1、 患兒，女，1Y9M反復發熱伴咳嗽8天，再發3天現病史 患兒8天前出現高熱，伴流涕、咳嗽，當地醫院給予頭孢噻肟等治療3天后，體溫降至正常，但咳嗽未見緩解，自行停藥。3天前再次發熱，咳嗽同前，有痰不易咳出。 發病來，神萎納差，神志清。 既往史、個人史、家族史 否認結核接觸史 余無殊 體格檢查 體溫：39，呼吸：40次/分，脈搏：150次/分，血壓：108/75mmHg，體重：9kg 神清，精神差，面色蒼黃，淺表淋巴結未及腫大，咽紅，氣促，可見吸氣三凹征。 右下肺叩診濁音，兩肺呼吸音粗，右下肺呼吸音明顯低，左側聞濕啰音。心臟無殊。腹脹，肝肋下4cm，劍突下3cm，脾未及腫大，神經系統檢查無殊。 輔

2、助檢查血常規：WBC 16.5*109/L,N 67% ,L 32% ,Hb 98g/L，PLT 138*109/LCRP：150mg/L初步診斷 支氣管肺炎（重度）-細菌感染（肺炎鏈球菌（SP）首先考慮） 右側胸腔積液？ 營養不良 輕度貧血 敗血癥SP：Streptococcus pneumoniae,肺炎鏈球菌CAP： community acquired preumonia，社區獲得性肺炎RR： respiratory rate，呼吸頻率CAPT 39RR 55/分可見吸氣三凹征氣促，可見吸氣三凹征兩肺呼吸音粗，左側聞濕啰音注：呼吸明顯增快：嬰兒RR70次/分，年長兒RR50次/分支氣管

3、肺炎（重度）支氣管肺炎（重度）細菌性肺炎細菌性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎支原體支原體肺炎肺炎沙眼衣原體肺沙眼衣原體肺炎炎好發人群全年齡嬰幼兒學齡前、學齡期兒童13個月嬰兒生命體征腋溫385；呼吸增快腋溫一般385無特殊無特殊肺部癥狀典型呼吸道感染癥狀喘鳴癥狀常見發熱、咳嗽，后者突出，初為干咳，后為頑固性咳嗽，黏稠痰陣發不連貫咳嗽，典型者似百日咳樣肺部體征胸壁吸氣性凹陷；干濕啰音；肺實變征象明顯胸壁吸氣性凹陷；過度充氣體征不明顯，癥狀與體征不符偶聞細濕噦音，甚至捻發音實驗室檢查WBC、中性粒細胞百分比、PCT、CRP、ESR常升高WBC、中性粒細胞百分比、PCT、CRP正常WBC正常或稍增高，PC

4、T正常，CRP、ESR升高暫缺細菌性感染（細菌性感染（SPSP首先考慮）首先考慮）1.右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音明顯低。2.體溫退而復升右側胸腔積液？面色蒼黃；Hb 98g/L；營養不良輕度貧血9.0113.49kg（離差法 ：均值2SD）9.3513.62kg（百分位數法 ：P3P75）W 9kg胸腔12)或中等量積液(胸腔14)包裹性積液：纖維蛋白溶解劑肺炎鏈球菌性肺炎合并壞死性肺炎肺炎鏈球菌性肺炎合并壞死性肺炎（Streptococcus pneumonia complicated with necrotizing Streptococcus pneumonia complicated

5、 with necrotizing pneumoniapneumonia，SPNP)SPNP) 肺炎鏈球菌的抗菌治療PSSP首選青霉素或阿莫西林，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬古霉素或利奈唑胺。 PRSP:Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae青霉素耐藥性肺炎鏈球菌PSSP:Penicillin sensitive Streptococcus pneumoniae青霉素敏感性肺炎鏈球菌PISP:Penicillin intermediate Streptococcus pneumoniae青霉素中介性

6、肺炎鏈球菌SPNP的抗菌治療 1.種類、劑量及給藥間隔 首選糖肽類抗生素，如萬古霉素（ 40 mg/(kg*次)，q12h），備選利奈唑胺（30 mg/(kg*次)，q8h） 2.療程 2044天 3.給藥途徑 靜脈SPNP的抗菌治療 4.療效評估 臨床評估（重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣促等癥狀是否改善）+實驗室評估（外周血WBC和CRP的恢復）+影像學評估 NP的治療 1.抗生素 2.糖皮質激素 3.靜脈注射丙種球蛋白 4.纖維支氣管鏡術 5.胸腔積液處理 6.外科治療糖皮質激素 在有效抗生素治療的同時，可適當聯合全身激素治療縮短病程、減少肺損傷 具體療程和劑量尚無循證醫學證據

7、臨床經驗：甲強龍4 mg/（kg d）或地塞米松0.30.6 mg/（kg d），療程1周丙種球蛋白 適用于全身炎癥反應明顯的患兒 具體療程和劑量尚無循證醫學證據 纖維支氣管鏡術 如支氣管肺泡灌洗術： 排出呼吸道分泌物，解除呼吸道阻塞，促進肺復張外科治療 指征： 經保守抗生素治療后仍持續發熱（超過2 周）、反復呼吸衰竭 并發支氣管胸膜瘺及氣胸，導致呼吸困難，經保守治療不能緩解 胸膜增厚或局限性膿胸引起肺不張，或胸腔引流下仍有肺萎陷 術式： 胸腔鏡下胸膜剝脫治療、節段性肺葉切除等。參考文獻：林立,李昌崇.“兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013 修訂)”解讀J/CD.中華婦幼臨床醫學雜志:電子版,

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