1、我院常見醫療儀器不良事件解析儀器名稱儀器不良事件種類待用狀態備注心電監護儀系統問題：血壓、心率、監護儀血氧飽和度、心電導線無法測量；黑屏、藍屏；開關機正常，時有自動關機現象出現；屏幕一片雪花，看不到數據、間歇性熄滅；突然死機；血氧監測探頭不能正常傳感到顯示屏，監測數據/、準確，數據誤差大；無體征數據輸出；血壓監測功能障礙；血氧波形有失真現象，血氧偏低，沒接病人就有血氧數據；使用時無脈搏氧飽和度波形和數值皮膚反應：皮膚燙傷；電極片處出現皮疹其他反應：壓力泵連接管不能除下；監護儀袖帶漏氣；血壓連接管硬化導致監測血壓時膠管破裂心電電極：1、皮膚反應：接觸部位皮膚紅月中、疼痛、瘙癢、皮疹、有水泡、有損

2、傷；2、電極：中間鈕機部分剝離；電極貼接觸不良；用于心電監護儀的電極片經常接觸不良，導致監護儀顯示不了波形；3、其他：損壞監護導聯線，影響數據讀取；貼粘度不夠；導聯線質量差，儲存卡經常啟問題；1、定位放置：監護儀放于易取放的位置，并定位放置，標識明顯。2、定人保管：有專人管理，所有護理人員均應具備識別主要報警的信息3、定期檢查：母班專人清點，開機檢查保持性能良好呈待用狀態。4、定期進行儀器清潔臨床科室常用醫療器械除顫儀1、輸出能量偏低；2、沒有能量輸出；3、充電時間太長；4、同步時間超差1、定位放置：除顫儀放于易取放的位置，并定位放置，標識明顯。2、定人保管：后專人負責保管。3、定期檢查：每天

3、專人清點記錄，開機檢查保持性能良好呈待用狀態；使用后將電極板充分清潔，及時充電備用；4、定期消毒臨床科室常用醫療器械呼吸機應用風險高：個性化治療、參數設置、消毒與交叉感染等。主要參數失準：如壓力上限：不準或失靈，觸發靈敏度；不準或誤觸發吸氣壓力水平：不平穩，不準確；氣源缺失不報警；潮氣量偏離設定值1、定位放置：呼吸機定位放置，標識明顯，不得隨意挪動位置。2、定人保管3、定期檢查：每天專人清點記錄，開機檢查保持性能良好呈待用狀態；4、定期進行儀器清潔消毒：對呼吸機外表面進行擦拭，定期清潔呼吸機過濾膜與呼吸機進氣口過濾膜；5、保持濕化瓶中蒸儲水在所需范圍內；查看管路是否漏氣；輸液泵調速器失控，報警

4、系統故障，自動停泵，漏液滴速不準確，加藥口開關失靈頻繁報警，不能正常工作，貯液球囊漏液，有異物，輸液管有氣體，機器不報警，氣溫過低致輸液泵/、能正常工作1、定位放置：輸液泵定位放置，標識明顯，不得隨意挪動位置。2、定人保管3、定期檢查：每天專人清點記錄，開機檢查保持性能良好呈待用狀態；4、定期進行儀器清潔消毒微量泵顯示工作狀態，但并未工作，也不報警、輸液倒退、突然停止工作；1、定位放置：微量宗宗定位放置，標識明顯，不得隨意挪動位置。2、定人保管3、定期檢查：每天專人清點記錄，開機檢查保持性能良好呈待用狀態；4、定期進行儀器清潔消毒麻醉機麻醉機內置呼吸回路漏氣；單向活瓣關閉不全；CO2®

5、;復吸入引起高碳酸血癥；揮發罐密閉不嚴引起漏氣；呼氣折疊囊/、能伸展至頂；送氣時折疊囊/、能壓縮或壓縮范圍不夠；氣道壓力上、下限報警失靈；氣道壓力參數顯示異常；麻醉呼吸機在使用過程中不工作；麻醉機廢氣清除系統堵塞；6、定位放置：麻醉機機定位放置，標識明顯，不得隨意挪動位置。7、定人保管8、定期檢查：每天專人清點記錄，開機檢查保持性能良好呈待用狀態；9、定期進行儀器清潔消毒：對麻醉機外表面進行擦拭，保證折疊囊完好，麻醉機管路無漏氣；血壓計水銀：水銀不足；水銀柱不回位；水銀泄露患者反應：頭暈、頭痛；受測肢擠壓致皮下出血其他：充氣球、血壓計漏氣；斷裂；袖帶松壞洗胃機洗胃機頻繁報警，手沖鍵失控；吸取/

6、、到胃液、過濾瓶溢出洗胃水5、定位放置：洗胃機放于易取放的位置，并定位放置，標識明顯。6、定人保管：宿專人管理，所有護理人員均應具備識別主要報警的信息7、定期檢查：每班專人清點，開機檢查保持性能良好呈待用狀態。定期進行儀器清潔消毒；負壓引流裝置引流過程中負壓引流袋發生爆裂超聲霧化器儲藥杯破裂、滲透醫用X線膠片處理裝置X光片顯示發灰、發黑、影像不清放射科常見醫療儀器醫用X線影像系統及成像器件無法顯影X射線計算機斷層攝影設開機故障：出現偽影；檢查結果錯誤；死機X射線治療設備啟動故障；顯示屏顯示異常；治療中斷；暗盒不能正常識別X射線診斷設備及高壓發生裝置顯示故障：X光片卡住；不能正常點片；吊塔鋼絲繩

7、斷裂；探測器異常旋轉；電機保險燒壞；底輪脫落X射線手術影像設備DR檢查中斷超聲診斷設備（含B超、彩超設備及其軟件）出現偽影；按鍵失靈；死機；顯像不清晰；圖像及信號不穩定；探頭損壞B超室常見儀器彩色超聲成像設備及超聲介入/腔內診斷設備啟動異常；死機；圖像顯示異常；升降控制系統故障超聲輔助材料耦合劑漏液，導致過敏反應（紅斑、瘙癢、過敏/接觸性皮炎）病理分析前處理設備切片刀難控制；蠟缸無法熔蠟檢驗科、病理科常見儀器臨床醫學檢驗輔助檢驗結果不準確設備免疫分析系統靈敏度低，出現假陽性；軟件故障，測試結果不準確；更換試劑時出現異常尿液分析系統死機；檢驗結果不準確；靈敏度低生化分析系統產品批號不清晰；漏液；

8、結果不準確；出現（K、N&Cl）離子漂移現象；光源喑血液分析系統結果不準確；啟動及打印故障；有異物血液化驗設備和器具結果不準確，出現假陽性；血濾管側管不通；濾器與管路配套板脫離；透析器漏血，標本溶血，凝血異常醫用離心機死機；指示火不鳧超聲理療設備啟動故障；治療頭無功率輸出；漏氣；器械斷裂；霧化不穩定理療科常見醫用儀器不良事磁療設備燈罩脫落；定時功能/、靈；出現局部瘙癢、皮膚潰爛、過敏、皮疹、紅月中件電療設備開機時出現較大靜電，電刺激較大，引起病人肌肉強烈收縮；治療過程中突然中斷、漏電；電流熱效應導致皮膚燙傷；局部皮膚潮紅、瘙癢、有水泡冷敷器具局部出現紅月中，皮疹、瘙癢、紅斑、過敏、水皰

9、理療康復儀器電腦死機；產品漏電，蒸汽孔、排水孔堵塞，微波管損壞，手柄常次性陰道洗滌治療管不能正常連接；燙傷皮膚、局部皮膚潮紅、瘙癢、水泡、皮膚破損；消化道腹腔內患處卬出血；頭暈，脫發，全身無力，全身酸痛、口干、口腔潰瘍，眼齦月中痛微博治療設備顯示器顯示不清晰；治療部位紅月中、水泡、皮膚灼傷理療用電極局部皮膚潮紅、過敏反應；漏電；異常放電醫用縫合線（帶針/不帶針）傷口紅月中，感染，化膿；愈合不良，不愈合/愈合延遲；縫合線（針）斷裂，可吸收縫合線吸收不良或不吸收外科通用設備敷料、護創材料導致皮膚瘙癢、皮疹、紅月中、疼痛、水泡；感染腹部外科用鉤、針手術中持針器尖端斷裂腹部外科用其他器械鉗口不能正常動

10、作，鉗尖斷裂高頻電極電極板故障（漏電），電凝鑲故障，絕緣層破損；導致皮膚潮紅、水泡局頻手術和電凝設備漏電，電凝強度過大或過弱；切口卬脂肪液化，導致術口滲液、紅月中供氧系統漏氣，裝置爆裂；鼻腔粘膜損傷；氧氣內雜志超標基礎外科用鉗斷齒，鉗尖斷裂基礎外科用剪螺絲松動，剪刀片斷裂基礎外科用鉤、針內固定材料斷裂可吸收性止血、防粘連材料過敏反應，感染；吸收材料吸收延遲或者不吸收；結膜充血手術手套過敏反應醫用供氣、輸氣裝置鼻氧管及吸氧面罩有異味，爆裂，漏氣；霧化器不能霧化；裝置連接處連接不牢；導致鼻孔出血、胸悶、呼吸困難醫用可吸收縫合線（帶針/不W）不吸收，造成創口崩裂無法愈合/愈合延遲，切口紅月中，局部皮

11、膚發熱、疼痛、滲血水、瘙癢、線頭不易吸收、反復出血；縫線斷裂、線扣子自然脫掉低溫治療儀器醫用低溫設備皮膚發紅、水皰醫用手術及診斷用顯微設備螺絲易松動、手術切口滲血矯形（骨科）外科用鉤、針斷裂，鋸拉鉤和線鋸條不匹配骨科常用器械矯形（骨科）外用鋸、鑿、鋰斷裂，殼體開裂矯形（骨科）外科用鉗折斷，螺絲脫落矯形（骨科）外科用其他器械電鉆鉆花斷裂，擴孔鉆鉆頭斷裂，鋼板或鈦板折斷，螺絲松動或斷裂矯形（骨科）外科用有源器械電鉆發出尖叫聲，鉆頭力度不足，充氣泵漏氣，同科植入物發熱，傷口滲液、疼痛；植入物錯位、斷裂，螺絲松動或斷裂或彎曲，骨折畸形愈合，骨折不愈合，假體松動，斷裂；術后感染牙科椅治療中止口腔科常用醫

12、療器械潔牙、補牙設備刺激神經產生疼痛；根管長度測量不準確口腔用其他器械折斷口腔綜合治療設備玻璃燈罩爆裂脫落暫封性充填材料及啟美材料刺激神經引起疼痛，雙側臉頰紅月中；過敏反應；感染、牙髓炎永久性充填材料及啟美材料牙齒酸軟，有疼痛感；過敏反應；牙髓炎模型材料牙#艮紅月中，出血電子內窺鏡軟、硬件故障導致的儀器不能正常開機、死機、黑屏等；纖維鏡爆裂，不能調焦，固定困難內科常用醫療器械反光器具錨回斷離光譜輻射治療儀器電源漏電，感應膜破裂；治療部位燙傷、紅月中、疼痛、麻木感、灼熱、丘疹光譜診斷設備冷強光探頭光度不夠，紅外線探頭過熱光學內窺鏡及冷光源黑屏、自動停機，部件斷裂，電線包皮老化破裂，光源不亮用于心

13、臟的治療、急救裝置操作面板容易損壞，屏幕不顯示，充電能量與放電不T,充、放電裝置故障有創式電生理儀器及創新電生理儀器黑屏，導聯線接觸不良，套件自動分離心電診斷儀器開關失靈，開、關機異常，測量心電數據值不準，電極不粘、易脫落，熱筆燒毀心血管內科常用醫療器械心及血管、有創、腔內手術用內金屬片脫落、脫釘；系統錯誤，圖片資料無法保存；內窺鏡鉗口不能開合；損傷血管；心痛、心悸、呼吸困難窺鏡血流量、容量測定裝置無法顯示結果，結果顯示/、止確射頻治療設備出現水泡；惡心、嘔吐；血管破裂出血支架支架脫落、斷裂、丟失；血管再狹窄，胸悶、胸痛、頭暈；急、慢性血栓形成，心梗；血管破裂，導致栓塞栓塞器材術后出現殘余分流

14、現象或分流現象，弓轉回圈自動解脫，出血體外反搏及其輔助循環裝置震顫；電池電量不足導致起搏裝置不能在有效期內工作透析粉、透析液胸悶、乏力；尿毒癥癥狀無明顯減輕；透析液鈉濃度過高；血液透析無報警；下肢疼痛，抽搐、酸軟血透室常見器械不良事件血液凈化設備輔助裝置出現胸悶、鼻塞、噴嚏、流淚等癥狀；血液自排氣活塞管口流出；腹痛里急后重血液凈化設備和血液凈化器具透析器：破膜動脈壺：動脈壺破裂導致漏血；動脈壺管端夾子夾不緊管路，密封帽松脫，漏血，失血較多；動脈壓傳感器漏液管道問題：靜脈管連接脫落；管體粘連；透析導管包內導絲太軟；連接管斷裂灌流器出現凝血堵塞現象患者反應：出現胸悶、牙關緊咬、四肢抽搐等癥狀；突發

15、畏寒、寒戰、發熱；出現低血壓反應；靜脈負壓醫用局能射線治療設備放療正常反應：放射性脊髓炎；食管炎；內分泌功能低下；肺臟損傷；放射性肺炎，肺功能損害；咳嗽，咳血，放射性氣管炎，氣管狹窄，氣管痿放療儀器不良事件系統問題：計時器顯示錯誤；電腦突然顯示系統出錯，但控制盒還是正常操作；治療時預防門/、爻拄制；治療床未復位胃腸：出現胃腸損害；胃炎，放射性直腸炎，腸狹窄，腸梗阻，胃腸穿孔，腸出血，腸粘連患者反應：出現全身之力，食欲下降，惡心，嘔吐，肝功能異常，放射性肝炎；眩暈；其他部位潰爛腦部：出現腦損傷；急性放射性腦水月中，顱內壓升高；高血壓，糖尿病引起的腦栓塞；顱內增局引起的疾病,頭痛眼睛：出現放射性白

16、內障，眼底損傷視神經損傷、眼球萎縮、失明，聽力障礙等癥狀其他：有股骨病理骨折；血小板減少；或出現皮膚和肌肉月中脹、心臟損害；應激光引起的血壓卜降伴輕度休克脊髓：出現脊髓抑制，白細胞減少，血小板減少超聲母嬰監護設備探頭：胎監機探頭脫落，繼線；宮內壓探頭無法檢測到宮縮婦產科、兒科常用儀器其他：儀器監護胎心結果與實際/、符，造成診斷錯誤；靜電（觸電的感覺）婦產科用鉤、針探針斷裂：取環器鉤端斷裂；鉗尖斷裂陰道擴張器破損、生銹、裂開；虛位過大；出現大量壓碎的情況；旋切器轉動不靈患者反應：心悸氣促、惡心，冒冷汗；外陰癢；尿頻，尿急，尿痛伴血尿其他：窺器手柄斷裂嬰兒保育設備頻繁報警；不制熱，造成新生兒肢端發涼；濕控裝置失靈，無報警；濕度/、足，<30%早產兒溫箱門鎖斷裂耳鼻喉科用刀、鑿鉆頭折斷耳鼻喉、眼科常用醫療器械耳鼻喉科用