1、 高頻振蕩高頻振蕩(HFOV)通氣通氣 云南省第一人民醫院兒科云南省第一人民醫院兒科 許小艷許小艷1 高頻通氣高頻通氣(HFV)為機械通氣的一種形式為機械通氣的一種形式,是以小是以小潮氣量、高頻率方式進行通氣潮氣量、高頻率方式進行通氣, 70年代后期起即應用于臨床年代后期起即應用于臨床,兒科主要用于新生兒科主要用于新生兒重癥呼吸衰竭的治療兒重癥呼吸衰竭的治療,尤其用于需高正壓通氣的尤其用于需高正壓通氣的嚴重呼吸衰竭的早產兒。嚴重呼吸衰竭的早產兒。 與常頻機械通氣與常頻機械通氣(CMV)相比相比HFV優越性主要在于優越性主要在于減少氣道中的壓力波動減少氣道中的壓力波動, HFV時因能募集更多的肺

2、時因能募集更多的肺泡使肺處于均勻充氣及合適容量狀態泡使肺處于均勻充氣及合適容量狀態,故減少了故減少了CMV過程中短期及長期并發癥如氣漏及慢性肺部疾過程中短期及長期并發癥如氣漏及慢性肺部疾病病(CLD)。高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣(HF0V)浙江大學醫學院附屬兒童醫院，孫眉月浙江大學醫學院附屬兒童醫院，孫眉月高頻通氣的臨床應用高頻通氣的臨床應用臨床兒科雜志臨床兒科雜志2 高頻通氣機根據呼氣特征主動、被動及混合高頻通氣機根據呼氣特征主動、被動及混合型分為型分為3類類:高頻噴射通氣高頻噴射通氣(HFJV, 呼氣為被動呼氣為被動,目前已很少目前已很少應用應用);高頻氣流阻斷高頻氣流阻斷(HFFI, 呼氣

3、呈混合型呼氣呈混合型);高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣(HFOV) 呼氣呈主動型。呼氣呈主動型。 目前國內、外常用的目前國內、外常用的HFV形式有形式有2種種: 即即HFFI及及HFOV 兒科主要用兒科主要用HFOV,它可調節呼氣末正壓它可調節呼氣末正壓(PEEP)/或平均氣道壓或平均氣道壓(MAP),使肺擴張至使肺擴張至合適容量合適容量,維持恒定維持恒定,改善通氣氧合改善通氣氧合34 常頻機械通氣常頻機械通氣(CMV)的問題的問題 高高PIP,高高Vt,低低PEEP-肺損傷肺損傷 ARDS的肺保護策略的肺保護策略: 低低PIP, 低低Vt由于由于Vt太小太小,容易造成容易造成CO2潴留潴留, 單純

4、的低潮氣量通氣策略受到質疑，高單純的低潮氣量通氣策略受到質疑，高PEEP（1620cmH2O）+低潮氣量可能是更低潮氣量可能是更完善的肺保護策略完善的肺保護策略5 高頻是小高頻是小PIP, 小小Vt(1-3ml/kg). 高高PEEP. 但但是頻率很高是頻率很高,而且是主動排除而且是主動排除CO2.對對PCO2有很好有很好的控制的控制 HFOV的的MV=Vt*Vt*f, 不同于常頻是不同于常頻是MV=Vt*f. 所以所以,小小的小小的Vt仍有很高的仍有很高的MV去排除去排除CO2. 氣道壓在肺泡是很小的范圍內變動氣道壓在肺泡是很小的范圍內變動. .不像常頻那不像常頻那樣壓力變化范圍大樣壓力變化

5、范圍大. .所以剪切力很小所以剪切力很小. . 高頻的優點高頻的優點嚴重新生兒呼吸衰竭如嚴重新生兒呼吸衰竭如RDS肺炎、胎糞吸入綜合征肺炎、胎糞吸入綜合征(MAS)先天性肺發育不良先天性肺發育不良先天性膈疝先天性膈疝肺氣漏肺氣漏持續性肺動脈高壓持續性肺動脈高壓嚴重腹脹嚴重腹脹:HFOV可改善氣體交換可改善氣體交換,對血液動對血液動力學影響小力學影響小目前常用目前常用HFOV的疾病的疾病67HFOV的操作的操作操作很簡單操作很簡單,只有只有4個參數個參數 Pmean(PEEP) : 主管改變氧合好壞主管改變氧合好壞 振幅振幅=吸氣峰壓吸氣峰壓-PEEP, 也管改變氧合好也管改變氧合好壞壞 振蕩頻

6、率振蕩頻率： 主管主管PCO2排除排除 ,頻率一般根據頻率一般根據體重設定體重設定 吸呼比吸呼比: 活塞在吸氣位的時間活塞在吸氣位的時間Pmean(PEEP):高頻通氣時氧合由吸入氧濃度及平均高頻通氣時氧合由吸入氧濃度及平均氣道壓力控制氣道壓力控制,常用的通氣策略有常用的通氣策略有2種種: 一種為高容量一種為高容量/高壓力通氣策略高壓力通氣策略:以維持肺容量于以維持肺容量于肺泡關閉壓之上肺泡關閉壓之上,確保肺呈復張狀態確保肺呈復張狀態,推薦的推薦的MAP比比CMV時的時的MAP高高25 cmH2O,高容量策略常用于均高容量策略常用于均勻性肺部疾病如勻性肺部疾病如RDS; 另一種為低容量另一種為

7、低容量/低壓力通氣策略低壓力通氣策略:應用的目的為應用的目的為減輕或減少氣壓傷減輕或減少氣壓傷,推薦的推薦的MAP可與可與CMV時的時的MAP一致一致,用于非均勻性肺部疾病如肺炎或用于非均勻性肺部疾病如肺炎或MAS,亦可用亦可用比比CMV的的MAP低低2 cmH2O左右左右,如用于治療氣漏時。如用于治療氣漏時。 設置原則設置原則8振幅振幅: :HFV時時CO2的清除受振蕩幅度的清除受振蕩幅度(即即P)的影響的影響,振幅越大振幅越大,CO2清除越多清除越多,其次亦受頻率影響其次亦受頻率影響,降低降低頻率可增加頻率可增加CO2清除。清除。振幅需根據疾病性質、肺順應性及振幅需根據疾病性質、肺順應性及

8、PCO2等決定等決定,一一般需調至可見合適的胸壁振動。頻率一般設于般需調至可見合適的胸壁振動。頻率一般設于812 Hz之間之間,接近于肺的共振頻率接近于肺的共振頻率,胎齡較小的頻胎齡較小的頻率可略高率可略高,胎齡較大的頻率可略低胎齡較大的頻率可略低 設置原則設置原則9 設置前準備設置前準備:了解疾病性質了解疾病性質,決定應采用高容量或低容決定應采用高容量或低容量策略量策略;根據年齡或胎齡盡量選用此年齡段最大管根據年齡或胎齡盡量選用此年齡段最大管徑的氣管插管徑的氣管插管;HFV應用前應用前1 h應攝胸片觀察肺容量大小應攝胸片觀察肺容量大小持續脈率血氧飽和度持續脈率血氧飽和度(SPO2)、心率、呼

9、、心率、呼吸監測及定期血壓監測。吸監測及定期血壓監測。10 開始設置與調節開始設置與調節設置需根據疾病性質及用設置需根據疾病性質及用HFOV前的前的PO2及及PCO2值值, 開始設置開始設置:FiO2=100; Pmean比常頻高比常頻高2-5cmH2O, 急性肺損傷急性肺損傷,RDS,ARDS 的實施的實施: 先先將將Pmean調到高于常頻的調到高于常頻的1-2CMH2O,然后然后,逐漸逐漸增加增加Pmean.每次增加每次增加1-2cmH2O,直到充分肺復直到充分肺復張張. 將吸氣時間設置于占將吸氣時間設置于占33%頻率設至頻率設至812 Hz,肺順應性好、體重較大新生肺順應性好、體重較大新

10、生兒可設置略低頻率兒可設置略低頻率,將振幅調至合適的胸壁振動將振幅調至合適的胸壁振動11 氧合不滿意時增加氧合不滿意時增加FiO2及及MAP,通常每次增加通常每次增加MAP為為12 cmH2O,根據根據PCO2調節振幅每次或增調節振幅每次或增或減均勻調整或減均勻調整5%10% 如能在如能在FiO2降低到低于降低到低于0.65.PO2正常或正常或SPO290%,PCO2 都能正常都能正常,說明以達到肺容量說明以達到肺容量已復活已復活,此后此后,就可以逐步降低就可以逐步降低Pmean 開始設置與調節開始設置與調節12 肺復張的標志是肺復張的標志是:(1) 當當FiO20.9為宜為宜;(2) 胸片透

11、亮度及隔肌位置胸片透亮度及隔肌位置:以橫隔在第以橫隔在第8-9后后肋水平為宜肋水平為宜.如胸片顯示充氣過度如胸片顯示充氣過度,(肺透亮度過肺透亮度過高高,膈面低于第九肋后肋膈面低于第九肋后肋,壁層胸膜膨出壁層胸膜膨出)或明顯或明顯.心功能受限制時應降低心功能受限制時應降低Pmean,13撤機撤機:在氧合改善后在氧合改善后,先降先降Fio2;再降再降Pmean氧濃度每次下降氧濃度每次下降5%,當降至當降至30%后再降低后再降低MAP。根據血氣逐步調低根據血氣逐步調低MAP,約每約每2小時下降小時下降2 cmH2O。如下降如下降MAP太快造成肺不張時需增加太快造成肺不張時需增加MAP水平并水平并需

12、回復至略高于撤機前水平。當需回復至略高于撤機前水平。當FiO2下降至下降至30%,MAP下降至下降至8 cmH2O時可直接撤機時可直接撤機,亦可轉亦可轉換至換至CMV過渡或鼻塞過渡或鼻塞CPAP過渡。過渡。14 HFOV時的監護時的監護1. 臨床觀察臨床觀察:心率、呼吸運動心率、呼吸運動(自主呼吸自主呼吸)、胸廓、胸廓運動度及血壓運動度及血壓(每每12小時小時2次次),自主呼吸過自主呼吸過多時必需應用鎮靜劑如芬太尼多時必需應用鎮靜劑如芬太尼25g/ (kgh)維持維持,必要時必要時(在保證氣管插管位置正在保證氣管插管位置正常或肺容量合適情況下常或肺容量合適情況下)亦可用肌肉松弛劑。亦可用肌肉松

13、弛劑。2. 血氣分析血氣分析: HFV后后1 h必需作血氣分析必需作血氣分析,根據根據血氣調整血氣調整HFV參數參數,每次調整參數后每次調整參數后12 h需需要重復血氣。要重復血氣。153.無創無創SPO2及經皮二氧化碳及經皮二氧化碳(Tc PCO2)測測定定:HFV時應持續監測時應持續監測SPO2,早產兒應維早產兒應維持于持于85%95%間間,超過此值時應降低超過此值時應降低FiO2,而不是立即調低而不是立即調低MAP,SPO2下降下降應立即觀察胸壁震蕩情況應立即觀察胸壁震蕩情況,并立即攝胸片并立即攝胸片注意肺野有否過渡充氣或低充氣現象注意肺野有否過渡充氣或低充氣現象,有有條件時同時作條件時

14、同時作Tc PO2監測。監測。HFOV時的監護時的監護164.胸部胸部X光片光片:HFV后后1 h必須攝必須攝X光胸片光胸片,注意注意肺容量應維持右肺于第肺容量應維持右肺于第8后肋后肋,當右肺至第當右肺至第9后肋后肋時應降低時應降低MAP,使其恢復至第使其恢復至第8后肋后肋,以后以后6 h重重復胸片復胸片,次日起每天重復胸片次日起每天重復胸片,除肺容量外觀察除肺容量外觀察時尚需注意肺透亮度。時尚需注意肺透亮度。HFOV時的監護時的監護17 HFOV時注意點時注意點1.氣管插管必須根據胎齡選用最大號的氣管插管必須根據胎齡選用最大號的,因為因為振蕩壓力會隨著插管長度而衰減振蕩壓力會隨著插管長度而衰

15、減,小號插管壓小號插管壓力衰減更多。力衰減更多。2.盡量減少吸痰次數盡量減少吸痰次數(1次次/24小時小時),以免氣道以免氣道壓和肺容量的喪失引起肺不張壓和肺容量的喪失引起肺不張,當疑有痰堵塞當疑有痰堵塞或分泌物多時應及時吸引或分泌物多時應及時吸引, 吸引時脫機后常導吸引時脫機后常導致功能殘氣量丟失、氧合惡化致功能殘氣量丟失、氧合惡化,此時需較原水此時需較原水平提高平提高MAP 5cmH2O左右持續左右持續15 s使肺復張使肺復張,在更換體位時亦需注意最好不脫機。在更換體位時亦需注意最好不脫機。183.MAP增加不能過快增加不能過快,如需高如需高MAP(2530cmH2O)持續擴張肺泡時持續擴

16、張肺泡時,亦不能超過亦不能超過1020 s,而且而且亦不能在短時間內忽然增加壓力過快亦不能在短時間內忽然增加壓力過快(至少用至少用1020 min時間時間),否則會因胸腔壓力突然改變而使血液動力否則會因胸腔壓力突然改變而使血液動力學惡化。學惡化。4.每次調低振幅及頻率后應監測每次調低振幅及頻率后應監測PCO2,必須注意易必須注意易忽視的低碳酸血癥。忽視的低碳酸血癥。5.RDS患兒最好先用肺表面活性物質后再用患兒最好先用肺表面活性物質后再用HFV。6.呼吸機管道水應及時排除呼吸機管道水應及時排除,否則因阻力增加會影響否則因阻力增加會影響通氣效果。通氣效果。 HFOV時注意點時注意點19 當氣道有

17、阻塞病當氣道有阻塞病,有痰有痰,將影響振蕩的傳遞將影響振蕩的傳遞, HFOV的效果不顯著的效果不顯著.甚至于產生氣壓傷甚至于產生氣壓傷. 一旦順應性改進一旦順應性改進,應降低應降低Pmean以減低對循環的以減低對循環的影響影響.所謂所謂HFOV會引出顱內出血是在低肺容量下才出現會引出顱內出血是在低肺容量下才出現的的,只要采用肺復張策略只要采用肺復張策略,即應用高肺容量策略即應用高肺容量策略.可以可以避免避免. HFOV時注意點時注意點2021 HFO 與與 CMV, SIMV 或或CPAP重疊重疊 頻率范圍頻率范圍: 5-15 Hz 設置不同吸設置不同吸/呼比呼比 (33% , 40% , 5

18、0%)221.HFOV參數設置及調節參數設置及調節:采用最小壓力策略，先將震蕩頻采用最小壓力策略，先將震蕩頻率率(f)設為設為10 Hz，振幅，振幅( P)為為3550 cmH2O 初調初調以看到或觸到胸部明顯振動，根據以看到或觸到胸部明顯振動，根據PCO2 調整調整P和和f；平均呼吸道壓平均呼吸道壓(Pmean)從從10 cmH20開始；當氧合不理開始；當氧合不理想時，再適當調高想時，再適當調高Pmean，每隔，每隔10 min增加增加l2 cm H20，可增至，可增至1520 cm H20；一旦；一旦FiO2 0.6和血和血氣正常，即優先下調氣正常，即優先下調Pmean。2.撤機撤機:HF

19、OV+SIMV通氣通氣48 h后，當后，當FiO 04、Pmean8 cmH20時考慮停止高頻通氣，轉為時考慮停止高頻通氣，轉為SIMV過過渡，渡，揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院案例案例1 1：新生兒科高頻振蕩疊加同步間歇指令通氣治療新生兒胎：新生兒科高頻振蕩疊加同步間歇指令通氣治療新生兒胎糞吸入綜合征糞吸入綜合征中國醫藥導報中國醫藥導報2011201123廣西欽州市婦幼保健院新生兒急救中心廣西欽州市婦幼保健院新生兒急救中心,2011,20111.高頻振蕩通氣相關參數：高頻振蕩通氣相關參數：FiO 30-80，頻率頻率(f)：1O12Hz，振幅，振幅304

20、5cmH2O，平均呼吸，平均呼吸道壓道壓(MAP)815cmH2O，低氧血癥時：提高，低氧血癥時：提高FiO2 和或提高平均氣道壓和或提高平均氣道壓(MAP)；高碳酸血癥：；高碳酸血癥：下調振蕩頻率和或提高振蕩壓力，下調振蕩頻率和或提高振蕩壓力，2.撤機：當撤機：當Fi020.3，MAP8cmH2O，振蕩壓，振蕩壓力力3545 cmH2O，振幅，振幅2.53.5級級，血氣正常，血氣正常案例案例2:2:高頻振蕩通氣疊加常頻通氣治療新生兒重癥氣胸的臨床療效研究高頻振蕩通氣疊加常頻通氣治療新生兒重癥氣胸的臨床療效研究1.初始參數：振蕩頻率初始參數：振蕩頻率(F)1015Hz，振蕩壓力幅度振蕩壓力幅度

21、(P)2540cmH20，Pmean 1520cmH20，FiO2 0.61.0，吸呼比，吸呼比(IE)33，或以見到或觸到胸或以見到或觸到胸廓有較明顯振動為度廓有較明顯振動為度.如需提高如需提高PaO2 ，可上調，可上調FiO2 0.050.10、提高、提高Paw 12cmH20，如需降低，如需降低PaCO2，可提高，可提高 P 510cmH20、降低、降低Paw23cmH20。2.撤機撤機:FIO2:0.30-0.35， Pmean :l015cmH20南南方醫科大學南方醫院新生兒科方醫科大學南方醫院新生兒科, ,浙江臨床醫學浙江臨床醫學,2012,2012案例案例3:3:高頻振蕩通氣在新

22、生兒呼吸窘迫綜合征治療中的應用高頻振蕩通氣在新生兒呼吸窘迫綜合征治療中的應用241.HF0V組應用模式：組應用模式：Fi02：0.6-0.8；RR：810 Hz；Ti：33 ；MAP：1220 cm H2O；振蕩幅度振蕩幅度35級，振蕩壓級，振蕩壓4070 cm H2O；2.撤機撤機:FiO204，RR 8 Hz，MAP8 cmH2O，振蕩幅度振蕩幅度 20級，振蕩壓級，振蕩壓2O-25 cmH2O時時，血氣分析正常，則過渡到血氣分析正常，則過渡到SIMV通氣模式，通氣模式，。廈門市婦幼保健院新生兒科廈門市婦幼保健院新生兒科,2011,2011,臨床兒科雜志臨床兒科雜志案例案例4:4:高頻振蕩通氣在新生兒胎糞吸入綜合征中的應用高頻振蕩通氣在