1、偏頭痛的規(guī)范化診斷與治療偏頭痛的規(guī)范化診斷與治療陳春富山東省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)系方式：聯(lián)系方式13853153248 不要小看偏頭痛不要小看偏頭痛 WHO將嚴(yán)重的偏頭痛定為最致殘的慢性將嚴(yán)重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病疾病, ,類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病。病。WHO Global Burden of Disease 2000 study.研究發(fā)現(xiàn),約95%的偏頭痛患者因病而缺課、工休或放棄家務(wù)勞動等，甚至有50%患者不得不臥床,不能正常工作和生活。發(fā)作性偏頭痛發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬萬1000萬萬Loder E, B

2、iondi D. Headache. 2003;43:135-143.偏頭痛是進展性疾病偏頭痛是進展性疾病人群的人群的4%-5%4%-5%為慢性每日頭痛為慢性每日頭痛其中其中75%75%的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來 30%-50%30%-50%的慢性每日頭痛與藥物濫用的慢性每日頭痛與藥物濫用有關(guān)有關(guān)50%-70%50%-70%的病因不明的病因不明偏頭痛還可伴隨多種疾病偏頭痛還可伴隨多種疾病 偏頭痛增加缺血性卒中的危險偏頭痛增加缺血性卒中的危險 偏頭痛導(dǎo)致亞臨床的腦的結(jié)構(gòu)病變偏頭痛導(dǎo)致亞臨床的腦的結(jié)構(gòu)病變 偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險因素偏頭痛與多種心腦血管疾病的危險因素相

3、關(guān)相關(guān) 偏頭痛與多種精神障礙相關(guān)偏頭痛與多種精神障礙相關(guān) 其他：癲癇、認知其他：癲癇、認知偏頭痛患者一年后癥狀轉(zhuǎn)歸偏頭痛患者一年后癥狀轉(zhuǎn)歸Marcelo E. et al.The prognosis of migraine. Curr Opin Neurol. 2008;21(3):301-8. 討論要點討論要點 IHS第三版簡介第三版簡介 急性期治療急性期治療 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 難治性偏頭痛難治性偏頭痛偏頭痛分型偏頭痛分型無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)先兆偏頭痛先兆偏頭痛 一個或多個視覺；感覺；聲音；運動；腦一個或多個視覺；感覺；聲音；運動；腦干；或視網(wǎng)膜癥狀；干；或視網(wǎng)膜癥狀；

4、4 4項標(biāo)準(zhǔn)中至少達到項標(biāo)準(zhǔn)中至少達到2 2項標(biāo)準(zhǔn)：項標(biāo)準(zhǔn)：（1 1）至少有至少有1個先兆癥狀逐漸蔓延個先兆癥狀逐漸蔓延，超過，超過5min或以上和或以上和/ /或或2個或更多相繼出現(xiàn)的癥個或更多相繼出現(xiàn)的癥狀；狀；（2 2）每個先兆癥狀持續(xù)）每個先兆癥狀持續(xù)560min；（3 3）至少至少1 1個先兆癥狀是單側(cè)的個先兆癥狀是單側(cè)的；（4 4）先兆癥狀同時或之后不久出現(xiàn)頭痛。）先兆癥狀同時或之后不久出現(xiàn)頭痛。典型先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)典型先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)Cady R et al. Headache. 2002;42:204216.Linde M. Acta Neurol Scand. 2006;

5、114:7183.Linde M. Cephalgia. 2006; 26; 712721.HeadachePost headacheTimePreheadacheModerateMildSeverePremonitoryMood changes FatigueCognitive changesMuscle painFood cravingFully reversibleNeurological changes: Visual somatosensoryAuraDull headacheNasal congestionMuscle painEarly HeadacheUnilateralThr

6、obbingNauseaPhotophobiaPhonophobiaOsmophobiaAdvanced HeadacheFatigueCognitive changesMuscle painPostdrome先兆偏頭痛發(fā)作過程先兆偏頭痛發(fā)作過程先兆偏頭痛臨床時程先兆偏頭痛臨床時程先兆偏頭痛臨床表現(xiàn)先兆偏頭痛臨床表現(xiàn)腦干先兆腦干先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)偏癱性偏癱性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)偏偏頭痛頭痛附錄補充：附錄補充： 前庭性偏頭痛前庭性偏頭痛 月經(jīng)相關(guān)偏頭痛月經(jīng)相關(guān)偏頭痛詳細的病史和檢查詳細的病史和檢查是否出現(xiàn)頭痛預(yù)警是否出現(xiàn)頭痛預(yù)警否否診斷為

7、原發(fā)性頭痛診斷為原發(fā)性頭痛Silberstein SD, et al. New York: Oxford, 2001;626重新考慮繼發(fā)性頭痛重新考慮繼發(fā)性頭痛否否 考慮原發(fā)性頭痛時，推敲考慮原發(fā)性頭痛時，推敲是否有非典型癥狀？是否有非典型癥狀？是是是是排除繼發(fā)性頭痛排除繼發(fā)性頭痛頭痛的診斷流程頭痛的診斷流程可進行輔助檢查可進行輔助檢查ID Migraine1 1、近、近3 3月內(nèi)是否有月內(nèi)是否有1 1天以上因頭痛而日常活動受限？天以上因頭痛而日常活動受限？ 2 2、頭痛時是否有惡心或胃部不適？、頭痛時是否有惡心或胃部不適？ 3 3、頭痛時是否覺得光線特別刺眼？、頭痛時是否覺得光線特別刺眼？

8、Neurology. 2003;61:375-382 ID Migraine有很好的可應(yīng)用性，三個問題兩個回答為“是”可考慮為偏頭痛可能: 敏感性: 81% 特異性: 75% 預(yù)示值: 93% ID Migraine對不同患者群均有好的篩選精確性 ID Migraine是適合全科醫(yī)生或患者自評的有效篩選工具ID Migraine 偏頭痛障礙評估測量調(diào)查表（偏頭痛障礙評估測量調(diào)查表（MIDAS）請回答下列關(guān)于你請回答下列關(guān)于你3 3個月內(nèi)所患所有頭痛的問題。將答案寫在每個問題后面的方框內(nèi)。如個月內(nèi)所患所有頭痛的問題。將答案寫在每個問題后面的方框內(nèi)。如果果3 3個月內(nèi)你未曾做過請?zhí)顐€月內(nèi)你未曾做過

9、請?zhí)? 0。1.1.3 3個月內(nèi)因為頭痛你有幾天沒能工作或去學(xué)校？個月內(nèi)因為頭痛你有幾天沒能工作或去學(xué)校？ 天天 2.2.3 3個月內(nèi)因為頭痛有幾天你的工作或?qū)W習(xí)能力下降了一半或更多（不包括第個月內(nèi)因為頭痛有幾天你的工作或?qū)W習(xí)能力下降了一半或更多（不包括第1 1個問題中個問題中你沒能工作或?qū)W習(xí)的天數(shù)）？你沒能工作或?qū)W習(xí)的天數(shù)）？ 天天 3.3.3 3個月內(nèi)因為頭痛你有幾天沒能做家務(wù)？個月內(nèi)因為頭痛你有幾天沒能做家務(wù)？ 天天 4.4.3 3個月內(nèi)因為頭痛有幾天你做家務(wù)能力下降了一半或更多（不包括第個月內(nèi)因為頭痛有幾天你做家務(wù)能力下降了一半或更多（不包括第3 3個問題中你沒能個問題中你沒能做家務(wù)的

10、天數(shù)）？做家務(wù)的天數(shù)）？ 天天 5.5.3 3個月內(nèi)因為頭痛你有幾天沒能參加家庭、社交或休閑活動？個月內(nèi)因為頭痛你有幾天沒能參加家庭、社交或休閑活動？ 天天A A、3 3個月內(nèi)你患頭痛有幾天？（如果一次頭痛持續(xù)時間超過了個月內(nèi)你患頭痛有幾天？（如果一次頭痛持續(xù)時間超過了1 1天，則每天都計）天，則每天都計） 天天 B B、在、在0-100-10的疼痛程度評分中，這些頭痛的平均水平是多少？（的疼痛程度評分中，這些頭痛的平均水平是多少？（0 0為根本不痛，為根本不痛，1010為痛為痛到了極點）到了極點） 天天偏頭痛障礙評估測量調(diào)查表（偏頭痛障礙評估測量調(diào)查表（HIT-6）1.1.當(dāng)你頭痛時，癥狀非

11、常嚴(yán)重的次數(shù)怎樣？當(dāng)你頭痛時，癥狀非常嚴(yán)重的次數(shù)怎樣？從不從不很少很少有時有時經(jīng)常經(jīng)常總是總是2.2.頭痛限制你的活動包括家務(wù)、工作、上學(xué)等類似活動的次數(shù)怎樣？頭痛限制你的活動包括家務(wù)、工作、上學(xué)等類似活動的次數(shù)怎樣？從不從不很少很少有時有時經(jīng)常經(jīng)常總是總是3.3.當(dāng)你頭痛時，你想躺下休息的次數(shù)怎樣？當(dāng)你頭痛時，你想躺下休息的次數(shù)怎樣？從不從不很少很少有時有時經(jīng)常經(jīng)常總是總是4.4.在過去在過去4 4周里，你因為頭痛而感到乏力以至于不能工作或日常活動的次數(shù)怎樣？周里，你因為頭痛而感到乏力以至于不能工作或日常活動的次數(shù)怎樣？從不從不很少很少有時有時經(jīng)常經(jīng)常總是總是5.5.在過去在過去4 4周里，

12、你因為頭痛而感到乏力或易激惹的次數(shù)怎樣？周里，你因為頭痛而感到乏力或易激惹的次數(shù)怎樣？從不從不很少很少有時有時經(jīng)常經(jīng)常總是總是6.6.在過去在過去4 4周里，你因為頭痛而在工作或日常活動方面的注意力下降的次數(shù)怎樣？周里，你因為頭痛而在工作或日常活動方面的注意力下降的次數(shù)怎樣？從不從不很少很少有時有時經(jīng)常經(jīng)常總是總是小計（每項6分）小計（每項8分）小計（每項10分）小計（每項11分）小計（每項13分）依據(jù)每項得分相加，分數(shù)越高，頭痛對生活影響越大。 評分56分，采用中度到重度疾病治療方案評分50-55分，采用輕度疾病治療方案英國 9.73億美國 $170億中國 ￥1200億每年花費每年花費排除繼

13、發(fā)性頭痛的相關(guān)檢查排除繼發(fā)性頭痛的相關(guān)檢查預(yù)警信號考慮 因素檢查以排除繼發(fā)性頭痛 突發(fā)頭痛 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、顱內(nèi)占位病變、瘤卒中、腦外傷，尤其是后顱窩占位病變的可能 神經(jīng)影像，腰穿 逐漸加重頭痛 顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫 神經(jīng)影像頭痛伴發(fā)熱、頸強直或皮疹 顱內(nèi)感染、系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾病、血管炎 神經(jīng)影像，血液和腦脊液檢查 伴有視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征 顱內(nèi)占位病變、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、動靜脈畸形、顱內(nèi)感染、結(jié)締組織疾病、卒中神經(jīng)影像、腦電圖、腰穿或血液檢查 妊娠期或產(chǎn)后皮質(zhì)靜脈及靜脈竇血栓形成、垂體卒中 神經(jīng)影像如MRV 50歲后的新發(fā)頭痛顱內(nèi)占位病變，顳動脈炎 神經(jīng)影像，

14、血沉，C反應(yīng)蛋白水平等 癌癥患者或艾滋病患者出現(xiàn)的新發(fā)頭痛 轉(zhuǎn)移瘤、機會性感染 神經(jīng)影像、腰穿 偏頭痛的轉(zhuǎn)歸偏頭痛的轉(zhuǎn)歸年齡年齡(y)(y)10y30y50y初始發(fā)作初始發(fā)作女性女性: 75%男性男性: 25%1/3 1/3 發(fā)作同前發(fā)作同前1/3 1/3 頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作1/3 1/3 慢性發(fā)作慢性發(fā)作2/32/3女性更年期改善或消失女性更年期改善或消失約約1/21/2男性改善或消失男性改善或消失合并有：合并有： 眩暈眩暈 焦慮抑郁焦慮抑郁 藥物濫用藥物濫用 缺血中風(fēng)缺血中風(fēng)老年性偏頭痛老年性偏頭痛少年發(fā)作：少年發(fā)作： 周期性發(fā)作周期性發(fā)作藥物治療現(xiàn)狀藥物治療現(xiàn)狀 分層治療的標(biāo)準(zhǔn)還不太清楚

15、特殊藥物用法和療程不明確 療效標(biāo)準(zhǔn)還沒有形成共識 還不能廣泛使用頭痛日記急性期治療目的急性期治療目的 對患者頭痛發(fā)作時的急性治療目的是：快對患者頭痛發(fā)作時的急性治療目的是：快速止痛；持續(xù)止痛速止痛；持續(xù)止痛, , 減少本次頭痛再發(fā)；減少本次頭痛再發(fā)；恢復(fù)患者的功能；減少醫(yī)療資源浪費。恢復(fù)患者的功能；減少醫(yī)療資源浪費。急性期治療有效性指標(biāo)急性期治療有效性指標(biāo) 2 2小時后無痛小時后無痛 2 2小時后疼痛改善，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或小時后疼痛改善，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛無痛( (或或VAS評分下降評分下降50%50%以上以上) ) 療效具有可重復(fù)性療效具有可重復(fù)性,3,3次發(fā)作中有次發(fā)作中有2 2次以

16、上次以上有效有效 在治療成功后的在治療成功后的2424小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或無小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥須再次服藥 對多次發(fā)作的療效評估包括頭痛對患者功對多次發(fā)作的療效評估包括頭痛對患者功能損害的評估能損害的評估, , 如如MIDAS和和HIT-6。中國偏頭痛預(yù)防指南中國偏頭痛預(yù)防指南2011Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ.The acute treatment of migraine in adults: the American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacot

17、herapies.Headache. 2015;55(1):3-20. AHS 急性偏頭痛的藥物治療急性偏頭痛的藥物治療確定有效的確定有效的A A類藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、萘普生、布托啡諾鼻類藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、萘普生、布托啡諾鼻噴劑、曲坦類和聯(lián)合治療。噴劑、曲坦類和聯(lián)合治療。大致有效的大致有效的B B類藥物包括麥角胺、其他類藥物包括麥角胺、其他DHEDHE類藥物、酮洛芬、肌肉注類藥物、酮洛芬、肌肉注射或靜脈輸注酮咯酸、氟比洛芬和靜脈用鎂劑射或靜脈輸注酮咯酸、氟比洛芬和靜脈用鎂劑( (先兆性偏頭痛先兆性偏頭痛) )，以，以及異美汀化合物組合、可待因及異美汀化合物組合、可待因/ /對

18、乙酰氨基酚、曲馬多對乙酰氨基酚、曲馬多/ /對乙酰氨基對乙酰氨基酚。酚。此外，止吐藥丙氯拉嗪、氟哌利多、氯丙嗪和甲氧氯普胺可能有效此外，止吐藥丙氯拉嗪、氟哌利多、氯丙嗪和甲氧氯普胺可能有效(B(B級級) )。可能有效的可能有效的C C類藥物包括布他比妥和其合劑、安替比林、靜脈用曲馬類藥物包括布他比妥和其合劑、安替比林、靜脈用曲馬多、美沙酮，不妥菲諾或哌替啶、鼻腔內(nèi)使用利多卡因和皮質(zhì)類固多、美沙酮，不妥菲諾或哌替啶、鼻腔內(nèi)使用利多卡因和皮質(zhì)類固醇激素。醇激素。奧曲肽被列為奧曲肽被列為“很可能無效很可能無效”，酮洛酸鼻噴劑、靜脈用對乙酰氨基，酮洛酸鼻噴劑、靜脈用對乙酰氨基酚、氯丙嗪和格拉斯瓊均被列

19、為酚、氯丙嗪和格拉斯瓊均被列為“可能無效可能無效”。AHS 急性偏頭痛的藥物治療急性偏頭痛的藥物治療 未提供兒童和老年人急性偏頭痛藥物治療未提供兒童和老年人急性偏頭痛藥物治療的信息；的信息； 僅提供每種藥物與安慰劑相比的療效，未僅提供每種藥物與安慰劑相比的療效，未提供兩種藥物之間相比較的療效信息；提供兩種藥物之間相比較的療效信息； 未提供這些藥物治療慢性偏頭痛或經(jīng)期偏未提供這些藥物治療慢性偏頭痛或經(jīng)期偏頭痛患者的治療療效。頭痛患者的治療療效。Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ.The acute treatment of migraine in adu

20、lts: the American Headache Society evidence assessment of migraine pharmacotherapies.Headache. 2015;55(1):3-20. 藥物進展藥物進展1.1.老藥新劑型老藥新劑型 曲坦類藥物是偏頭痛急性期治療循證證據(jù)曲坦類藥物是偏頭痛急性期治療循證證據(jù)最充分的藥物。傳統(tǒng)劑型最充分的藥物。傳統(tǒng)劑型( (針劑及片劑針劑及片劑) )治治療存在一定局限性。新近研發(fā)的新劑型包療存在一定局限性。新近研發(fā)的新劑型包括離子電滲療法透皮貼劑及鼻腔噴霧、經(jīng)括離子電滲療法透皮貼劑及鼻腔噴霧、經(jīng)口吸入劑、口崩片等給合并胃腸道反應(yīng)

21、的口吸入劑、口崩片等給合并胃腸道反應(yīng)的患者提供了一種全新的無創(chuàng)給藥方法。患者提供了一種全新的無創(chuàng)給藥方法。藥物進展藥物進展1.1.老藥新劑型老藥新劑型 已獲美國已獲美國FDAFDA批準(zhǔn)的舒馬曲坦離子電滲療批準(zhǔn)的舒馬曲坦離子電滲療法透皮貼劑法透皮貼劑( (Zecuity) )是一種一次性、電池是一種一次性、電池供電的透皮貼片，可通過離子滲透技術(shù)經(jīng)供電的透皮貼片，可通過離子滲透技術(shù)經(jīng)體表的微弱電場透過皮膚輸送舒馬曲坦。體表的微弱電場透過皮膚輸送舒馬曲坦。該裝置內(nèi)的微處理器持續(xù)監(jiān)測皮膚電阻，該裝置內(nèi)的微處理器持續(xù)監(jiān)測皮膚電阻，不斷調(diào)整給藥速度，使給藥劑量恒定、血不斷調(diào)整給藥速度，使給藥劑量恒定、血藥

22、濃度恒定，維持時一間達藥濃度恒定，維持時一間達4h4h，對急性偏，對急性偏頭痛治療有效。頭痛治療有效。藥物進展藥物進展1.1.老藥新劑型老藥新劑型 Optinose公司的鼻內(nèi)裝置是呼吸啟動的雙公司的鼻內(nèi)裝置是呼吸啟動的雙向鼻部藥物釋放設(shè)備，比傳統(tǒng)的鼻腔噴霧向鼻部藥物釋放設(shè)備，比傳統(tǒng)的鼻腔噴霧裝置可以更有效的遞送舒馬曲坦粉劑，避裝置可以更有效的遞送舒馬曲坦粉劑，避免了曲坦類藥物被吞咽后經(jīng)胃腸道緩慢吸免了曲坦類藥物被吞咽后經(jīng)胃腸道緩慢吸收，生物利用度更高。收，生物利用度更高。 Map公司的公司的Levadex甲磺雙氫麥角胺口腔甲磺雙氫麥角胺口腔噴霧劑借助噴霧劑借助Tempo吸入器將藥物遞送至肺吸入

23、器將藥物遞送至肺深部。深部。藥物進展藥物進展1.1.老藥新劑型老藥新劑型 佐米曲坦口崩片：口崩片適用于伴惡心、佐米曲坦口崩片：口崩片適用于伴惡心、嘔吐，吞咽常規(guī)劑型困難的患者，不必用嘔吐，吞咽常規(guī)劑型困難的患者，不必用水送服，睡液即可使其崩解或溶解，吸收水送服，睡液即可使其崩解或溶解，吸收快、生物利用度高，避免了肝臟的首關(guān)效快、生物利用度高，避免了肝臟的首關(guān)效應(yīng)。應(yīng)。藥物進展藥物進展2. .新藥新藥 可注射、預(yù)防性的單克隆抗體應(yīng)用理念正可注射、預(yù)防性的單克隆抗體應(yīng)用理念正在蓄勢待發(fā)。在蓄勢待發(fā)。 這將成為第一種基于機制的，特異的偏頭這將成為第一種基于機制的，特異的偏頭痛預(yù)防手段痛預(yù)防手段。雖然

24、曲坦類藥物為急性治療。雖然曲坦類藥物為急性治療偏頭痛的方案，但這種新藥，具有之前從偏頭痛的方案，但這種新藥，具有之前從未有過的預(yù)防性作用未有過的預(yù)防性作用。藥物進展藥物進展2. .新藥新藥 5-HT受體激動劑：受體激動劑：5-HT1F受激動劑屬于受激動劑屬于神經(jīng)作用型抗偏頭痛藥神經(jīng)作用型抗偏頭痛藥。因其無血管收縮。因其無血管收縮作用作用(尤其在冠狀動脈尤其在冠狀動脈)，可用于患有心血，可用于患有心血管疾病、不能耐受曲坦類藥物及老年偏頭管疾病、不能耐受曲坦類藥物及老年偏頭痛患者。新近研發(fā)出來痛患者。新近研發(fā)出來S-HT1F受體激動劑受體激動劑COL-144 (lasmiditan)有靜脈滴注和口

25、崩有靜脈滴注和口崩片劑型。片劑型。偏頭痛緩解后再發(fā)偏頭痛緩解后再發(fā) 定義：在首次有效治療藥物使用后的定義：在首次有效治療藥物使用后的2 224h24h內(nèi)頭內(nèi)頭痛的嚴(yán)重程度發(fā)生惡化，由無痛或輕度頭痛轉(zhuǎn)為痛的嚴(yán)重程度發(fā)生惡化，由無痛或輕度頭痛轉(zhuǎn)為中、重度頭痛。中、重度頭痛。 較之麥角胺或阿司匹林等藥物，曲普坦類更易出較之麥角胺或阿司匹林等藥物，曲普坦類更易出現(xiàn)上述問題。若首次曲普坦治療有效，有約現(xiàn)上述問題。若首次曲普坦治療有效，有約15-15-40%40%的患者會出現(xiàn)頭痛再發(fā)，可再次用藥。的患者會出現(xiàn)頭痛再發(fā)，可再次用藥。 若首若首次曲普坦治療無效則無需再同一次頭痛發(fā)作時重次曲普坦治療無效則無需再

26、同一次頭痛發(fā)作時重復(fù)使用該藥物。復(fù)使用該藥物。麥角類藥物適于偏頭痛發(fā)作時間麥角類藥物適于偏頭痛發(fā)作時間長或經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者。長或經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者。頻率頻率殘疾殘疾預(yù)防性治療并未得到充分認識預(yù)防性治療并未得到充分認識53%偏頭痛患者在殘疾程度和發(fā)作頻率方面符合偏頭痛預(yù)防性治療標(biāo)準(zhǔn)不足5%的偏頭痛患者接受了預(yù)防性治療Lipton RB et al. Headache. 2001;41:648-657; Lipton RB et al. Neurology. 2002;58:885-894預(yù)預(yù) 防防 據(jù)估計，有近據(jù)估計，有近38%的偏頭痛患者能從的偏頭痛患者能從偏頭痛預(yù)防策略中偏頭痛預(yù)防策略中受益。受益

27、。預(yù)防性藥物治療預(yù)防性藥物治療 減少發(fā)作頻率減少發(fā)作頻率 減輕發(fā)作程度減輕發(fā)作程度 減輕發(fā)作導(dǎo)致的功能損害減輕發(fā)作導(dǎo)致的功能損害 增加對急性治療的反應(yīng)增加對急性治療的反應(yīng)目的目的 發(fā)作頻率發(fā)作頻率 頭痛持續(xù)時間頭痛持續(xù)時間 頭痛程度頭痛程度 伴隨癥狀伴隨癥狀 治療反應(yīng)治療反應(yīng)指標(biāo)指標(biāo)預(yù)防性治療策略預(yù)防性治療策略 長期性長期性：如頭痛頻繁，伴難以區(qū)分的緊張：如頭痛頻繁，伴難以區(qū)分的緊張型頭痛型頭痛 周期性周期性：如月經(jīng)性偏頭痛：如月經(jīng)性偏頭痛 間斷性間斷性：如有明顯誘因誘發(fā)的頭痛，體育：如有明顯誘因誘發(fā)的頭痛，體育鍛煉，性行為鍛煉，性行為什么時候需要預(yù)防治療？什么時候需要預(yù)防治療？ 近3個月內(nèi)，

28、平均每月發(fā)作2次 急性期治療無效或有禁忌證無法治療 每周至少使用止痛藥物2次以上 特殊類型的偏頭痛 月經(jīng)性偏頭痛 患者的傾向中國偏頭痛預(yù)防指南中國偏頭痛預(yù)防指南2011 一線藥物一線藥物 普萘洛爾、美托洛爾、托吡酯、丙戊酸、氟桂利嗪 二線藥物二線藥物 比索洛爾、阿米替林、加巴噴丁、萘普生、阿司匹林、坎地沙坦、賴諾普利、輔酶Q10、核黃素、甲基麥角新堿、鎂中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會頭面痛學(xué)組.中國偏頭痛診斷治療指南.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（2）：65-86 AHS成人偏頭痛預(yù)防指南成人偏頭痛預(yù)防指南2012一線藥物一線藥物普萘洛爾、美托洛爾、替莫洛爾、托吡酯、丙戊酸、款冬二線藥物二線藥物阿米

29、替林、文拉法辛、納多洛爾、阿替洛爾、雛菊、鎂、核黃素、組胺、非洛洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生生三線藥物三線藥物坎地沙坦、賴諾普利、吲哚洛爾、奈比洛爾、可樂寧、胍法辛、輔酶Q10、雌激素、賽庚啶、甲芬那酸、氟比洛芬療效不明確者療效不明確者加巴噴丁、氟西汀、氟伏沙明、去甲替林、新抗凝、華法令、吡考他胺、尼莫地平、尼卡地平、硝苯地平、維拉帕米、比索洛爾、乙酰唑胺、環(huán)扁桃酯、吲哚美辛、阿司匹林、高壓氧、-3多不飽和脂肪酸否定否定 A 級: 拉莫三嗪 B 級: 氯丙咪嗪、白三烯抑制劑 C 級: 奧卡西平、替米沙坦、氯硝西泮、醋丁洛爾、萘丁米酮依從性依從性 患者依從性低是偏頭痛防治中普遍存在的患者依從性低

30、是偏頭痛防治中普遍存在的現(xiàn)象，這嚴(yán)重影響了臨床結(jié)局。現(xiàn)象，這嚴(yán)重影響了臨床結(jié)局。 在臨床研究中則影響研究質(zhì)量，造成結(jié)局在臨床研究中則影響研究質(zhì)量，造成結(jié)局評價的困難，是制約偏頭痛防治的瓶頸。評價的困難，是制約偏頭痛防治的瓶頸。依從性依從性患者因素患者因素 對疾病的認識：偏頭痛發(fā)作時頭痛難忍，對疾病的認識：偏頭痛發(fā)作時頭痛難忍，患者可以接受治療，但緩解期患者頭痛癥患者可以接受治療，但緩解期患者頭痛癥狀消失，自覺病情好轉(zhuǎn)，堅持預(yù)防性治療狀消失，自覺病情好轉(zhuǎn)，堅持預(yù)防性治療對部分患者較為困難。對部分患者較為困難。 療程：偏頭痛預(yù)防性治療療程較長。療程：偏頭痛預(yù)防性治療療程較長。 患者期望值：當(dāng)治療效

31、果低于期望值或起患者期望值：當(dāng)治療效果低于期望值或起效較慢時，患者容易放棄治療。效較慢時，患者容易放棄治療。依從性依從性藥物因素藥物因素 療效：療效確切患者依然愿意接受。療效：療效確切患者依然愿意接受。 不良反應(yīng)：患者關(guān)注藥物不良反應(yīng)顯著影不良反應(yīng)：患者關(guān)注藥物不良反應(yīng)顯著影響了依從性。大部分患者不能接受諸如增響了依從性。大部分患者不能接受諸如增加體重、記憶力減退、抑郁等不良反應(yīng)。加體重、記憶力減退、抑郁等不良反應(yīng)。 其他：藥物劑型、用藥方式或途徑、口感其他：藥物劑型、用藥方式或途徑、口感等都影響偏頭痛患者的依從性。等都影響偏頭痛患者的依從性。藥物預(yù)防時間藥物預(yù)防時間阿替洛爾、去甲替林、氟桂利

32、嗪無痛阿替洛爾、去甲替林、氟桂利嗪無痛后預(yù)防后預(yù)防1 1年與年與2 2年效果比較年效果比較Silva-Nto RP, et al.Analysis of the duration of migraine prophylaxis. J Neurol Sci.2014;337(1-2):38-41.偏頭痛合并其他疾病的藥物選擇偏頭痛合并其他疾病的藥物選擇疾 病藥 物偏頭痛高血壓受體阻斷劑、鈣拮抗劑偏頭痛心絞痛 鈣拮抗劑偏頭痛應(yīng)激受體阻斷劑偏頭痛抑郁三環(huán)類抗抑郁藥、SSRI、SNRI偏頭痛失眠三環(huán)類抗抑郁藥偏頭痛低體重三環(huán)類抗抑郁藥、VPA偏頭痛癲癇丙戊酸鈉、TPM偏頭痛躁狂癥丙戊酸鈉偏頭痛特發(fā)性震

33、顫普萘洛爾共病藥物禁忌共病藥物禁忌 哮喘病：禁用哮喘病：禁用-受體阻滯劑受體阻滯劑 體重過重：禁用三環(huán)類藥物及氟哇嗪體重過重：禁用三環(huán)類藥物及氟哇嗪 心臟阻滯、癲癇和腎臟疾病：禁用阿米替心臟阻滯、癲癇和腎臟疾病：禁用阿米替林林 肝臟疾病和有出血傾向：禁用丙戊酸肝臟疾病和有出血傾向：禁用丙戊酸 抑郁：禁用鈣離子拮抗劑氟桂利嗪和抑郁：禁用鈣離子拮抗劑氟桂利嗪和-受體阻滯劑受體阻滯劑預(yù)防偏頭痛注意事項預(yù)防偏頭痛注意事項 奈法唑酮和單胺氧化酶抑制劑無效奈法唑酮和單胺氧化酶抑制劑無效 抗抑郁劑快速停藥易致頭痛加重抗抑郁劑快速停藥易致頭痛加重 曲坦類與曲坦類與SSRI合用增加合用增加5-HT綜合征的危綜合

34、征的危險險 -受體阻斷劑受體阻斷劑 ？偏頭痛預(yù)防藥物對體重的影響偏頭痛預(yù)防藥物對體重的影響常見誘發(fā)因素常見誘發(fā)因素內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素 月經(jīng)來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療月經(jīng)來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療飲食因素飲食因素 酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、味精、天冬酰苯丙氨酸酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、味精、天冬酰苯丙氨酸 甲酯、巧克力、成熟的干酪、飲食不規(guī)律甲酯、巧克力、成熟的干酪、飲食不規(guī)律 心理因素心理因素 應(yīng)激、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、煩惱、抑郁應(yīng)激、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、煩惱、抑郁自然自然/ /環(huán)境因素環(huán)境因素 強光、閃爍等視覺刺激、氣味、天氣變化、高海拔強光、閃爍等

35、視覺刺激、氣味、天氣變化、高海拔睡眠相關(guān)因素睡眠相關(guān)因素 睡眠不足、睡眠過多睡眠不足、睡眠過多藥物作用藥物作用 硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯達嗪、雷尼替丁等硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯達嗪、雷尼替丁等其他因素其他因素 頭部創(chuàng)傷、強體力活動、疲勞等頭部創(chuàng)傷、強體力活動、疲勞等邊緣策略邊緣策略 非藥物治療推薦等級非藥物治療推薦等級 - -證據(jù)匱乏證據(jù)匱乏 共病治療藥物選擇共病治療藥物選擇 - -缺乏共識缺乏共識治療無效怎么辦？治療無效怎么辦？ 重新考慮診斷重新考慮診斷 原發(fā)性頭痛診斷錯誤原發(fā)性頭痛診斷錯誤 多種頭痛類型并存多種頭痛類型并存 尋求觸發(fā)因素和共病尋求觸發(fā)因素和共病 濫用或過度用

36、藥濫用或過度用藥 并存抑郁等并存抑郁等 更改治療方案更改治療方案EHF診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) (2014)Martelletti P, Katsarava Z, Lampl C,et al.Refractory chronic migraine: a consensus statement on clinical definition from the European Headache Federation. Headache Pain. 2014;15:47 EHF診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) (2014)A. ICHD-III A. ICHD-III 慢性偏頭痛慢性偏頭痛 排除排除MOHMOHB. B.

37、每種預(yù)防藥物足劑量應(yīng)用至少每種預(yù)防藥物足劑量應(yīng)用至少3 3個月個月C. C. 禁忌或至少以下禁忌或至少以下3 3種藥物預(yù)防無效種藥物預(yù)防無效: :1. 1. 阻劑：普萘洛爾阻劑：普萘洛爾 240 mg, 240 mg, 美托洛爾美托洛爾200 mg, 200 mg, 比索洛爾比索洛爾10 mg10 mg2. 2. 抗癲癇藥：托吡酯抗癲癇藥：托吡酯 200 mg, 200 mg, 丙戊酸丙戊酸 1500 mg 1500 mg 3. TCAs3. TCAs：阿米替林：阿米替林 150 mg, 150 mg, 4. 4. 其他藥物：氟桂利嗪其他藥物：氟桂利嗪10 mg, 10 mg, 坎地沙坦坎地沙

38、坦16 mg16 mg5. 5. 肉毒素肉毒素 A 155 195U A 155 195U （PREEMPTPREEMPT）D. D. 精神或其他共病經(jīng)過多學(xué)科（如果可行）充分治療精神或其他共病經(jīng)過多學(xué)科（如果可行）充分治療注解注解: : - - 必須排除繼發(fā)性頭痛必須排除繼發(fā)性頭痛 - MRI - MRI 檢查排除潛在的病因檢查排除潛在的病因 - - 實驗室及實驗室及CSFCSF壓力和化驗檢查正常壓力和化驗檢查正常 - - 有效有效: : 頭痛天數(shù)減少頭痛天數(shù)減少 50%50% - - 脫毒治療脫毒治療( (院內(nèi)、院外院內(nèi)、院外): ): 靜脈、口服藥物或僅僅疾病教育均可靜脈、口服藥物或僅僅

39、疾病教育均可Martelletti P, Katsarava Z, Lampl C,et al.Refractory chronic migraine: a consensus statement on clinical definition from the European Headache Federation. Headache Pain. 2014;15:47 偏頭痛共病偏頭痛共病 其他類型頭痛其他類型頭痛 焦慮焦慮 抑郁抑郁 雙向性情感障礙雙向性情感障礙 軀體轉(zhuǎn)化障礙軀體轉(zhuǎn)化障礙 睡眠障礙睡眠障礙 肥胖肥胖 癲癇癲癇 眩暈眩暈 腦白質(zhì)損害腦白質(zhì)損害 卵圓孔未閉卵圓孔未閉 MOH 物質(zhì)濫用物質(zhì)濫用 中樞敏化綜合征中樞敏化綜合征 腰背痛腰背痛臨床表現(xiàn)：伴隨癥狀臨床表現(xiàn)：伴