1、 類風濕關節炎（Rheumatoid Arthritis， RA)1、掌握RA的臨床表現、診斷和治療。2、了解RA的病因、發病機制。講授目的和要求講授主要內容概述病因發病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療RA是一個累及周圍關節為主的多系統性炎癥性的自身免疫病。 滑膜炎反復發作，導致關節破壞，甚至殘廢。60%70%的患者在活動期血清中出現類風濕因子（rheumatoid factor, RF）。RA呈全球性分布。患病率：我國為0.32%0.36%，歐美白人1%。 概 述（一）感染因子：可能通過某些途徑影響RA的發病和病情進展。改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達。活化B細胞、T細胞和

2、巨噬細胞，釋放細胞因子。 （二）遺傳傾向 流行病學調查顯示有一定的遺傳傾向病 因機體免疫功能異常 抗原（Ag）進入人體 Th細胞活化 分泌細胞因子 B細胞活化 漿細胞 分泌大量免疫球蛋白，形成免疫復合物 關節炎等。抗原（Ag） 滑膜的巨噬細胞活化，Th細胞浸潤 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎。滑膜細胞出現不正常凋亡過程。發病機制發病機制 滑膜炎（synovitis） 關節炎急性期滑膜炎：滲出性和細胞浸潤慢性期滑膜炎：滑膜細胞增生，間質層大量炎癥細胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成 軟骨和骨破壞 血管炎（vasculitis） 關節外病變病病

3、理理正正 常常滑膜炎滑膜炎 發病見于成人任何年齡，80%發病于3550歲。 女性多見，男:女=1:3 多數緩慢而隱匿起病。 病情多呈慢性、反復發作且個體差異大。 一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降。 關節炎特點：主要累及小關節尤其是手關節的對稱性多關節炎。臨床表現臨床表現 關節表現關節表現晨僵(morning stiffness) 是病情活動指標之一。 疼痛(pain)、壓痛(tenderness) 對稱性、持續性。腕、掌指和近端指間關節最常受累。 關節腫脹(swelling) 因關節腔內積液、關節周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起。 關節畸形(joint deformity)梭形腫脹梭形腫脹

4、天鵝頸樣畸形尺側偏斜尺側偏斜 頸椎受累 頸痛、活動受限，脊髓受壓。 肩、髖關節受累 局部疼痛和活動受限，但很難發現腫脹。 顳頜關節受累 講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限。特殊關節表現特殊關節表現關節功能狀態分級關節功能狀態分級（美國風濕病學會）（美國風濕病學會）級：能照常進行日常生活和各項工作；級：可進行一般的日常活動和某種職業工作， 但參與其他項目活動受限；級：可進行一般的日常活動，但參與某種職業 工作或其他項目活動受限；級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。1. 類風濕結節 (rheumatoid nodules) 提示RA病情活動。2. 類風濕血管炎 可出現在任何系統。3. 肺 肺

5、間質病變 結節樣改變 胸膜炎關節外表現關節外表現類 風 濕 皮 下 結 節4.心臟損害：心包炎是最常見心臟受累的表現。5.胃腸道：上腹痛、惡心、黑便等，應注意抗風濕藥的損傷。6.腎損害：藥物損傷，淀粉樣變性。7.神經病變損害：脊髓受壓、腕管綜合征、多發性神經炎。8.血液系統 貧血、白細胞減少、血小板減少9.干燥綜合征（Sjgrens syndrome, SS） 約30%40%患者有繼發性SS。實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 血常規(blood routine) 輕至中度貧血。活動期患者血小板增高。 紅 細 胞 沉 降 率 ( e r y t h r o c y t e s e d i m e

6、 n t a t i o n rate,ESR) 觀察疾病活動性和嚴重性的指標。 C反應蛋白 (C reactive protein,CRP) 觀察疾病活動性和嚴重性的指標。 自身抗體檢查自身抗體檢查類風濕因子（rheumatoid facter , RF） 有IgM型RF、1gG型RF和IgA型RF。 臨床工作中多檢測IgM型RF，見于約70的患者，其數量與RA的活動性和嚴重性呈比例。 RF也出現在多種其他疾病，5的正常人可以出現低度的RF。抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗體抗聚角

7、蛋白微絲蛋白抗體 (anti-filaggrin antibody,AFA)抗環瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對RA的敏感性較RF低，但特異性較RF高，達90以上。有助于RA的早期診斷。抗角蛋白抗體譜抗角蛋白抗體譜 名稱 陽性率（%） 特異性（%） RF 6078 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96類風濕關節炎的自身抗體其他免疫學檢查其他免疫學檢查 免疫復合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出現各

8、種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性患者。 補體(complement, C) 急性期和活動期，患者血清補體均有升高，少數有血管炎者出現低補體血癥。 關節滑液(synovial fluid) 正常關節腔滑液不超過3.5ml； 關節有炎癥時滑液增多。 正常滑液中WBC 200106/L，粘度高； 關節炎滑液WBC 2000106/L75000106/L， 中性粒細胞占優勢，粘度差。 類風濕結節的活檢 其他輔助檢查 關節X線檢查 關節病變的分期 I 期 關節端的骨質疏松； II期 關節間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； 期 關節面出現蟲鑿樣破壞性改變； 期 關節半脫位和關節破壞后的纖維性和骨性強直

9、 CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞 MRI：可以顯示關節軟組織早期病變 ECT：可顯示全身骨骼及關節情況影像學檢查關節影像X線ECT肺間質病變 美國風濕病學會1987年的RA分類標準。 一些早期或不典型的患者，需結合RA臨床特點，結合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進行綜合分析。 診斷標準診斷標準RARA分類標準分類標準 （美國風濕病學會（美國風濕病學會19871987年）年） 晨僵持續1小時(每天)，病程至少6周； 有3個或3個以上的關節腫，至少6周； 腕、掌指、近端指關節腫，至少6周； 對稱性關節腫至少6周； 有皮下結節； 手X線片改變(至少有骨質疏松和關節間隙的狹窄)； 血清類風濕因子含

10、量升高。 有上述7項中4項者即可診斷為類風濕關節炎。鑒別診斷鑒別診斷強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 銀屑病關節炎(psoriatic arthritis，PA) 骨性關節炎(osteoarthritis，OA) 系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE) 其他病因的關節炎:風濕性關節炎，反應性關節炎治治 療療 目的 減輕關節腫痛和關節外的癥狀； 控制關節炎的發展，防止和減輕關節的破壞， 保持受累關節的功能； 促進已破壞的關節骨的修復。 措施：一般性治療、藥物治療、外科手術治療等，其中以藥物治療最為重要。 早期診斷、早

11、期治療是RA治療的關鍵。一般性治療一般性治療休息急性期關節制動恢復期關節功能鍛煉物理療法藥物治療藥物治療 (一) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID ) 作用機制：通過抑制環氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產生抗炎止痛作用。 COX有兩種同功酶 (COX-1，COX-2)。 種類： 非選擇性COX抑制劑:消炎痛（吲哚美辛）等 選擇性COX-2抑制劑:西樂葆（塞來昔布）等（二）改變病情抗風濕藥(disease modifying antirheumatic drug，DMARD) 能改善RA患者的關節癥狀，阻止關節結構的破

12、壞，但它們不能徹底消除滑膜炎癥反應。 早期、聯合應用DMARD控制RA活動性和防止關節破壞。 起效較慢。常用的常用的DMARDDMARD種類種類 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX) 柳氮磺吡啶(sulfasalazine) 來氟米特(1eflunomide) 羥氯喹(hydroxychloroquine) 金制劑(gold salts) 青霉胺(penicillamine) 雷公藤總苷(tripterygium glycosides) 硫唑嘌呤(azathioprine) 環孢素(ciclosporin) 腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑 （三）糖皮質激素(glucocorticoid,

13、GC) 強大的抗炎作用，可迅速緩解關節炎癥狀，改善關節功能。 適用于有關節外癥狀者或關節炎明顯或急性發作者。 不良反應。(四)實驗性治療 外科療法： 滑膜切除術、人工關節置換術。其他治療： 包括物理、康復、職業訓練、心理等治療。預預 后后 影響預后的因素：疾病的自然病程規律。治療的早晚和治療方案的合理性。死亡原因內臟血管炎、感染、淀粉樣變性等。1、掌握RA的臨床表現、診斷和治療。2、了解RA的病因、發病機制。講授目的和要求 發病見于成人任何年齡，80%發病于3550歲。 女性多見，男:女=1:3 多數緩慢而隱匿起病。 病情多呈慢性、反復發作且個體差異大。 一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降。 關節炎特點：主要累及小關節尤其是手關節的對稱性多關節炎。臨床表現臨床表現 頸椎受累 頸痛、活動受限，脊髓受壓。 肩、髖關節受累 局部疼痛和活動受限，但很難發現腫脹。 顳頜關節受累 講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限。特殊關節表現特殊關節表現實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查 血常規(blood routine) 輕至中度貧血。活動期患者血小板增高。 紅 細 胞 沉 降 率 ( e r