1、膽堿受體激動劑、N N膽堿受體激動藥乙酰膽堿（Acetylcholine，Ach）藥理作用 n化學：(CH3) 3-N+-CH2CH2OCOCH3膽堿受體激動藥毛果蕓香堿（Pilocarpine）藥理作用 作用機制：選擇性(直接)激動M受體，產生M樣作用。 對眼睛和腺體的作用明顯， 對心血管的影響小。 1.對眼睛的作用 (1)縮瞳 興奮瞳孔虹膜括約肌上的M受體，使虹膜括約肌收縮，瞳孔縮小。 (2)降眼壓 房水產生及回流 (3)調節痙攣 睫狀肌M受體興奮,睫狀肌收縮,睫狀肌向眼中心部方向拉緊,懸韌帶松弛,晶狀體變凸,屈光度增大,近物清楚,遠物模糊稱調節痙攣。 睫狀肌 懸韌帶 2.對腺體作用 皮下

2、注射1015mg毛果蕓香堿，可明顯增加汗腺、唾液腺的分泌。臨床應用 1.青光眼 毛果蕓香堿是青光眼首選藥物。 特點：作用快、溫和、短暫，刺激性小，滲透性好。 閉角型：前房角間隙狹窄 青光眼 開角型(單純性青光眼)： 鞏膜靜脈竇血管硬化。 毒蕈堿（muscarine） 存在于某些野生蕈中(主要是絲蓋傘菌屬及杯傘菌屬)。中毒時表現強烈的樣癥狀，可用阿托品治療。抗抗AchE藥及膽堿酯酶復活藥藥及膽堿酯酶復活藥一、膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesterase,AChE)丁酰膽堿酯酶(pseudocholinesterase)膽堿酯酶水解乙酰膽堿

3、的過程：二、抗膽堿酯酶藥抗膽堿酯酶藥作用機理（一）易逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明（neostigmine）藥理作用抑制AchE活性1、興奮胃腸道胃腸道，作用明顯2、骨骼肌神經肌接頭骨骼肌神經肌接頭 興奮骨骼肌.新斯的明還 能直接激動神經肌接頭（N2受體）3、其他：對腺體、心血管系統腺體、心血管系統作用較弱體內過程 新斯的明口服吸收很差，不能透過血腦屏障，T1/2約1-2小時，注射給藥作用持續2小時 臨床應用1 1、重癥肌無力、重癥肌無力。可改善肌無力，控制癥狀2、腹氣脹和尿潴留腹氣脹和尿潴留 3、陣發性室上性心動過速陣發性室上性心動過速4、非除極化型肌松藥（如筒箭毒堿）過量解救非除極化型肌松藥（如

4、筒箭毒堿）過量解救不良反應 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉樣癥狀 過量使用可致“膽堿能危象”，使肌無力加重禁用于機械性腸梗阻、尿路梗塞、哮喘患者毒扁豆堿（physostigmine） 脂溶性高,易透過血腦屏障,中樞作用明顯,毒性較大.外周作用與新斯的明相似.外用滴眼可降低眼內壓，治療青光眼作用強而持久，刺激性大。吡啶斯的明 用于重癥肌無力，作用較新斯的明弱但維持時間長，適合于晚間給藥。依酚氯銨 起效快，維持時間短，用于診斷重癥肌無力安貝氯銨（酶抑寧） 用于重癥肌無力 加蘭他敏（galanthamine） 用于重癥肌無力及小兒麻痹癥后遺癥治療他克林（tacrine） 中樞作用顯著，主要用于Alzheim

5、ers disease（AD）的治療（二）難逆性抗膽堿酯酶藥有機磷酸酯類（organophosphate）： 敵百蟲、樂果、敵敵畏、對硫磷、內吸磷、沙林(sarin)、梭曼(soman)、塔崩(tabun)中毒機理 與AchE難逆性結合，并會老化 磷酰化膽堿酯酶膽堿酯酶老化（膽堿酯酶老化（agingaging）: : 必須等待新生膽堿酯酶必須等待新生膽堿酯酶解救原則解救原則：一旦中毒，盡快！持續搶救！一旦中毒，盡快！持續搶救！西洋菜放倒數十人 醫生懷疑是有機磷中毒 醫生在檢查中毒事件中年齡最小的歲女孩的病情 2005年11月21日上午，汕頭市海門鎮幾十名村民懷疑因吃了當地一菜園種植的西洋菜而出

6、現不同程度中毒，吃了西洋菜后才出現惡心嘔吐、腹瀉、四肢無力、口水增多、大汗等癥狀。病情比較嚴重的男患者董某據其親友介紹，當天上午他一人吃了將近半公斤西洋菜，中午便出現了上述中毒癥狀，當天深夜已神志不清、并且躁動，需要好幾個人合力才能將他制服，經搶救目前大部分中毒者病情已經穩定。 福建一村56名村民有機磷中毒 4人生命垂危 浦城縣官路鄉李處村56名村民喝完滿月酒后，因食被農藥毒死的狗肉而集體食物中毒。鄭女士喝完喜酒回到家，就感到渾身乏力并嘔吐。后又多次全身抽搐，上吐下瀉，大小便完全失禁。 56歲的黃章壽和其他的一些病人則是另一種怪癥狀。家屬告訴記者，病人不停舞動手腳，表現得非常煩躁，要幾個人用大

7、力氣才能將病人按在床上接受醫生治療。 用藥（阿托品等）后，這些病人又開始說胡話、罵人。有機磷中毒機制：抑制乙酰膽堿酯酶AchE ，引起Ach蓄積，使膽堿能神經受到持續沖動，導致先興奮后衰竭的一系列的、和系統等癥狀；嚴重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡. 有機磷中毒的搶救 一、迅速清除毒物 立刻離開現場， 二、膽堿酯酶復活藥 肟類化合物 解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-Cl) 三、 抗膽堿藥阿托品 但對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用。 四、對癥治療 有機磷殺蟲藥中毒主要的死因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞衰竭 中毒表現1、急性中毒急性中毒(1)、1受體激動：口吐白沫、呼吸困難、大汗淋漓、大小

8、便失禁、心律失常、BP (2)N2受體激動: 肌束抽搐、震顫、肌無力(3)CNS: 先興奮，如不安、驚厥；后抑制，如意識模糊、共濟失調、昏迷、呼吸麻痹，最終死亡2 2、慢性中毒、慢性中毒急性中毒的治療1、迅速清除毒物 2、盡快使用阿托品（應連續用藥至阿托品化） 盡快使用膽堿酯酶復活藥（三）膽堿酯酶復活藥碘解磷定（派姆，PAM）解毒機理臨床應用 對多數有機磷中毒有效，但對樂果中毒無效。為避免AchE老化，應及早使用氯解磷定（PAM-Cl） 給藥方便（可肌注、靜注），不良反應小Chemistry (CH3) 3-N+-CH2CH2 O O CH3 - / : N- / A. easily reve

9、rsible Neostigmine: (CH3) 3-N+ / =O B. hardly reversible Organophosphate: / : PAM: (CH3) 3-N+ / 有機磷的中毒機制 解救措施 新斯的明禁用于（ ）。 A 重癥肌無力 B 陣發性室上性心動過速 C手術后腹氣脹 D 尿路梗塞 A 小血管收縮，血壓升高B 心率減慢 C 胃腸平滑肌興奮D 瞳孔括約肌收縮 (3)調節痙攣 睫狀肌M受體興奮,睫狀肌收縮,睫狀肌向眼中心部方向拉緊,懸韌帶松弛,晶狀體變凸,屈光度增大,近物清楚,遠物模糊稱調節痙攣。 睫狀肌 懸韌帶 臨床應用 1.青光眼 毛果蕓香堿是青光眼首選藥物。 特點：作用快、溫和、短暫，刺激性小，滲透性好。西洋菜放倒數十人 醫生懷疑是有機磷中毒 醫生在檢查中毒事件中年齡最小的歲女孩的病情 Chemistry (CH3) 3-N+-CH2CH2 O O CH3 - / : N- / A. easily reversible N