1、LOGO急性缺血性腦卒中靜急性缺血性腦卒中靜脈溶栓進展及經(jīng)驗分享脈溶栓進展及經(jīng)驗分享包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 吳麗娥吳麗娥 教授教授Company 內(nèi)內(nèi) 容容靜脈溶栓理論依據(jù)靜脈溶栓理論依據(jù)國內(nèi)外靜脈溶栓最新指南國內(nèi)外靜脈溶栓最新指南溶栓的安全性評價溶栓的安全性評價我院靜脈溶栓經(jīng)驗我院靜脈溶栓經(jīng)驗Company 我國腦卒中超越惡性腫瘤躍居死因順位首位我國腦卒中超越惡性腫瘤躍居死因順位首位 陳竺陳竺. .中華人民共和國衛(wèi)生部中華人民共和國衛(wèi)生部. . 全國第三次死因回顧抽樣調(diào)全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告查報告.2006.09.2006.09腦血管病惡性腫瘤呼

2、吸系統(tǒng)疾病心血管病損傷和中毒單位：1/10萬Company 早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵早期再灌注治療是缺血性腦卒中救治的關(guān)鍵缺血半暗帶缺血半暗帶( (可逆可逆性腦損傷性腦損傷) ) 1. Gonzlez RG. AJNR Am J Neuroradiol. 2006 Apr;27(4):728-35.2. Saver JF. Stroke 2006;37:263-266.未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)未治療的缺血性腦卒中患者，缺血區(qū)每分鐘將有每分鐘將有190190萬萬個神經(jīng)元死亡個神經(jīng)元死亡早期溶栓再灌注治療，有利于早期溶栓再灌注治療，有利于挽救可逆性腦損傷挽救可逆性腦損傷缺血中

3、心區(qū)缺血中心區(qū)( (不可不可逆性腦損傷逆性腦損傷) )Company 如何盡早實現(xiàn)缺血性卒中再灌注？如何盡早實現(xiàn)缺血性卒中再灌注？ 缺血再灌注缺血再灌注靜脈溶栓靜脈溶栓血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療動脈溶栓動脈溶栓Company 新英格蘭醫(yī)學雜志同期發(fā)表新英格蘭醫(yī)學雜志同期發(fā)表vIMS-III IV r-tPA聯(lián)合血管內(nèi)治療聯(lián)合血管內(nèi)治療 VS IV r-tPAvSYNTHESIS EXPANSION 血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療 VS IV r-tPAvMR RESCUE 多模式影像篩選下多模式影像篩選下 血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療 VS IV r-tPAN Engl J Med. 2013 Jun 20;368(

4、25):2430-35 Company 急性缺血性卒中治療建議流程急性缺血性卒中治療建議流程Company r-tPA:r-tPA:國內(nèi)外指南一致推薦的特異性溶栓藥物國內(nèi)外指南一致推薦的特異性溶栓藥物1. Adams HP Jr, et al. Circulation. 2007 May 22;115(20):e478-534.2. Del Zoppo GJ, et al. Stroke. 2009 Aug;40:29452948.3. 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組. 中華神經(jīng)科雜志. 2010;43(2):146-153.4. European Strok

5、e Organization(ESO). ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis. /pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：對符合適應癥的缺血性腦卒中患者，推薦發(fā)病對符合適應癥的缺血性腦卒中患者，推薦發(fā)病3h3h內(nèi)內(nèi)給予給予rt-PArt-PA溶栓治療溶栓治療( (級推薦，級推薦，A A級證據(jù)級證據(jù)) )中華醫(yī)學會指南：中華醫(yī)學會指南：對缺血性腦卒中發(fā)病對缺血性腦卒中發(fā)病3h

6、3h內(nèi)的患者，應根據(jù)適應癥嚴內(nèi)的患者，應根據(jù)適應癥嚴格篩選，盡快靜脈給予格篩選，盡快靜脈給予rt-PArt-PA溶栓治療溶栓治療( (級推薦，級推薦，A A級證據(jù)級證據(jù)) )ESOESO指南：指南：推薦缺血性腦卒中發(fā)病推薦缺血性腦卒中發(fā)病3h3h內(nèi)給予內(nèi)給予rt-PArt-PA溶栓治療溶栓治療( (級推薦，級推薦，A A級證據(jù)級證據(jù)) )Company NINDS(美國）美國）19952008ECASS( (歐洲歐洲) )ECASS II( (歐洲歐洲/ /大洋洲大洋洲) )ATLANTIS2005SITS-MOST( (歐盟歐盟) )2007ECASS III 199619971998199

7、9200020012002200320042006 美國美國FDA批準批準 加拿大批準加拿大批準 德國批準德國批準 全歐洲全歐洲EMEA批準批準STARS( (美國美國) )CASES( (加拿大加拿大) )Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISReview of Thrombolysis for AISEPITHET SITS-ISTRr-tPAr-tPA審批使用歷史審批使用歷史IST-3Company Global outcome (mRS 01, Barthel Index 95100, NIHSS 01) day 90, adjusted odds

8、ratio with 95% confidence interval, n=2775Hacke et al. Lancet. 2004; 363 (9411): 768774.2004年年Combined Analysis:NINDS, ECASS I+II, ATLANTISTime Interval (OTT) minAdjusted odds ratio1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6hOR “1.2”0.00.51.01.52.02.53.03.54.060120180240300360Company 20122012年薈萃分析證實：年薈萃分析證實：卒中

9、發(fā)病卒中發(fā)病3h3h內(nèi)接受內(nèi)接受r-tPAr-tPA溶栓治療，獲益最大溶栓治療，獲益最大薈萃分析薈萃分析NINDSNINDS、 ECASSECASS、ATLANTISATLANTIS、IST-3IST-3等等1212項研究，共納入項研究，共納入70127012例患者，結(jié)例患者，結(jié)果證實：果證實：3h3h內(nèi)溶栓獲益內(nèi)溶栓獲益(mRS 0-2)(mRS 0-2)最大，進一步證明了缺血性卒中患者應盡早溶栓最大，進一步證明了缺血性卒中患者應盡早溶栓Wardl aw JM, et al. Wardl aw JM, et al. Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2364-72.

10、Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2364-72.mRS 0-2的患者例數(shù)的患者例數(shù)/總?cè)藬?shù)總?cè)藬?shù)(n)OR(95% CI)p值值rt-PA組對照組3h365/896(41%)280/883(32%) 1.53(1.26-1.86)p4.5h ，危害，危害獲益（獲益（FDA批準批準3h）。）。v 年齡：年齡：80歲，溶栓獲益差于歲，溶栓獲益差于80歲，但較不溶栓效果好；歲，但較不溶栓效果好；獲益主要來自獲益主要來自3h內(nèi)溶栓患者。（內(nèi)溶栓患者。（IST-3）v 合并房顫：各大研究均未將房顫作為排除標準，房顫不是顱內(nèi)合并房顫：各大研究均未將房顫作為排除標準，房顫不是顱內(nèi)

11、出血的獨立危險因素。出血的獨立危險因素。IST-3房顫占房顫占30%，溶栓后獲益不差，溶栓后獲益不差于無房顫者。于無房顫者。v 抗凝抗凝/抗血小板治療：抗血小板治療不是排除標準；發(fā)病時口抗血小板治療：抗血小板治療不是排除標準；發(fā)病時口服抗凝劑，服抗凝劑，INR1.7患者，患者，3h內(nèi)溶栓不增加出血風險（過去內(nèi)溶栓不增加出血風險（過去認為發(fā)病認為發(fā)病48h內(nèi)使用抗凝劑，內(nèi)使用抗凝劑，APTT延長為排除標準）延長為排除標準）中華內(nèi)科雜志，中華內(nèi)科雜志，2012,51(12):1006-1009JAMA. 2012,307(24): 2600-08Company 20122012年國內(nèi)靜脈溶栓最新專

12、家共識年國內(nèi)靜脈溶栓最新專家共識( (三三) )特殊情況的溶栓治療特殊情況的溶栓治療v 輕癥卒中：輕癥或癥狀快速改善卒中不接受溶栓輕癥卒中：輕癥或癥狀快速改善卒中不接受溶栓1/3將出現(xiàn)加將出現(xiàn)加重。研究認為，重。研究認為，NIHSS20分，溶栓依然獲益，不差于分，溶栓依然獲益，不差于80.vSevere stroke NIHSS 25.vTaking oral anticoagulant regardless INR.1. History of DM and prior stroke.Company IA Thrombolysis (I)Class I recommendationvIntra

13、-arterial thrombolysis is an option for patients who have major stroke 6 hours durations due to the occlusion of MCA, otherwise not candidate for IV rtPA (Class I, Level of Evidence B).vTreatment requires the patients to be at an experienced stroke center with immediate access to cerebral angiograph

14、y and qualified interventionalists.1. The dosage is not established and the procedure has not been approved by FDA (Revised-NEW) . Company IA Thrombolysis (II)Class II recommendation: IA thrombolysis is reasonable in patients who have contraindication for IV thrombolysis, such as recent surgery (Cla

15、ss IIa, Level of Evidence C)Class III recommendation: The availability of IA thrombolysis should not generally preclude the IV rtPA in otherwise eligible patients (Class III, Evidence C)Company Endovascular Interventionsv There are 4 FDA approved devices: Merci Retrieval System (2004), Penumbra Syst

16、em (2007), Solitaire Flow Restoration Device (2012), and Trevo Retriever (2012). v Regarding the effectiveness: Solitaire FR device and Trevo Retriever are better the Merci System (Class I, Evidence A, NEW)Company 靜脈溶栓的安全性評價靜脈溶栓的安全性評價v溶栓的絕對禁忌癥溶栓的絕對禁忌癥v溶栓前評價溶栓前評價v影響溶栓后病情進展的因素影響溶栓后病情進展的因素v溶栓后可能發(fā)生出血的臨床

17、及影像評價溶栓后可能發(fā)生出血的臨床及影像評價v溶栓后出血的治療溶栓后出血的治療Company 溶栓的絕對禁忌癥溶栓的絕對禁忌癥v不是卒中（低血糖、腫瘤）不是卒中（低血糖、腫瘤）vCT顯示出血顯示出血v大面積腦梗死（大面積腦梗死（ASPECT70ml）v活動性大出血活動性大出血v近期不能壓迫部位的外科手術(shù)近期不能壓迫部位的外科手術(shù)v抗凝達標（抗凝達標（INR=2-3）Company 急性缺血性腦卒中溶栓前評價急性缺血性腦卒中溶栓前評價v時間窗時間窗v是否溶栓絕對禁忌癥是否溶栓絕對禁忌癥v腦缺血的靶血管情況（腦缺血的靶血管情況（MRA）v核心壞死區(qū)范圍大小（核心壞死區(qū)范圍大小（DWI）v瀕死的組織

18、大小（瀕死的組織大小（PWI/DWI/NIHSS）v側(cè)枝循環(huán)情況側(cè)枝循環(huán)情況v是否存在影響血管開通后的全身或局部風險是否存在影響血管開通后的全身或局部風險v患者及家屬的價值取向患者及家屬的價值取向Company 影響溶栓后癥狀波動或加重的因素影響溶栓后癥狀波動或加重的因素Company 溶栓后出血的定義及分類溶栓后出血的定義及分類v 溶栓后出血分類：無癥狀性，癥狀性溶栓后出血分類：無癥狀性，癥狀性v 癥狀性出血的定義：癥狀性出血的定義： -NINDS定義：出血伴治療后定義：出血伴治療后36小時內(nèi)小時內(nèi)NIHSS惡化惡化1 -ECASS定義：治療后出現(xiàn)的任何一種顱內(nèi)出血，且定義：治療后出現(xiàn)的任何

19、一種顱內(nèi)出血，且NIHSS較基線或較基線或7天內(nèi)的最低值惡化天內(nèi)的最低值惡化4，或?qū)е滤劳觥＃驅(qū)е滤劳觥?-SITS-MOST定義：治療后定義：治療后22-36小時內(nèi)，小時內(nèi)，PH2型出型出血伴血伴NIHSS惡化惡化4或死亡。或死亡。Company 急性缺血性卒中溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險因素急性缺血性卒中溶栓后出血轉(zhuǎn)化的危險因素臨床因素臨床因素生化標記物生化標記物影像學改變影像學改變?nèi)芩▌┤芩▌? (劑量、用藥劑量、用藥途徑、途徑、時間窗時間窗、不同、不同的溶栓劑的溶栓劑) )血糖升高（血糖升高（200mg/dl,200mg/dl,出血達出血達25%25%）CTCT上早期缺血改變上早期缺血改變卒

20、中嚴重度卒中嚴重度（NIHSSNIHSS每提高每提高1 1分，出血危分，出血危險增加險增加1.381.38倍）倍）紅細胞增多紅細胞增多基線基線CTCT上上大面積梗塞大面積梗塞、水腫、水腫、占位效應占位效應年齡年齡基質(zhì)金屬蛋白酶升高基質(zhì)金屬蛋白酶升高（破壞（破壞BBBBBB）腔梗的存在腔梗的存在糖尿病史糖尿病史鈣結(jié)合蛋白升高鈣結(jié)合蛋白升高PWIPWI上血流灌注少上血流灌注少血壓高血壓高（185/110mmHg185/110mmHg）早期纖維蛋白原降解凝早期纖維蛋白原降解凝血病血病血腦屏障破壞血腦屏障破壞心衰史心衰史MRIMRI上有微出血或白質(zhì)疏松上有微出血或白質(zhì)疏松Company 預測溶栓后出血

21、的方法預測溶栓后出血的方法一、出血發(fā)生率：平均一、出血發(fā)生率：平均7.3%vNINDS：6.4% vs 0.6%vECASS III：2.4% vs 0.2%（排除（排除NIHSS25分，正使用抗凝劑，年齡分，正使用抗凝劑，年齡80歲，同時合并糖尿病和歲，同時合并糖尿病和卒中史的患者）卒中史的患者）二、預測出血的臨床方法二、預測出血的臨床方法 采用各種評分方法：采用各種評分方法：HAT，SEDAN，SITS.三、預測出血的影像方法三、預測出血的影像方法 DWI，ASPECT.Company 預測溶栓后出血評分方法的比較預測溶栓后出血評分方法的比較特特 征征分值分值糖尿病史或入院基礎(chǔ)血糖糖尿病史

22、或入院基礎(chǔ)血糖200mg/dl否否0是是1治療前治療前NIHSS分值分值150 15-201 20202首次頭顱首次頭顱CT提示存在相應的低密度灶提示存在相應的低密度灶 否否0 1/3大腦中動脈支配區(qū)大腦中動脈支配區(qū)1 1/3大腦中動脈支配區(qū)大腦中動脈支配區(qū)2HAT ScoreLou M，et al. Neurology. 2008 Oct 28;71(18):1417-23 HAT Score3分，溶栓后出血風險小分，溶栓后出血風險小Company Company DWIDWI：預測癥狀性出血：預測癥狀性出血100mlN21837156SICH number (%)6(2.8%)29(7.8%)9(16.1%)Singer, et al. Ann Neurol 2008DWI70ml 是發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的界值。是發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的界值。Company ASPECTSASPECTS評分預測癥狀性顱內(nèi)出血評分預測癥狀性顱內(nèi)出血 ASPCTS 0-5 ASPCTS 6-7 ASPCTS 8-10STROKE, 2009;40:2743-48Company 出血轉(zhuǎn)化的治療出血轉(zhuǎn)化的治療v 在突發(fā)的神經(jīng)功能惡化的患者中，應首先懷疑腦出血，在突發(fā)的神經(jīng)功能惡化的患者中，應首先懷疑腦出血，尤其是溶栓后的尤其是溶栓后的24h內(nèi)。內(nèi)。v 中斷中