1、上消化道出血120上消化道出上消化道出血血(ch xi) 第一頁，共一百二十四頁。上消化道出血120上消化道出血(ch xi)的定義v指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。v一般指數小時內失血量超過1000ml或超出循環血容量的20%以上，此時除嘔血(u xu)和黑便外，并伴有血容量減少所引起的急性周圍循環衰竭。v大出血指3h內輸血1500ml才能糾正休克第二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120部位部位(bwi)與范圍與范圍第三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120上消化道出血(ch xi)的發病因素v上消化道疾病(jbng)v全身性疾病v上消化道出血病

2、因的統計第四頁，共一百二十四頁。上消化道出血120上消化道出血(ch xi)病因的統計v急性胃炎（酒精性、藥物性、緊張(jnzhng)型）， 40；v十二指腸潰瘍， 17； 胃潰瘍， 15； MalloryWeiss撕裂傷，11； 食管或胃靜脈曲張， 8。 第五頁，共一百二十四頁。上消化道出血12000.10.20.30.40.50.60.7食管靜脈曲張胃癌胃潰瘍十二指腸潰瘍胃黏膜糜爛Mallory-原因不明結果（% ）再出血率死亡率第六頁，共一百二十四頁。上消化道出血120全身性疾病(jbng)v血液病v心血管疾病(jbng)v結締組織病v尿毒癥v應激性潰瘍v急性傳染病第七頁，共一百二十四頁

3、。上消化道出血120與上消化道出血(ch xi)有關的血液病v血小板減少v再生障礙性貧血v白血病v血友病v真性(zhnxng)紅細胞增多癥v播散性血管內凝血第八頁，共一百二十四頁。上消化道出血120心血管疾病(jbng)v急性心梗并休克v充血性心衰v腹主動脈瘤向腸腔穿破v遺傳性出血性毛細血管(mo x xu un)擴張癥v血管發育不良第九頁，共一百二十四頁。上消化道出血120結締組織(jid-zzh)病v系統性紅斑狼瘡(hn bn ln chun)v皮肌炎v結節性多動脈炎第十頁，共一百二十四頁。上消化道出血120應激性潰瘍v嚴重急性(jxng)感染v外傷v大手術后v休克v中風v成人呼吸窘迫綜合

4、癥v高度緊張持續狀態第十一頁，共一百二十四頁。上消化道出血120急性(jxng)傳染病v流行性出血熱v鉤端螺旋體病第十二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120藥物(yow)對胃粘膜刺激v腎上腺皮質激素v抗生素v非甾體類抗炎藥v抗凝劑v部分(b fen)感冒藥第十三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120上消化道疾病(jbng)v食管疾病v胃部疾病v十二指腸(sh rzhchng)疾病v胰腺及膽道疾病v藥性對胃粘膜刺激第十四頁，共一百二十四頁。上消化道出血120上消化道出血(ch xi)病變分類v炎癥v潰瘍(kuyng)v腫瘤v息肉v憩室vV曲張破裂v異物第十五頁，共一百二十四頁。上消化道出血12

5、0食管(shgun)疾病v食管炎v食管消化性潰瘍v食管腫瘤v食管靜脈曲張破裂-門靜脈高壓v食管異物v食管裂孔疝v食管賁門(bnmn)粘膜撕裂癥-（Malloy-Weiss）第十六頁，共一百二十四頁。上消化道出血120食管食管(shgun)潰瘍潰瘍第十七頁，共一百二十四頁。上消化道出血120胃部疾病(jbng)v消化性潰瘍v急性胃粘膜病變v急慢性胃炎v胃癌v胃粘膜脫垂癥v胃術后出血(ch xi)v胃結核、息肉、扭轉、A硬化、平滑肌瘤第十八頁，共一百二十四頁。上消化道出血120胃角潰瘍胃角潰瘍(kuyng)(kuyng)A A1 1期期第十九頁，共一百二十四頁。上消化道出血120潰瘍潰瘍(kuyn

6、g)腐蝕血管腐蝕血管第二十頁，共一百二十四頁。上消化道出血120十二指腸(sh rzhchng)疾病第二十一頁，共一百二十四頁。上消化道出血120十二指腸(sh rzhchng)球部潰瘍v十二指腸炎癥(ynzhng)v十二指腸憩室v十二指腸腫瘤-壺腹癌第二十二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120球部對吻性潰瘍球部對吻性潰瘍第二十三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120胰腺(yxin)及膽道疾病v膽道感染v膽石癥v膽囊腫瘤與膽管癌v膽道蛔蟲癥v肝膿腫、肝癌、肝動脈破裂v胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰v急性(jxng)胰腺炎并發膿腫潰破第二十四頁，共一百二十四頁。上消化道出血120縱隔腫瘤(zhng

7、li)或膿腫破入食道第二十五頁，共一百二十四頁。上消化道出血120上消化道出血的發病(f bng)機理v潰瘍周圍小血管充血破裂v胃粘膜充血、糜爛、炎癥等損傷胃粘膜及毛細血管v胃粘膜分泌量及粘多糖組成發生改變使胃粘膜對酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，損傷血管v脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門管，痙攣致缺血壞死v肝硬化、門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受鄰近(ln jn)腫塊壓迫致門靜脈高壓第二十六頁，共一百二十四頁。上消化道出血120上消化道出血的發病(f bng)機理v肝內多發性膿腫v膽管粘膜潰瘍侵蝕血管v食管賁門(bnmn)粘膜糜爛或撕裂v癌組織缺血性壞死，糜爛或潰瘍，侵蝕血管而出血v高碳酸血癥及缺

8、氧-致消化道粘膜糜爛v其它：凝血障礙、毛細血管擴張癥，吻合口縫線滲血等。第二十七頁，共一百二十四頁。上消化道出血120上消化道出血(ch xi)的臨床表現v常見(chn jin)癥狀 （1）嘔血與黑便 （2）失血性周圍循環衰竭 （3）氮質血癥 （4）發熱*常見體征*實驗室及其它檢查第二十八頁，共一百二十四頁。上消化道出血120（1）嘔血(u xu)與黑便v嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。v嘔吐物顏色：咖啡色暗紅-鮮紅v血液(xuy)在胃內停留時間長，經胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色v血液在腸道停留時間長，Hb中鐵與硫化物結合生成硫化鐵柏油樣便v出血量多而快-便血多-暗紅鮮紅色第二十九頁

9、，共一百二十四頁。上消化道出血120失血性周圍循環(xnhun)衰竭v與出血量與出血速度相關v循環血容量減少靜脈回心血量相應不足心排血量降低引起系列表現：頭暈(tu yn)、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時）v出血后機體通過代償機制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。v出血量過大，出血不止或未能及時補充血容量，出現休克，組織灌注不足，細胞缺氧及代謝性酸中毒-死亡第三十頁，共一百二十四頁。上消化道出血120氮質血癥v出血后血液蛋白的分解(fnji)產物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高v周圍循環衰竭使腎血流暫時性減少，腎小球濾

10、過率和腎排泄功能低下氮潴留v經補充血容量糾正休克，34天后可正常v持久休克者血尿素氮升高較明顯v如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。升高。 第三十一頁，共一百二十四頁。上消化道出血120上消化道出血合并(hbng)發熱v一般不超過38.50C，可持續35天。v由于血容量減少v貧血(pnxu)v周圍循環衰竭v血分解蛋白的吸收 以上原因導致體溫調節中樞的功能障礙。第三十二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120上消化道出血(ch xi)的體征v開始可感到疲乏精神萎靡煩躁反應遲鈍譫妄模糊嗜睡昏迷v皮膚蒼白、濕冷v心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風樣

11、雜音v劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進v右上腹壓痛+黃疸+腹水(fshu)征注意肝膽第三十三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120實驗室檢查(jinch)(一一) 血常規血常規v1血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積：血紅蛋白測定、紅細胞計數、血細胞壓積：v可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新縮及血液重新(chngxn)分布等代償機制，數值可以暫時無變化。分布等代償機制，數值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補充血容量，即一般需組織液滲入血管內補充血容量，即34h后才會出現后才會出現血紅蛋白下降，平均在出血后血紅蛋白

12、下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。因此出血后大程度。因此出血后34小時血色素檢查才能反映貧血的程小時血色素檢查才能反映貧血的程度，動態觀察有助于活動出血的判斷。度，動態觀察有助于活動出血的判斷。第三十四頁，共一百二十四頁。上消化道出血1202細胞細胞(xbo)計數：計數： v出血出血(ch xi)后后25h白細胞計數可增高，但通常白細胞計數可增高，但通常不超過不超過15109/L。肝硬化伴脾功能亢進時，。肝硬化伴脾功能亢進時，白細胞計數可以不增加白細胞計數可以不增加 第三十五頁，共一百二十四頁。上消化道出血120上消化道出血診斷(zhndun)與鑒別診

13、斷(zhndun)v出血病因和部位的診斷v出血量的估計v出血是否停止(tngzh)的判定v出血程度的分級v鑒別診斷v危重指標第三十六頁，共一百二十四頁。上消化道出血120診斷和鑒別診斷和鑒別(jinbi)診斷中的幾個問題診斷中的幾個問題v急性消化道出血時，往往病情重，病人不宜接受詳細詢問及查體，問診和查體應抓急性消化道出血時，往往病情重，病人不宜接受詳細詢問及查體，問診和查體應抓住關鍵，突出重點，并盡早行內鏡檢查確診住關鍵，突出重點，并盡早行內鏡檢查確診(quzhn)。v(一一)病史病史v注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、注意詢問有無慢性上腹痛的病史、消化道

14、出血史、肝膽疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、腎上腺皮質激素等藥物史及酗酒史等。、腎上腺皮質激素等藥物史及酗酒史等。 v(二二)確定是否為上消化道出血確定是否為上消化道出血v1嘔血者應排除鼻咽部出血和咯血。嘔血者應排除鼻咽部出血和咯血。v2黑便或褐色大便者應排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進食動物血。黑便或褐色大便者應排除服鐵劑、鉍劑、活性炭或進食動物血。v3短期內大出血者，有可能先出現休克而尚無嘔血、黑便，應高度警惕，注意與短期內大出血者，有可能先出現休克而尚無嘔血、黑便，應高度警惕，注意與其他原因休克鑒別。及時的直腸指檢可查及黑便。其他原因休克鑒別。及時的直腸指檢可查及黑便。 第三十七頁，共一

15、百二十四頁。上消化道出血120上消化道出血(ch xi)的鑒別診斷v咯血(k xi)v假性的嘔血與黑便v大出血短時間內出現周圍循環衰竭征象重癥急性出血壞死性胰腺炎、-宮外孕、 -自發性或創傷性脾破裂、 -動脈瘤破裂等第三十八頁，共一百二十四頁。上消化道出血120出血量的估計(gj)v根據血容量減少致周圍循環衰竭表現v出血量20ml， 糞便潛血試驗 （+）v出血量5070ml 可見(kjin)黑便v出血量5001000ml 柏油樣便v出血量400ml 無癥狀v出血量500ml 頭暈乏力心悸BP第三十九頁，共一百二十四頁。上消化道出血120出血量的估計(gj)v胃內存血 300ml 嘔血 暗紅咖啡

16、色量v血壓及脈搏與出血量的關系v血紅蛋白低于100g/L，RBC 50%v尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常(zhngchng)時,出血1000v 第四十頁，共一百二十四頁。上消化道出血120v依據嘔血(u xu)和黑便的量估計失血量常不可靠，應根據血容量減少所致循環改變來判斷。失血量在血容量10(400ml左右)以下時可無循環功能不全的表現。失血量短期內達到血容量20(1000 ml左右)，可發現手掌橫紋紅色消失，血壓測量收縮壓在13.3kPa(100mmHg)以下，坐位較臥位血壓下降10mmHg以上，且脈搏約快20次/min以上。失血量更大時即致明顯失血性休克。第四十一頁，共一百二十四頁

17、。上消化道出血120出血是否(sh fu)停止的判定v下胃管或三腔管 對幽門以上判定可靠v治療后循環功能改善，意識(y sh)模糊清醒，體力漸恢復 出血已止第四十二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120v確定有無活動出血 不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，柏油樣便可持續數天，大便匿血可達1周以上。有下列表現，應認為有繼續出血。 1反覆嘔血、黑糞次數及量增多或排出暗紅乃至鮮紅色血便。 2胃管抽出物有較多新鮮血。 3在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩定血壓(xuy)和脈搏，一般狀況未見改善；或經過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。

18、4血紅蛋白、紅細胞計數與紅細胞壓積繼續下降，網織紅細胞計數持續增高。 5腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內有積血時腸鳴音亦可活躍。 6. 大出血23天后如BUN仍不下降，除腎功能受損外， v 第四十三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120根據臨床表現初步估計病因(bngyn)和部位v伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍？v伴黃疸、腹水、腹壁V曲張(q zhn)肝硬化-V？v伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道？v伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？v伴出血傾向-血液病？肝病？尿毒癥？v中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？第四十四頁，共一百二十四頁。上消化道出血120. .不同部位出血具有不同部位出血具有

19、(jyu)(jyu)不同特點不同特點v食管或胃底出血（曲張靜脈破裂），一般很食管或胃底出血（曲張靜脈破裂），一般很急，一次出血量常達急，一次出血量常達5005001 000ml1 000ml，常可引起，常可引起休克。臨床主要表現是嘔血，單純休克。臨床主要表現是嘔血，單純(dnchn)(dnchn)便血的便血的較少。而且，常在積極采用非手術療法的同時，較少。而且，常在積極采用非手術療法的同時，短期內仍可反復嘔血。短期內仍可反復嘔血。第四十五頁，共一百二十四頁。上消化道出血120v胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃和十二指腸球部出血（潰瘍、出血性胃炎、胃癌），雖也很急，但一次出血量胃炎、胃癌），

20、雖也很急，但一次出血量一般不超過一般不超過500ml500ml，并發休克的較少。臨，并發休克的較少。臨床上可以床上可以(ky)(ky)嘔血為主，也可以嘔血為主，也可以(ky)(ky)便血為便血為主。經過積極的非手術療法多能止血，但主。經過積極的非手術療法多能止血，但日后可再出血。日后可再出血。第四十六頁，共一百二十四頁。上消化道出血120v球部以下出血（膽道出血），出血量一球部以下出血（膽道出血），出血量一般不多，一次為般不多，一次為200200300ml300ml；很少引起休；很少引起休克。臨床上表現以便克。臨床上表現以便(ybin)(ybin)血為主。采用積血為主。采用積極的非手術療法后，

21、出血可暫時停止，但極的非手術療法后，出血可暫時停止，但常呈周期性復發，間隔期一般為常呈周期性復發，間隔期一般為1 12 2周。周。第四十七頁，共一百二十四頁。上消化道出血120特殊特殊(tsh)檢查檢查v(一一)內鏡檢查內鏡檢查v（二（二)放射性核素檢查放射性核素檢查v(三）選擇性動脈三）選擇性動脈(dngmi)造影造影v (四）四）X線鋇劑造影線鋇劑造影v（五）消化液檢查（五）消化液檢查第四十八頁，共一百二十四頁。上消化道出血120(一一)內鏡檢查內鏡檢查(jinch)v1目的：內鏡檢查有助于明確：目的：內鏡檢查有助于明確：出血原因；出血原因；評估預后；評估預后；進行內鏡治療。進行內鏡治療。

22、v2時機：主張急診檢查時機：主張急診檢查(出血出血24-48小時內小時內)。可使診斷準確率達。可使診斷準確率達95。若延誤。若延誤時間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復，從而時間，一些淺表性粘膜損害部分或全部修復，從而(cng r)使診斷的陽性率大大使診斷的陽性率大大下降。處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩后做胃鏡下降。處于失血性休克的病人，應首先補充血容量，待血壓有所平穩后做胃鏡較為安全。較為安全。 v3準備：空腹準備：空腹4小時以上，一般不需要特別準備，但若出血過多、估計血塊會影響觀小時以上，一般不需要特別準備，但若出血過多、估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查

23、。察時，可用冰水洗胃后進行檢查。v4記錄：注意病灶有無活動出血，出血狀態，噴血還是滲血，有否顯露血管等，記錄：注意病灶有無活動出血，出血狀態，噴血還是滲血，有否顯露血管等，一般潰瘍病等非肝病性出血多按一般潰瘍病等非肝病性出血多按Forrest分型記錄。分型記錄。Forrest分型中分型中I、II型為有近期型為有近期出血指征出血指征(stigmata of recent hemorrhage，SRH)。食管胃底靜脈曲張應參照中。食管胃底靜脈曲張應參照中華消化內鏡學會華消化內鏡學會2000年年3月昆明會議制訂的食管胃底靜脈曲張內鏡下記錄及分級標月昆明會議制訂的食管胃底靜脈曲張內鏡下記錄及分級標準。

24、準。 第四十九頁，共一百二十四頁。上消化道出血120(二二)選擇性動脈選擇性動脈(dngmi)造影造影v 消化道出血經內鏡檢查未能發現病變時，消化道出血經內鏡檢查未能發現病變時，可做選擇性動脈造影。若造影劑外滲，能顯示可做選擇性動脈造影。若造影劑外滲，能顯示出血部位，提示出血速度至少在出血部位，提示出血速度至少在0.51.0ml/min(7501500ml/d)。對于十二指腸和。對于十二指腸和小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價小腸的血管畸形、平滑肌瘤等有較高的診斷價值。造影時可通過導管滴注血管收縮劑或注入值。造影時可通過導管滴注血管收縮劑或注入(zh r)人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動

25、脈及人工栓子止血。一般選擇腸系膜上動脈及腹腔動脈造影。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭腹腔動脈造影。禁忌證是碘過敏或腎功能衰竭等等 第五十頁，共一百二十四頁。上消化道出血120(三三)X線鋇劑造影線鋇劑造影(zoyng)v X線鋇劑檢查僅適用于出血線鋇劑檢查僅適用于出血(ch xi)已停止和病已停止和病情穩定的患者，其對急性消化道出血情穩定的患者，其對急性消化道出血(ch xi)病因病因診斷的陽性率不高。診斷的陽性率不高。 第五十一頁，共一百二十四頁。上消化道出血120出血出血(ch xi)(ch xi)嚴重程度的評估嚴重程度的評估v入院時將患者分為高危或低危組是重要的。表2是Rocket定義的獨立

26、危險(wixin)因素，隨后的研究顯示這一定義可準確預示死亡(A級)。這些因素包括： (1) 年齡增加：死亡率和年齡有密切相關性。40歲以下患者罕見死亡， 90歲以上患者的死亡危險性為30%。 (2)伴發病：死亡幾乎總限于有顯著全身疾病的患者。這些疾病可因出血而導致失代償。術后并發癥較可能發生于有并發癥的患者。并發癥的數量以及嚴重程度與因胃腸道出血而住院患者的死亡率密切相關。有晚期肝腎疾病和癌腫播散患者的預后差。識別和處理影響心臟、呼吸系統和中樞神經系統的并發疾病很為重要。 第五十二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120出血嚴重程度出血嚴重程度(chngd)(chngd)的評估的評估v (3)

27、休克：定義是脈率100次/分，收縮壓100mmHg。v (4)內鏡檢查發現(fxin)：內鏡檢查正常、Mallory-Weiss 撕裂或基底潔凈的潰瘍伴有極低的再出血和死亡危險性(A級)。相比較而言，有潰瘍活動性出血的休克患者的繼續出血或死亡的危險性為80%(A級)。非出血可見血管伴有的院內再出血危險性為50%(A級)。表2示這些危險因素的評分。總分8者伴有高死亡危險性(A級)。 v 肝病患者的預后與肝病嚴重程度而非出血的處理相關。第五十三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120 評分評分變量 0123年齡(歲) 100mmHg，脈率100次/分，收縮壓100mmHg低血壓(收縮壓100次/分伴

28、發病無心力衰竭、缺血性心臟病和任何主要的伴發病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散診斷Mallory-Weiss 撕裂，無病變，無顯著近期出血跡象所有其他診斷上消化道惡性疾病顯著近期出血跡象無或有黑點上消化道中有血液，血凝塊黏附，可見或噴血的血管 因急性消化道出血入院患者因急性消化道出血入院患者(hunzh)的的Rockall再出血和死亡危險再出血和死亡危險性性 評分系統評分系統 第五十四頁，共一百二十四頁。上消化道出血120常見常見(chn jin)上消化道出血的病因及診斷依上消化道出血的病因及診斷依據據第五十五頁，共一百二十四頁。上消化道出血120消化性潰瘍消化性潰瘍(kuyng)：v1消化性潰瘍：胃

29、十二指腸潰瘍伴發消化道出血在上消化性潰瘍：胃十二指腸潰瘍伴發消化道出血在上消化道出血的病因中居首位。消化道出血的病因中居首位。v診斷依據：診斷依據：v(1)慢性病程，周期性發作。常與季節變化、精神因素、飲慢性病程，周期性發作。常與季節變化、精神因素、飲食不當或服用一些能導致潰瘍的藥物有關。食不當或服用一些能導致潰瘍的藥物有關。v(2)疼痛常有節律性。胃潰瘍多餐后上腹痛；十二指腸疼痛常有節律性。胃潰瘍多餐后上腹痛；十二指腸潰多饑餓痛及夜間痛。出血前數日疼痛加劇，出血后潰多饑餓痛及夜間痛。出血前數日疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。約疼痛減輕或緩解。約10%無腹痛癥狀無腹痛癥狀(zhngzhung)

30、，首發消，首發消化道出血。化道出血。第五十六頁，共一百二十四頁。上消化道出血120v(3)上消化道出血是最常見的并發癥。主要表現上消化道出血是最常見的并發癥。主要表現(bioxin)為嘔為嘔咖啡樣物和咖啡樣物和(或或)黑便，體位性低血壓，失血性休克。黑便，體位性低血壓，失血性休克。v(4)黑便或便潛血陽性提示潰瘍處于活動期。嘔吐物隱血陽黑便或便潛血陽性提示潰瘍處于活動期。嘔吐物隱血陽性有助于診斷。性有助于診斷。v(5)胃鏡是首選，可見到活動性潰瘍、潰瘍出血、血管胃鏡是首選，可見到活動性潰瘍、潰瘍出血、血管斷端等內鏡像。斷端等內鏡像。Hp檢查對明確潰瘍原因和防治潰瘍復檢查對明確潰瘍原因和防治潰瘍

31、復發有重要作用。發有重要作用。vX線表現為壁外性龕影和粘膜皺籌集中等征象。線表現為壁外性龕影和粘膜皺籌集中等征象。第五十七頁，共一百二十四頁。上消化道出血120肝硬化門脈高壓肝硬化門脈高壓(goy)出血出血v2肝硬變：在肝硬變的并發癥中，以食管胃底靜脈曲肝硬變：在肝硬變的并發癥中，以食管胃底靜脈曲張破裂出血最常見，也是肝硬變的主要死亡原因。診斷張破裂出血最常見，也是肝硬變的主要死亡原因。診斷依據：依據：v(1)病毒性肝炎史、長期飲酒史、肝硬變史。病毒性肝炎史、長期飲酒史、肝硬變史。v(2)有門脈高壓有門脈高壓(側枝循環建立、腹水、脾大側枝循環建立、腹水、脾大)基礎的體征。基礎的體征。v(3)突

32、然大量突然大量(dling)嘔血嘔血(往往為暗紅色往往為暗紅色)及黑便。重者失血及黑便。重者失血性休克甚至死亡。性休克甚至死亡。v(4)部分出血原因是門脈高壓胃病，為粘膜性出血，黑便部分出血原因是門脈高壓胃病，為粘膜性出血，黑便為主，出血量不大，可以自行停止。為主，出血量不大，可以自行停止。第五十八頁，共一百二十四頁。上消化道出血120v(5)內鏡下表現：食管靜脈可是直線狀，蛇狀內鏡下表現：食管靜脈可是直線狀，蛇狀或瘤樣擴張，曲張或瘤樣擴張，曲張(q zhn)靜脈的表面可以見到靜脈的表面可以見到活動性出血、紅白血栓、紅色征或粘膜糜爛等活動性出血、紅白血栓、紅色征或粘膜糜爛等內鏡表現；胃底靜脈曲

33、張內鏡表現；胃底靜脈曲張(q zhn)呈結節或瘤樣呈結節或瘤樣擴張。常伴有門脈高壓性胃病的粘膜改變擴張。常伴有門脈高壓性胃病的粘膜改變(以以胃底腺領域為主，粘膜呈蛇皮樣發紅、糜爛胃底腺領域為主，粘膜呈蛇皮樣發紅、糜爛)。第五十九頁，共一百二十四頁。上消化道出血120肝硬化（肝硬化（cirrhosis of liver)v概述：1定義：由多種原因引起的肝細胞彌漫性變性壞死、肝v 細胞結節狀再生和纖維組織增生，三者病變反復v 交替進行，使肝小葉的結構和血液循環途徑被改v 建，導致肝臟變形、變硬。 v 2、分類：v （1）按病因分：病毒肝炎性、酒精性、寄生蟲性肝炎v 膽汁性、隱源性v (2)按形態分

34、：大結節型(3mm5cm)、小結節型（2.7kpa (N:0.931.33kpa)v 1、正常的門靜脈回流(hu li)途徑：v 肝門 左支v 門靜脈 右支 反復分支 小葉間V 終末門微Vv 下腔V 23支肝V 小葉下V 中央V 肝竇v2、原因：（1）假小葉形成及肝實質纖維化，壓迫小葉下V、中v 央V及肝靜脈竇，使門靜脈血液回流受阻。v v （2）肝動脈與門靜脈之間的異常吻合支開放。第六十九頁，共一百二十四頁。上消化道出血120第七十頁，共一百二十四頁。上消化道出血120第七十一頁，共一百二十四頁。上消化道出血120v3、臨床表現：v （1）脾腫大：原因：門脈高壓 脾靜脈血回流受阻，產生v 慢

35、性淤血伴纖維組織增生。v 表現：大、硬，紅褐色、脾竇擴張(kuzhng)、充血，脾亢。v （2）胃腸淤血、水腫：消化、吸收功能障礙。v （3）腹水：原因原因v 門脈系統內壓力升高 Cap通透性增加。v 肝合成白蛋白減少 v 消化不良 低蛋白血癥 血漿膠滲壓v v 肝臟滅活功能減退 鈉水潴留。v 小葉下V、中央V受壓 肝竇內壓力v 淋巴液生成 “肝哭泣肝哭泣”v 表現：表現：腹腔內出現了大量淡黃色、澄清、v 含少量蛋白的漏出液。第七十二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120肝硬化肝硬化病人晚期(wnq)出現腹水第七十三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120v4、側支循環的形成：、側支循環的形成：

36、 門靜脈的血不經肝臟直接回流入腔靜脈。門靜脈的血不經肝臟直接回流入腔靜脈。v 主要主要(zhyo)的并發癥：的并發癥： v 食管食管胃底靜脈曲張：死因之一胃底靜脈曲張：死因之一v 門門V 胃冠狀靜脈、食管胃冠狀靜脈、食管V叢叢 奇奇V 上腔上腔Vv v 直腸靜脈叢曲張：便血直腸靜脈叢曲張：便血v 門門V 腸系膜下腸系膜下V、直腸、直腸V叢叢 髂內髂內V 下腔下腔Vv 臍周及腹壁靜脈曲張：臍周及腹壁靜脈曲張： 海蛇頭海蛇頭v 胸腹壁胸腹壁V 上腔上腔Vv 門門V 臍臍V、臍旁、臍旁V v 腹壁下腹壁下V 下腔下腔V第七十四頁，共一百二十四頁。上消化道出血120側支循環側支循環(xnhun)的形成

37、的形成第七十五頁，共一百二十四頁。上消化道出血120第七十六頁，共一百二十四頁。上消化道出血120胃胃 底底 靜靜 脈脈 曲曲 張張第七十七頁，共一百二十四頁。上消化道出血120第七十八頁，共一百二十四頁。上消化道出血120直直 腸腸 靜靜 脈脈 曲曲 張張直腸(zhchng)靜脈叢曲張曲張第七十九頁，共一百二十四頁。上消化道出血120v（二）、肝功能不全：v 原因：肝細胞反復受損肝功能降低肝功能降低 。v 臨床表現：v 1、男子睪丸萎縮、乳腺發育：v 原因：肝臟對雌激素的滅活作用減退。v v 2、蜘蛛痣：末梢小動脈擴張所致。與雌激素過多有關。v 3、出血傾向：鼻衄、皮膚黏膜的出血。v 原因：

38、凝血因子合成減少。v 脾亢對血小板的破壞增多。v 4、黃疸：原因：毛細膽管受壓及膽栓的形成。v 肝細胞受損使膽紅素的攝取(shq)、結合及排泄障礙。v 5、肝性腦病（肝昏迷）：常見死因之一。v 肝臟解毒功能減退，致使血氨升高。第八十頁，共一百二十四頁。上消化道出血120 蜘蜘 蛛蛛 痣痣第八十一頁，共一百二十四頁。上消化道出血120第八十二頁，共一百二十四頁。上消化道出血120男男 性性 乳乳 腺腺 發發 育育第八十三頁，共一百二十四頁。上消化道出血120皮皮 下下 淤淤 斑斑第八十四頁，共一百二十四頁。上消化道出血120黃黃 疸疸第八十五頁，共一百二十四頁。上消化道出血120第八十六頁，共一

39、百二十四頁。上消化道出血120 A B C血清膽紅素血清膽紅素(mol/L) 34.2 34.251.3 51.3血漿清蛋白血漿清蛋白(g/L) 35 3035 30腹水腹水 無無 易控制易控制(kngzh) 難控難控制制(kngzh)肝性腦病肝性腦病 無無 輕輕 重、昏迷重、昏迷營養狀態營養狀態 優優 良良 差差,消耗性消耗性門脈高壓癥出血(ch xi) Child分級第八十七頁，共一百二十四頁。上消化道出血120v四、預后：四、預后：v 1、早、中期、早、中期(zhngq)經積極治療，可使病變穩經積極治療，可使病變穩定。定。v 2、晚期可導致肝衰、肝性腦病、上消化道、晚期可導致肝衰、肝性腦病、上消化道大出血大出血v 或癌變（多見于或癌變（多見于HBSAg持續陽性者）。持續陽性者）。第八十八頁，共一百二十四頁。上消化道出血120急性急性(jxng)胃黏膜損傷胃黏膜損傷v3急性胃黏膜損傷：急性胃黏膜損傷診斷依據：v(1)病前多有服用阿司匹林、非甾體抗炎藥(NSAID)、腎上腺皮質激素史或應激病史(bn sh)，如急性腦血管疾病、嚴重感染、燒傷、創傷、高度精神緊張或重要臟器功能衰竭等。 v(2)以嘔血和黑便為主。多數出血量較少，為間斷