1、會計學1肺炎抗感染效果不佳時的思考肺炎抗感染效果不佳時的思考第1頁/共66頁 明確肺炎診斷一 是否存在特殊感染二 抗生素使用中的問題三 病原菌是否發生耐藥四 其他原因五第2頁/共66頁 明確肺炎診斷一 是否存在特殊感染二 抗生素使用中的問題三 病原菌是否發生耐藥四 其他原因五第3頁/共66頁 病毒性：冠狀病毒，流感病毒，巨細胞病毒 細菌性：肺炎鏈球菌，肺炎克雷伯菌，金葡菌 非典型病原菌所致肺炎：軍團菌，支原體，衣原體 真菌性肺炎：白色念珠菌、曲霉、隱球菌、卡氏肺囊蟲病因分類 社區獲得性肺炎：CAP（肺炎鏈球菌，支原體，衣原體） 醫院獲得性肺炎：HAP（肺炎克雷伯，銅綠假單胞菌，MRSA）患病環

2、境分類第4頁/共66頁第5頁/共66頁第6頁/共66頁第7頁/共66頁第8頁/共66頁第9頁/共66頁第10頁/共66頁第11頁/共66頁 明確肺炎診斷一 是否存在特殊感染二 抗生素使用中的問題三 病原菌是否發生耐藥四 其他原因五第12頁/共66頁第13頁/共66頁第14頁/共66頁第15頁/共66頁高危因素 常發生于免疫抑制人群或有危險因素的患者痰液特征 粘痰，拉絲，咯血（曲霉）實驗室 GM 試驗、G 試驗 有助于診斷。CT表現 曲霉菌特征表現：暈輪征、空洞形成和新月征第16頁/共66頁第17頁/共66頁第18頁/共66頁第19頁/共66頁抑制正常超敏過敏性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）肺曲菌

3、球（寄生性或非侵襲性）慢性壞死性肺曲霉菌病侵襲性肺曲霉菌病（支氣管、血管）輕度重度肺曲霉病第20頁/共66頁 明確肺炎診斷一 是否存在特殊感染二 抗生素使用中的問題三 病原菌是否發生耐藥四 其他原因五第21頁/共66頁第22頁/共66頁第23頁/共66頁 抑制細菌細胞壁的生物合成-內酰胺類 抑制細菌蛋白質合成（肽鏈延伸階段：抑制移位酶，阻止肽鏈延長）大環內酯類 通過抑制細菌DNA回旋酶，阻礙DNA合成而導致細菌死亡。喹諾酮類 抑制細菌蛋白質的合成氨基糖苷類 抑制細菌細胞壁的生物合成多肽類第24頁/共66頁第25頁/共66頁第26頁/共66頁第27頁/共66頁 當血藥濃度致病菌4-5 MIC時，

4、其殺菌效果便達到飽和程度，繼續增加血藥濃度，殺菌效應也不再增加。 代表：-內酰胺類抗生素包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類等；糖肽類抗生素如萬古霉素，及林可霉素類時間依賴性 其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關系不密切 代表：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B等。濃度依賴性第28頁/共66頁 關鍵：優化細菌暴露于藥物的時間 臨床使用：采用持續靜脈滴注或1日多次給藥方案，保證一定的血藥濃度維持較長時間時間依賴性抗生素 關鍵：增加AUC0-24/MIC 和Cmax/MIC 臨床使用：保證每日給予量，而給藥次數在藥量足夠時參考半衰期可能減少濃度依賴性抗生素第29頁/共66頁第30頁/共

5、66頁第31頁/共66頁劑量qdq12hq6h給藥頻次2g1g0.5g敏感限*ug/ml0.061.265.11*T/MIC40%計算對G-腸桿菌科：MIC1ug/ml對銅綠假單胞菌：高敏MIC32ug/ml第32頁/共66頁第33頁/共66頁劑量qdq12hq6h給藥頻次2g1g0.5g敏感限*0.061.265.11第34頁/共66頁00.11231020155Time (hours)4標準滴注時間3倍滴注時間持續滴注MIC第35頁/共66頁第36頁/共66頁第37頁/共66頁藥物劑量血清（mg/L） ELF（mg/L）穿透率（%）哌拉西林他唑巴坦4.5g242.413.62.15787.

6、5頭孢匹羅1g34.57.221頭孢他定1g39.692.717頭孢吡肟1g40.43.48亞胺培南1g19.124.15127美羅培南1g25.987.0727第38頁/共66頁藥物劑量血清（mg/L）ELF（mg/L） 穿透率（%）環丙沙星0.25 q12h1.193.0252左氧氟沙星0.5 qd4.010.1252莫西沙星0.4 qd3.2220.7643第39頁/共66頁第40頁/共66頁第41頁/共66頁第42頁/共66頁危重患者，標準抗生素劑量可能達不到最大抗菌活性的PK/PD目標第43頁/共66頁第44頁/共66頁第45頁/共66頁 明確肺炎診斷一 是否存在特殊感染二 抗生素使

7、用中的問題三 病原菌是否發生耐藥四 其他原因五第46頁/共66頁頭孢菌素類其它類碳青霉烯類青霉素類喹諾酮類單環類氨基糖苷類細菌對3類或3類以上的抗生素耐藥是指對常規的抗生素都耐藥對粘菌素或舒巴坦可能敏感PDR是MDR的特殊類型多重耐藥（MDR） 泛耐藥（PDR）第47頁/共66頁第48頁/共66頁標準劑量的-內酰胺類抗生素MIC%TMIC2100483862164832356422第49頁/共66頁抗生素第一定律那些不能將我們殺死的抗生素，反而會使我們變得更加強壯！第50頁/共66頁51抗生素選擇壓力下的耐藥篩選個體化治療個體化治療戰術的成功戰術的成功有有 藥藥 可可 用用 戰略的勝利戰略的勝

8、利第51頁/共66頁在發達國家無效抗菌素的使用以及在發展中國家小劑量的使用抗菌素終將導致耐藥菌株的不斷生長。第52頁/共66頁第53頁/共66頁 明確肺炎診斷一 是否存在特殊感染二 抗生素使用中的問題三 病原菌是否發生耐藥四 其他原因五第54頁/共66頁第55頁/共66頁第56頁/共66頁第57頁/共66頁我的個人微信公共號：文醫園第58頁/共66頁第59頁/共66頁 病毒性：冠狀病毒，流感病毒，巨細胞病毒 細菌性：肺炎鏈球菌，肺炎克雷伯菌，金葡菌 非典型病原菌所致肺炎：軍團菌，支原體，衣原體 真菌性肺炎：白色念珠菌、曲霉、隱球菌、卡氏肺囊蟲病因分類 社區獲得性肺炎：CAP（肺炎鏈球菌，支原體，衣原體） 醫院獲得性肺炎：HAP（肺炎克雷伯，銅綠假單胞菌，MRSA）患病環境分類第60頁/共66頁第61頁/共66頁 明確肺炎診斷一 是否存在特殊感染二 抗生素使用中的問題三 病原菌是否發生耐藥四 其他原因五第62頁/共66頁第63頁/共66頁劑量qdq12hq6h給藥頻次2g1g0.5g敏