用4 .葉酸、MtB12和鐵缺乏5 .甲狀旁腺功能亢進(jìn)：下調(diào)骨髓紅系干細(xì)胞上的EPO受體表達(dá)不得用于商業(yè)用途僅供個人參考6 .鋁中毒：損害鐵的轉(zhuǎn)移和利用，阻抑血紅素的合成7 .失血等七、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀1 .外周神經(jīng)系統(tǒng)肢端襪套樣分布的感覺、肢體麻木或不寧腿2 .中樞神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥腦病八、內(nèi)分泌功能紊亂1 .腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂2 .下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂3 .外周

9、內(nèi)分泌功能紊亂九、骨骼病變1 .纖維性骨炎：PTH致膠原基質(zhì)破壞，被纖維替代2 .腎性骨軟化癥：骨化三醇不足或鋁中毒引起骨組織鈣化障礙。3 .腎性生成不良：PTH濃度相對偏低、某些成骨因子不足。4 .透析相關(guān)性淀粉樣變骨病：透析多年后，可能是微球蛋白淀粉樣變沉積于骨所致。【診斷】一、確立腎衰二、分出急慢性三、弄清根底病四、找出可逆因素【鑒別診斷】一、腎前性氮質(zhì)血癥二、急性腎功能衰竭三、慢性腎衰急性加重四、慢性腎衰合并急性腎衰【預(yù)防】一、三級預(yù)防不得用于商業(yè)用途僅供個人參考一級預(yù)防（PrimaryPrevention）:積極預(yù)防，防止CRF發(fā)生二級預(yù)防（SecondaryPrevention）:

10、延緩早中期CRF發(fā)展三級預(yù)防（TertiaryPrevention）:防治尿毒癥并發(fā)癥，提高存活率二、早中期CRF的防治對策和措施1 .基本對策1）堅持病因治療；2）避免或消除CRF急劇惡化的危險因素；3）阻斷或抑制腎單位損害進(jìn)行發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位2 .具體措施1）及時、有效的控制血壓2） ACEI和ARB的獨特應(yīng)用3）嚴(yán)格控制血糖4）控制蛋白尿5）飲食治療6）其它：糾正貧血、排毒等【治療】一、慢性腎衰竭的營養(yǎng)治療1. 蛋白質(zhì)：LPD（0.60.8g/kg/d）2. LPD+EAA（0.40.6g/kg/d）3. LPD+a-KA4. 碳水化合物：（占總熱量的3/4）5. 維生素：

11、B族，葉酸等6. 保證熱量，維持營養(yǎng)需要，減少自體蛋白分解，每日攝入熱量3040kcal/kg/d（125.5167.4kJ/kg/d）7. 必需氨基酸的作用8. a-酮酸（a-KA）的作用1）是氨基酸的前體（開同膠囊）2）降低BUN,促進(jìn)蛋白合成，改善營養(yǎng)不得用于商業(yè)用途僅供個人參考3）無明顯致腎小球高濾過作用4）增加鈣的攝入量，改善甲旁亢EAA的適應(yīng)證為腎衰晚期患者，可防止蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的發(fā)生.a酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA,可利用一部分尿素，減少血中尿素氮水平。慢性腎衰竭的藥物治療1 .糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂1）糾正代謝性酸中毒：輕度酸中毒可口服碳酸氫鈉12g,每日三次，如二氧化碳結(jié)合力低

12、于13.5mmol/L,伴有昏迷或深大呼吸，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L。2）水鈉紊亂的處理：水月中者應(yīng)限制鹽和水的攝入，可用速尿20mg,每日三次。已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入。3）高鉀血癥的防治：高鉀血癥6.5mmol/L0%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后IV（慢）%NaHCO3100mliv（5分鐘完）0%葡萄50l00ml+胰島素612Uivdrop透析2 .高血壓的防治1）高血壓靶目標(biāo)：130140/8085mmHg125/75mmHg（尿蛋白>1g/d）2）理想的降壓藥物：對腎臟毒副作用小對左室肥大有恢復(fù)或抑制作用對腎功惡化有延緩作用3）高血壓治療常用的藥物利尿劑A

13、CEI不得用于商業(yè)用途僅供個人參考ARB重用ACEI和ARB,注意應(yīng)用指征和副作CCB宜選用長效制劑B-Blockersa-Blockers血管擴(kuò)張劑3 .貧血的治療1）輸血、造血原料的補(bǔ)充2）促紅素的應(yīng)用：初始每周6000單位，每月Hb增長12g/dl,目標(biāo)：1112g/dl,必須加用鐵劑和葉酸。應(yīng)用EPO有效指標(biāo)：網(wǎng)織紅細(xì)胞增高4 .低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療限磷飲食、口服腸道磷結(jié)合藥、骨化三醇5 .防治感染1）尿路感染最常見，且大多沒有尿路感染的癥狀，僅有尿白細(xì)胞增多及細(xì)菌尿。2）常見的腎外感染在呼吸道3）應(yīng)選用腎毒性最小的藥物4）劑量根據(jù)GFR調(diào)整三、尿毒癥的替代治療：當(dāng)慢性腎衰竭患者血肌酊707師ol/L,并有明顯的尿毒癥癥狀，經(jīng)內(nèi)科保守治療效果欠佳時，則應(yīng)進(jìn)行腎臟替代治療。1 .血液透析：見效快，效果明顯，對殘腎破壞較大。2 .腹膜透析：比較平穩(wěn)，適合于老人、心血管功能不穩(wěn)定、糖尿病患者、小兒患者，對殘腎的保護(hù)作用優(yōu)于血液透析。3 .腎臟移植：最理想的腎臟替代治療方案。但費用昂貴，腎源難求，移植后藥物的副作用明顯。不得用于商業(yè)用途僅供個人參考僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;notforcommercialuse.Nurfurdenpers?nliche