1、藥物的合理應用1課件合理使用藥物的定義、要求首先，我們要了解合理使用藥物在藥物治療中的作用。我們在座的每位都是臨床醫師，每天會接診各種各樣的患者，有老人、小孩、孕婦、哺乳期婦女以及患有各種基礎疾病的患者。比如這些患者都患有感冒，我們不能一概而論，選用同一種感冒藥，而要區別對待，這就是臨床合理用藥需要解決的問題之一。目前，WHO對合理使用藥物的定義是：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們的個人需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑，劑量，給要間隔時間和療程）。 合理用藥的要求遵循安全性，有效性，適當性等基本要求。做到對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準確，劑量、用藥間隔和時間正確無誤，藥品有

2、效，質量合格，安全無害。綜合合理使用藥物的定義及要求，我們在藥物治療過程中要想達到合理使用藥物的目的，就必須掌握合理使用藥物中的三要素，“臨床需要”“個體需要”和“正確的使用方法”。而這三個要素的基礎就是藥理學。藥理學及其應用藥理學及其應用藥理學及其應用藥理學及其應用藥理學是研究藥物與機體間相互作用規律的一門學科。主要任務是研究二個方面的問題藥物效應動力學（藥效學）主要研究藥物對機體的作用及其規律。闡明藥物防治疾病的機制。藥物與機體接觸后，在一定濃度時（有效濃度），可使機體功能發生改變，引起機體興奮的藥物稱為興奮藥。引起功能活動減弱的藥物稱為抑制藥。藥效學主要是“臨床需要”的基礎-根據疾病的情

3、況（如病理學和疾病的程度等）選擇恰當種類的藥物和具體的藥物品種。影響藥物的效應的因素包括以下兩個方面(1)機體方面的因素：年齡 、性別、病理狀態、個體差異和遺傳因素 2)藥物方面的影響：劑型與劑量 、給藥途徑與給藥時間 、反復用藥 、藥物相互作用 2.藥物代謝動力學（藥動學）主要研究機體對藥物處置的過程。包括藥物在機體內的吸收，分布，代謝，排泄。 1）吸收-藥物從用藥部位進入循環系統的過程 。 吸收的分類： 消化道吸收、注射部位吸收、呼吸道吸收、皮膚和粘膜吸收 影響吸收的因素：理化性質、首關效應、吸收環境 2）分布-藥物吸收后隨血流分布到全身或某一部位的過程。 影響藥物分布的因素：與血漿蛋白結

4、合、局部器官血流量、組織親和力、體液的PH和藥物的理化 性質、體內屏障 3） 藥物的代謝-藥物的化學結構被機體改變的過程。 影響代謝的因素：細胞色素P450酶系誘導、細胞色素P450酶系的抑制 4) 藥物的排泄-藥物以原型或代謝產物經不同途徑排出體外的過程。 排泄的途徑：腎臟排泄、膽汁排泄、乳汁排泄 綜上所述 藥動學的4個過程均可使藥物在體內的濃度發生變化。研究這種濃度變化（時間和濃度的關系）的規律，可得到各種參數，常見的是藥物的半衰期（t1/2）：就是指藥物在血漿中最高濃度降低一半所需的時間。 藥物的半衰期越長，表明該藥物從機體消失的時間越長。為了使藥物在體內保持有效濃度，可按照藥物的半衰期

5、設計用藥劑量和一日用藥次數，或采用藥物的“緩、控釋劑型“可減少一日用藥次數。 藥品不良反應是指合格藥品在正常的使用方法和用量情況下（由于藥物或機體的原因）出現的與用藥目的無關的或是意外的反應。 如副作用、毒性反應、變態反應、后遺反應、繼發反應、致畸、致突變和致癌作用等。藥品不良反應和藥品不良反應監測感冒作為一種上呼吸道感染的疾病，主要是由病毒引起的，是一種自限性疾病，臨床常見的癥狀主要有：發熱，頭痛，四肢酸痛無力，打噴嚏，流鼻涕，鼻塞等。 解熱鎮痛類代表藥物 抗病毒類代表藥物 血管收縮與中樞興奮類代表藥物 抗組織胺類代表藥物 鎮咳祛痰類代表藥物感冒藥的分類及不良反應 感冒藥的合理用藥在選擇治療

6、感冒的藥物時也根據患者的實際情況進行選擇。兒童感冒用藥孕婦感冒用藥心血管疾病患者感冒用藥消化性潰瘍患者感冒用藥血液病患者感冒用藥 總之感冒藥在使用時要根據患者的自身建康狀況和患病原因進行對癥下藥，切忌濫用感冒藥，要看清感冒藥的有效成分，合理選用感冒藥，并且在感冒痊愈之后立即停止用藥，不可以私自加大劑量或是延長服藥周期 。 藥物相互作用 ：是指兩種或多種藥物同時或先后相同或不同途徑給藥時，藥物之間在體內相互影響，致使藥物原有 的作用（包括療效與不良反應）發生增強或減弱的改變，甚至或出現不應有的效應。藥物相互作用可因藥物的藥效學或藥動學而產生藥物相互影響。藥效學的影響-在藥物的藥效學方面的相互作用

7、。如作用于同一部位或同一活性藥物（作用被增強或產生毒性反應）或相反作用的藥物（作用被減弱或消失）的相互作用。表現為相加，協同或拮抗。a 作用于同一部位或受體的相加或協同作用。此類藥物合用常會引起中毒。b 作用于不同部位或受體的協同作用c 敏感化現象 d 拮抗作用 合理使用藥物的定義合理使用藥物的定義藥物相互作用和聯合用藥 藥動學的影響-即藥物在作用以及在吸收，分布，代謝，排泄等方面的相互干擾，使藥物在體內的量發生變化所致。 吸收的影響 分布的影響 代謝的影響 排泄的影響 聯合用藥 聯合用藥可以出現有益的藥物相互作用，也可以出現有害的藥物相互作用。一般來說疾病的治療選用藥物時，應掌握“少兒精”的

8、原則，能用一種藥物治療就盡量不選用兩種。盡量減少聯合用藥，是因為聯合用藥數量越多，則不良反應的發生率越高。但為了達到以下目的可以聯合用藥： 增強療效 降低毒性和減少副作用 延緩耐藥性的發生 例1患者男性，60歲，3個月前，反復氣喘伴咳嗽，咳痰，痰為棕色，膠凍樣。查血嗜酸性粒細胞27%，血清IgE2730u#m1-1 。胸部X線示：左上肺片狀影，且肺部陰影呈游走性。經纖支鏡檢查支氣管肺泡灌洗液培養：曲霉素（+）。診斷為變應性肺曲霉菌病。使用口服糖皮質激素治療效果不佳，需聯合抗真菌藥治療。但該患者伴肝功能不全，臨床醫師舉棋不定。 分析 該病例關鍵在于患者伴肝功能不全而對曲霉菌有效的藥物對肝臟又有損

9、害，且呈劑量依賴性，靜脈給藥不適用于肝臟功能不全的患者。而霧化吸入給藥具有藥物直接達到靶器官，起效快，用藥量少。全身不良反應小等優點。經該途徑用藥支氣管，肺泡中藥物濃度高，而血藥濃度極低，故通過這種給藥方法，不僅可以提高療效，也可避免藥物導致肝功能損害，可以用于肝功能不全的患者。例2患者男性，35歲，因腹痛急診就診。體格檢查：腹軟，全腹壓痛。腹部CT示隔下無游離氣體。診斷為急腹癥（腸胃痙攣？）。給予肌注阿托品1mg，半小時后出現呼吸困難，口唇發紺 ，意識模糊。追問病史得知患者有重癥肌無力病史。 該病例中阿托品為乙酰膽堿受體阻斷劑，可解除胃痙攣引起的腹痛。但是該患者同時伴有重癥肌無力，由于阿托品

10、阻斷了乙酰膽堿受體，會引起呼吸肌麻痹，導致呼吸衰竭。因此在藥物治療前，應全面了解患者的病理生理狀況，正確選擇藥物，防止不良事件發生。 建議 停用阿托品，并皮下注射新斯的明1mg。 分析例3患者男性，41歲。因糖尿病住院，出現發熱，咳嗽，咳痰，并出現N型呼衰。胸部X線示：兩下肺炎癥。痰培養：鮑曼不動桿菌（+ +）;診培軍養：曲霉菌（+）。給予亞胺培南西司他丁（1.0g,bid,iv gtt）聯合伊曲康唑（200mg,qd,iv gtt）治療1周后，患者體溫下降，咳嗽，咳痰癥狀明顯好轉，動脈血氣分析顯示低氧血癥改善。因出現胃部不適，給予多潘立酮（10mg,tid,po）和鋁碳酸鎂（0.5g,tid

11、,嚼服）。3d后患者出現厭油，惡心，乏力癥狀。查出肝功能下降 分析 該病例中伊曲康唑、亞胺培南西司他丁、多潘立酮、鋁碳酸鎂四藥聯合，導致肝功能損害的可能原因是伊曲康唑和多潘立酮的相互作用。伊曲康唑和多潘立酮都在肝臟經細胞色素P450（CYP3A4）酶代謝，兩者合用就形成了對代謝酶的競爭，使伊曲康唑代謝減少血藥濃度升高，對肝臟的毒性隨之增加。建議停用多潘立酮，伊曲康唑繼續使用。例4患者男性，65歲，因哮喘重度急性發作伴肺部感染入院。急診給予處理：吸氧：2L#min 甲強尼龍40mg+5%葡萄糖注射液100ml,bid,iv gtt:氨茶堿注射液0.5+5%葡萄糖注射液500ml,bid,iv g

12、tt；左氧氟沙星注射液0.4g,qd,iv gtt；異丙托溴銨溶液0.5+沙丁胺醇溶液5mg+生理鹽水2ml,pid,霧化吸入；鹽酸氨溴索溶液30mg+生理鹽水2ml,tid,霧化吸入。用藥第5天，患者體溫正常，咳嗽，咳痰，氣喘癥狀有明顯改善，動脈血氣分析較入院時好轉，血電解質正常。但出現煩躁不安，頭痛譫妄。臨床藥師追問病史，得知該患者平時一直口服氨茶堿，且以往哮喘急性發作時，多次靜脈滴注甲強尼龍，左氧氟沙星而未出現類似癥狀。 分析 該病例原因可能為氨茶堿中毒：茶堿有效血藥濃度范圍窄。患者為老年人，茶堿清除率降低；平時經常口服氨茶堿，長時間使用可能導致蓄積，而且此次住院靜脈滴注氨茶堿劑量為每天1g，屬于每天使用的極限劑量；左氧氟沙星與茶堿存在相互作用