1、多發性骨髓瘤的轉化醫學研究多發性骨髓瘤的轉化醫學研究第二軍醫大學長征醫院血液科第二軍醫大學長征醫院血液科全軍骨髓瘤與淋巴瘤疾病中心全軍骨髓瘤與淋巴瘤疾病中心侯 健Translational Medicine: from bench to bedsideVCAM-1FibronectinICAM-1LFA-1MUC-1VLA-4CytokinesIL-6, VEGFIGF-1, SDF-1 BAFF, APRILBSF-3TNF TGF VEGFNF-BNF- BBMSCadhesion moleculesNF- BSmad, ERK JAK/STAT3MEK/ERKPI3-KGSK-3 FKH

2、RCaspase-9NF- BmTORBadPKCBcl-xLMcl-1MEK/ERKp27Kip1NF- BBcl-xLIAPCyclin-DMMSurvivalAnti-apoptosisCell cycleSurvivalAnti-apoptosisCell cycleproliferationSurvivalAnti-apoptosisAktmigrationProliferationAnti-apoptosiscytokinesRafFGFR3Adhesion骨髓微環境與骨髓瘤細胞的骨髓微環境與骨髓瘤細胞的生長、生存和耐藥生長、生存和耐藥Hideshima T and Anderso

3、n KC. Nat Rev Cancer 2007, SCCD40CS1BAFF-RCell surfacetargetsVEGFR196219831986199619992000+二膦酸鹽二膦酸鹽口服馬法蘭口服馬法蘭+ +潑尼松潑尼松VAD大劑量地塞米松大劑量地塞米松自體干細胞支持自體干細胞支持下的大劑量化療下的大劑量化療蛋白酶體抑制劑蛋白酶體抑制劑新一代免疫調節劑新一代免疫調節劑多發性骨髓瘤治療的發展史多發性骨髓瘤治療的發展史大劑量馬法蘭大劑量馬法蘭1984沙利度胺沙利度胺ABMT硼替佐米：從實驗室到臨床的快速轉化硼替佐米：從實驗室到臨床的快速轉化 I期臨床試驗期臨床試驗2000 2000

4、 靶向于骨髓瘤細胞和骨髓微環境，能克服體內外耐藥靶向于骨髓瘤細胞和骨髓微環境，能克服體內外耐藥 針對難治復發骨髓瘤開展了針對難治復發骨髓瘤開展了II期臨床試驗期臨床試驗20032003獲獲FDAFDA批準：批準：CRCR率率35%35%，中位反應持續時間，中位反應持續時間1212個月個月 III期臨床試驗：與地塞米松比較，治療復發骨髓瘤期臨床試驗：與地塞米松比較，治療復發骨髓瘤 FDA FDA批準其用于難治性骨髓瘤：批準其用于難治性骨髓瘤：硼替佐米延長硼替佐米延長TTPTTP和和OSOS2006 2006 新的蛋白酶體抑制劑和聯合用藥方案新的蛋白酶體抑制劑和聯合用藥方案 作為一線治療，有很高的

5、總反應率和作為一線治療，有很高的總反應率和CRCR率率2008 2008 FDAFDA批準硼替佐米為批準硼替佐米為MMMM一線治療用藥一線治療用藥2010 2010 研究發現硼替佐米在研究發現硼替佐米在MMMM鞏固和維持治療中有效鞏固和維持治療中有效Bortezomib JNK; Caspases & PARP cleavage; ROS; m Cyto-c & Smac release; IAPs; mitochondrial Ca+2 influx; Bid cleavage, Fas & FasL, BH-3 only proteins: Bim, Bik, &a

6、mp; NOXA凋亡凋亡 Migration, VEGF,Proangiogenic MMP-9, &Caveolin-1;Osteoclastogenesis viaMIP1 , BAFF Osteoblast formation 抗新生血管形成抗新生血管形成 & &抑制破骨細胞活性抑制破骨細胞活性Caspase-12 cleavage; phospo-PERK; GADD-153, ATF4, GRP 78, & XBP-1 splicing 誘導內質網應激誘導內質網應激Cdk inhibitors: P21 & p27, p53Cyclins: D

7、1, E1, A, B.細胞周期 MM-BMSCs interaction; ICAM, VCAM, V 3 IGF-1, IL-6, BAFF,RANKL微微環環境境NF- B, MAPK,JAK/STAT IGF-1/IL-6. PI3K-Akt生生長長 & 生存生存 Heat Shock Proteins-27, -70, 90; DNA-PK 熱休克蛋白熱休克蛋白& DNA& DNA損傷修復損傷修復 Chymotrypsin- and Caspase- like proteasome activities; Mono-ubiquitination; 26S Pr

8、oteasome subunits作用于蛋白酶體作用于蛋白酶體硼替佐米的抗骨髓瘤作用機制硼替佐米的抗骨髓瘤作用機制 1998-20001998-2000：LenLen作用于骨髓瘤細胞作用于骨髓瘤細胞( (通過通過caspase-8caspase-8促進凋亡促進凋亡) )及及骨髓微環境骨髓微環境 20012001：I期臨床試驗，最大耐受劑量為期臨床試驗，最大耐受劑量為25mg25mg，毒副作用不大，毒副作用不大，79%79%的患者的患者SDSD 20022002：三個：三個II期試驗肯定了其療效和耐受性；期試驗肯定了其療效和耐受性；DexDex能提高能提高LenLen的的ORRORR 20062

9、006：針對復發：針對復發MMMM的的III期臨床試驗表明，期臨床試驗表明，Len+DexLen+Dex優于安慰劑優于安慰劑+Dex +Dex ( (OR,CR,TTP,OS)OR,CR,TTP,OS)，獲獲FDAFDA批準批準 20092009：針對復發和新診斷的：針對復發和新診斷的MMMM的的1313項項 II-III期臨床試驗表明，期臨床試驗表明，Len+Bort+DexLen+Bort+Dex聯用獲得較好的聯用獲得較好的ORRORR 20122012：III期臨床試驗，期臨床試驗，LenLen能延長自體移植患者的能延長自體移植患者的PFSPFS和和OSOS 20132013：III期臨

10、床試驗，用期臨床試驗，用Len+DexLen+Dex直至直至PDPD能延長能延長PFSPFS和和OSOS來那度胺：從實驗研究到臨床應用來那度胺：從實驗研究到臨床應用來那度胺治療骨髓瘤的作用機制來那度胺治療骨髓瘤的作用機制MM cellsBone Marrow Stromal CellsDendritic CellsIL-6TNF IL-1 AIL-2IFN CD8+ T CellsCEBone Marrow VesselsICAM-1VEGFbFGFDBNK CellsNK-T CellsHideshima et al. Blood 96: 2943, 2000Davies et al. Bl

11、ood 98: 210, 2001Gupta et al. Leukemia 15: 1950, 2001 Mitsiades et al. Blood 99: 4525, 2002Lentzsch et al Cancer Res 62: 2300, 2002 LeBlanc R et al. Blood 103: 1787, 2004Hayashi T et al. Brit J Hematol 128: 192, 2005PKC NFATPI3KIL-2CD28新發現的免疫調節劑作用機制新發現的免疫調節劑作用機制Kronke et al, Science, 2014 Lu et al,

12、Science,2014Stewart AK, Richardson PG, San Miguel JF Blood 2009聯合用藥方案應用于骨髓瘤一線治療聯合用藥方案應用于骨髓瘤一線治療20S20S19S19S 5, 5i 1, 1i 2, 2iATPases/Cdc48PotentialTherapeutic Targets26S PROTEASOMEATPADPUB enzymes E1, E2 andE3-UB-LigasesUbUbUbPoly-ubiquitinated proteins (proteasome substrates)Free for re-cyclingSix

13、ProteaseactivitiesDegraded proteinUbImmunoproteasome針對蛋白酶體的新藥針對蛋白酶體的新藥DeubiquitylatingEnzymes (DUBs)Bortezomib, Carfilzomib, CEP-18770ONYX-0912MLN 2238NPI-0052: 5, 1, 2 5PR-924Targeting USP-7USP14/UCHL 15蛋白酶體抑制劑的作用機制是蛋白酶體抑制劑的作用機制是調節調節NF-kB？多種腫瘤多種腫瘤NF-kB活性升高，為何活性升高，為何MM效果特別好？效果特別好？為何為何NF-kB抑制劑對骨髓瘤細胞的

14、抑制劑對骨髓瘤細胞的抑制不如萬珂？抑制不如萬珂？骨髓瘤細胞的軟肋骨髓瘤細胞的軟肋骨髓瘤患者血清骨髓瘤患者血清MM蛋白可以超過蛋白可以超過100g/l (AFP100g/l (AFP是以是以gg/l /l為單位的為單位的) )骨髓瘤細胞每分鐘可以分泌骨髓瘤細胞每分鐘可以分泌1000010000至至8000080000個個MM蛋白分子蛋白分子其中其中1/41/4至至1/31/3可能發生錯誤折疊可能發生錯誤折疊未折疊或錯誤折疊的蛋白可以導致細胞凋未折疊或錯誤折疊的蛋白可以導致細胞凋亡亡Proteinprotein aggregates(toxic)UbUbUbUb26S proteasomeUbUb

15、UbUbUbAggresomePanibinostat,Vorinostat, ACY1215dyneinUbUbdyneinMicrotubuleAutophagyBortezomib, Carfilzomib, NPI0052, MLN9708, ONX 0912UbUbUbLysosomeHDAC6HDAC6HDAC6UbUb研究合理的聯合治療方案研究合理的聯合治療方案(聯合聯合HDAC)Hideshima et al. Clin Cancer Res. 2005;11:8530.Catley et al. Blood. 2006;108:3441-9. Vorinostat治療復發難治

16、治療復發難治MMMMVANTAGE 088:VANTAGE 088:國際多中心隨機雙盲研究，比較國際多中心隨機雙盲研究，比較VorinostatVorinostat或安慰劑聯合硼替佐米，治療復發難治或安慰劑聯合硼替佐米，治療復發難治MMMMVorinostat+Vorinostat+硼替佐米組對復發難治患者有效硼替佐米組對復發難治患者有效顯著提高治療反應率：顯著提高治療反應率：ORR 54% vs 41%(ORR 54% vs 41%(P P0.0001);CBR 0.0001);CBR 71% vs 53%(71% vs 53%(P P0.0001)3380-90%, PFS33月月 一項一

17、項III期臨床試驗（比較期臨床試驗（比較Len+Dex+Elo Len+Dex+Elo 與與 Len+DexLen+Dex治療復發治療復發MMMM的療效）正在進行中的療效）正在進行中Elotuzumab Len Dex Daratumumab Anti-CD 38 MoAb DeWeers et al, J Immunol 2011; 186: 1840 Laubach et al 2014;23:445.I期臨床試驗：29例患者中，18例獲益 (5PR,4MR,9SD)16 mg/kg: in the 4 of 7 responders who had =5% BM PCs at study

18、 entry, the BM PCs were cleared following treatment. 16 mg/kg: in the 4 of 7 responders who had =5% BM PCs at study entry, the BM PCs were cleared following treatment.35% (16mg/kg) vs 10% (8mg/kg) response Lokhosrt et al ASCO 2014DaratumumabDaratumumab治療治療后后M M蛋白水平變化蛋白水平變化Cohort A 8mg/kgCohort B 8mg

19、/kgCohort C 8mg/kgCohort D 16mg/kgIMWG Criteria (for measurable disease at baseline)S- Serum, U Urine, F- FLCUSSSSSSSSSSSSSUSSFSSSSSSUSFSSSUUSSUFSUSUFUUUUUU-100-80-60-40-20020406080100Daratumumab/Len/Dex治療復發治療復發MM 良好的安全性良好的安全性 未未發現最大耐受劑量（發現最大耐受劑量（MTDMTD）; ; 通過通過藥動學藥動學/ /藥藥效學研究決定了其效學研究決定了其RP2DRP2D；已完

20、成安全性和療效；已完成安全性和療效評價評價. . ORR 75% (ORR 75% (15/20)15/20)，3 3 CR CR，6 VGPR.6 VGPR. 3 3例例曾對來那度胺耐藥的患者曾對來那度胺耐藥的患者: 2 PR: 2 PR，1 VGPR1 VGPRPlesner et al ASCO 2014 針對骨髓瘤抗原特異肽的疫苗針對骨髓瘤抗原特異肽的疫苗 使用具有免疫原性的使用具有免疫原性的HLA-A2HLA-A2特異的特異的HSPHSP、XBP1XBP1，CD138CD138，CS1CS1肽段，以誘導針對肽段，以誘導針對MMMM抗原的、抗原的、MMMM細胞特異的、細胞特異的、HLA

21、HLA限制性的限制性的CTLCTL反應反應Li R，Hou J， et al. Br J Haematol. 2014;166:690-701 多功能的反應多功能的反應: IFN-, : IFN-, 細胞毒性細胞毒性, , 增殖增殖, , 對骨髓瘤細胞系對骨髓瘤細胞系和原代細胞的和原代細胞的CD107aCD107a脫顆粒反應脫顆粒反應 肽特異抗體的治療反應：特異性具有個體差異，聯合治療更肽特異抗體的治療反應：特異性具有個體差異，聯合治療更有效有效 臨床試驗：對疫苗的免疫反應；來那度胺和疫苗聯合的隊列臨床試驗：對疫苗的免疫反應；來那度胺和疫苗聯合的隊列研究正在招募患者研究正在招募患者 Bae e

22、t al, Leukemia 2011; 25:1610-9.Bae et al, Brit J Hematol 2011; 155: 349-61.Bae et al, Brit J Hematol 2012; 157: 687-701.Bae et al, Clin Can Res 2012; 17:4850-60. DC/MMDC/MM融合疫苗治療難治復發融合疫苗治療難治復發MMMM的的I期期臨床試驗臨床試驗Vasir et al. Brit J Hematol 2005; 129: 687-700Rosenblatt et al Blood 2011; 117:393-402.骨髓瘤自

23、體移植后行骨髓瘤自體移植后行MM/DCMM/DC融合疫苗治療融合疫苗治療Rosenblatt et al, CCR 2013; 19: 3640-8.CTNCTN今年將開始實施一項今年將開始實施一項RCTRCT試驗，以比較自體移植后行來那度胺試驗，以比較自體移植后行來那度胺疫苗治療的療效差異疫苗治療的療效差異Avigan et alPD-1/PD-L1 PD-1/PD-L1 能降低抗腫瘤免疫應答能降低抗腫瘤免疫應答Stromal PD-L1 modulation of T cellsImmune cell modulation of T cellsPD-L1/PD-1-mediated Inhibition oftumor cell killingIFN -mediatedup-regulation of tumor PD-L1Priming an