1、K01內資公司設立登記申請書公司名稱：敬告1、請您認真閱讀本表內容和有關注解事項。在申辦登記過程中如有疑問，請您登錄“北京工商”網站(www.BAIC)一“網上辦事”一“登記注冊”模塊查詢相關內容，或直接到工商部門現場咨詢。2、提交申請前，請您了解相關法律、法規，確知所享有的權利和應承擔的義務。3、請您如實反映情況，確保申請材料的真實性。4、本申請書的電子版可通過上述網址獲取。5、本申請書請使用正楷字體手填或打印填寫。選擇手工填寫的，請您使用藍黑或黑色墨水，保持字跡工整，避免涂改。選擇打印填寫的，請您填好后使用A4紙打印，按申請書完整頁碼順序裝訂成冊。北京市工商行政管理局BEIJINGADMI

2、NISTRATIONFORINDUSTRYANDCOMMERCE(2016第三版)鄭重承諾本人擬任（公司名稱）的法定代表人，現向登記機關提出公司設立申請，并就如下內容鄭重承諾：1 .如實向登記機關提交有關材料，反映真實情況，并對申請材料實質內容的真實性負責。2 .經營范圍涉及照后審批事項的，在領取營業執照后，將及時到相關審批部門辦理審批手續，在取得審批前不從事相關經營活動。需要開展未經登記的后置審批事項經營的，將在完成經營范圍變更登記后，及時辦理相應審批手續，未取得審批前不從事相關經營活動。不從事本市產業政策禁止和限制類項目的經營活動。3,本人不存在公司法第一百四十六條所規定的不得擔任法定代表

3、人的情形。4 .本公司一經設立將自覺參加年度報告，依法主動公示信息，對報送和公示信息的真實性、及時性負責。5 .本公司一經設立將依法納稅，依法繳納社會保險費，自覺履行法定統計義務，嚴格遵守有關法律法規的規定，誠實守信經營。法定代表人簽字：年月日第1頁，共11頁登記基本信息表公司名稱北京韓中永康口腔診所有限公司住所北京市房山區良鄉拱辰南大街7號院1號樓1層1-5、一生產經營地北京市房山區良鄉拱辰南大街7號院1號樓1層1-5,、法定代表人葉闖帥、,注冊資本150萬元公司類型其他有限責任公司經營范圍醫療服務。營業期限長期申請副本數1份股東（發起人）名稱或姓名劉曉歡北京華方永康醫療投資后限公司注：填寫

4、住所時請列明詳細地址，精確到門牌號或房間號，如“北京市XX區XX路（街）XX號XX室”。生產經營地用于核實稅源，請如實填寫詳細地址；如不填寫，視為與住所一致。發生變化的，由企業向稅務主管機關申請變更。公司“法定代表人”指依據章程確定的董事長（執行董事或經理）。“注冊資本”有限責任公司為在公司登記機關登記的全體股東認繳的出資額；發起設立的股份有限公司為在公司登記機關登記的全體發起人認購的股本總額；募集設立的股份有限公司為在公司登記機關登記的實收股本總額。本頁不夠填的，可復印續填。第2頁，共11頁法定代表人、董事、經理、監事信息表&股東在本表的蓋章或簽字視為對下列人員職務的確認。如可另行提

5、交下列人員的任職文件，則無需股東在本表蓋章或簽字姓名I一一現居所職務信息是否為,、法定代表人法定代表人移動電話w職務任職期限產生方式*，、®全體股東蓋章（簽字）：注：本頁不夠填的，可復印續填。“現居所”欄，中國公民填寫戶籍登記住址，非中國公民填寫居住地址。“職務”指董事長（執行董事）、副董事長、董事、經理、監事會主席、監事。上市股份有限公司設置獨立董事的應在“職務”欄內注明。“產生方式”按照章程規定填寫，董事、監事一般應為“選舉”或“委派”；經理一般應為“聘任”。擔任公司法定代表人的人員，請在對應的“是否為法定代表人”欄內填，其他人員勿填此欄。“全體股東蓋章（簽字）”處，股東為自然人

6、的，由股東簽字；股東為非自然人的，加蓋股東單位公章。不能在此頁蓋章（簽字）的，應另行提交有關選舉、聘用的證明文件。第3頁，共11頁請將董事、經理、監事人員的身份證件復印件粘貼在本頁，本頁如不夠粘貼可復印使用董事、經理、監事身份證件復印件粘貼處（請正反面粘貼）董事、經理、監事身份證件復印件粘貼處（請正反面粘貼）董事、經理、監事身份證件復印件粘貼處（請正反面粘貼）第4頁，共11頁住所證明公司名稱北京韓中永康口腔診所有限公司住叱所北京市房山區良鄉拱辰南大街7號院1號樓1層1-5、，.產權人證明同意將上述地址提供給該公司使用。產權人蓋章（簽字）：年月日需證情要明5況上述住所產權人為為0特此證明。證明單

7、位公章：證明單位負責人簽字：一房屋用途年月日注：請在“住所”一欄寫清詳細地址，精確到門牌號或房間號，如“北京市XX區XX路（彳t）XX號XX室”。 產權人為單位的，應在“產權人證明”一欄內加蓋公章；產權人為自然人的，由產權人親筆簽字。同時需提交由產權人蓋章或簽字的房屋所有權證復印件。 若住所暫未取得房屋所有權證，可由有關部門在“需要證明情況”一欄蓋章，視為對該房屋權屬、用途合法性的確認。具體可出證的情況請參見投資辦照通用指南及風險提示。第5頁，共11頁自然人股東（發起人）身份證明粘貼頁請將自然人股東的身份證件復印件粘貼在本頁，本頁如不夠粘貼可復印使用身份證件復印件粘貼處（請正反面粘貼）身份證件

8、復印件粘貼處（請正反面粘貼）身份證件復印件粘貼處（請正反面粘貼）第6頁，共11頁非自然人股東（發起人）資格證明夾頁-,、一一，一，一一一、請將非自然人股東（發起人）的資格證明復印件夾在A面和B面之間（復印件大小控制在A4頁面之內）A面注：非自然人股東（發起人）資格證明有關要求參見投資辦照通用指南及風險提示以及相應的設立登記一次性告知單。第7頁，共11頁非自然人股東（發起人）資格證明夾頁B面第8頁，共11頁財務負責人信息姓名移動電話（身份證件復印件粘貼處）企業聯系人信息姓名移動電話（身份證件復印件粘貼處）企業公共聯系方式固定電話電子郵箱敬請留意： 財務負責人：一般由總會計師或財務總監擔任，全面負

9、責企業的財務管理、會計核算與監督工作。發生變化的，由企業向稅務主管機關申請變更。 企業聯系人：負責本企業與工商等部門的聯系溝通，及時轉達工商部門對企業傳達的信息及相關的法律、法規、規章及政策性意見；向工商部門反映企業的需求或意見。聯系人憑本人個人信息登錄企業信用信息公示系統依法向社會公示本企業有關信息。聯系人應了解登記相關法規和企業信息公示有關規定，熟悉操作企業信用信息公示系統。企業聯系人一經確認應當保持相對穩定，發生變化的,可以在企業申辦變更登記時向登記機關進行備案。 以上各項為必填項，請據實填寫。第9頁，共11頁核發營業執照情況發照人員簽字發照日期年月日領執照情況本人領取了執照正本一份，副本份。簽字：年月日備注一次性告知記錄您提交的文件、證件還需要進一步修改或補充，請您按照第號一次性告知單中的提示部分準備相應文件，止匕外，還應提交下列文件：被委托人：受理人：年月日第10頁，共11頁次性告知記錄您提交的