1、一、 主持人發言：基底節區是腦出血常見的一個部位，腦出血是指非外傷性腦實質內的出血,是腦卒中的常見形式,在我國約占急性腦血管病的30%,其中又以基底節區出血是最常見的,約占70%。與缺血性腦卒中相比,其發病率較低,但預后差,其病死率和致殘率居所有卒中類型的首位，我們今天討論的這個病人就是基底節區出血的病人，希望大家能積極參與。二、 主管護士介紹病史，提出護理診斷、措施及需要解決的問題。(一)簡要病史：1、一般資料：呂群珍 女 46歲 2014年11月11日因“頭昏、頭痛8+年，突發加重伴意識障礙2+小時”入院2、入院診斷：1、左側基底節區腦出血、腦疝形成2、高血壓病3級 極高危3、入院病史：入

2、院前8+年，患者無明顯誘因出現頭昏、頭痛，無耳鳴、視物旋轉，無頸項強直，無四肢僵硬及麻木，無暈厥、一過性黑曚、意識障礙及大小便失禁，無惡心、嘔吐，無胸悶、心前區疼痛，無心悸、氣緊，無夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸，遂到當地醫院治療，診斷為高血壓，經降壓治療后癥狀緩解（具體用藥不詳）。2+小時前患者頭暈、頭痛加重并出現意識障礙，呼之不應，失語伴嘔吐，嘔吐出黃白色胃內容物，無四肢抽搐，無大小便失禁，無畏寒、發熱等不適，遂急診送入我院，急診行頭顱CT檢查示：腦出血、腦疝形成，以"腦出血"收入我科。患病以來，患者呈淺昏迷狀態，未進食，小便正常，體重無下降。4、入院查體：體溫36.1

3、，脈搏61 次/分,呼吸17 次/分，血壓211/69 mmHg 發育正常，營養良好，無病容，淺昏迷狀態，查體不能配合。色澤正常，全身皮膚未見皮疹，未見皮下出血，毛發分布正常，溫度,濕度,彈性均正常，無水腫，無肝掌，無蜘蛛痣。頭顱大小正常。無畸形。無其他異常。眼瞼正常。結膜正常。眼球正常。鞏膜無黃染。角膜正常。瞳孔等圓等大，右側對光反射靈敏，左側遲鈍。耳廓正常淺昏迷狀態，查體不能配合，左側瞳孔約4mm、對光反射消失、右側瞳孔約2.5mm、對光反射遲鈍，頸阻陽性，右側肢體肌張力降低、病理征陽性。5、既往史：平素健康狀況：良好；傳染病史：否認肝炎、結核或其他傳染病史；預防接種史：已接種乙肝疫苗、卡

4、介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙腦；否認過敏史；否認外傷史；否認手術史。6、個人史：原籍四川省資陽市，農民，無地方病地區居住情況，無冶游史，不吸煙，不喝酒。7、婚育史：適齡結婚體健。女，初潮15歲，每次持續3天，周期28天，末次月經日期2014年11月5日，經量一般，無痛經，經期規則。共懷孕1次,人流0次,自然流產0次,順產1次,剖宮產0次,否認葡萄胎,宮外孕史。8、輔助檢查：頭顱CT提示：左側基底節區腦出血，腦疝形成；胸部CT提示：雙肺呈慢支炎征象，散在纖維化改變。9、治療方式：手術治療1、手術時間：2014-11-11 21:15-11-12 1：20 2、術中診斷：1、左側基底節區腦

5、出血、腦疝形成；2、高血壓病3級 極高危。 3、麻醉方式：全麻 4、手術方式：左側開顱血腫清除術5、術后處理措施：密切觀察病情變化，保持引流管通暢，預防感染、營養神經等對癥支持治療。 6、術后注意事項：1、術后再出血；2、顱內感染、切口感染等。10主要醫囑及處理：神經外科護理常規級護理 病危 禁食 口腔護理 壓瘡護理 吸痰 p.r.n記錄24小時出入量 保留導尿接床旁 胃腸減壓 觀察脈搏呼吸血壓 q2h觀察神志瞳孔 q2h氧氣吸入-中流量 心電監測 氣管切開護理 靜脈給予患者降低腦水腫、降低顱內壓、營養腦神經，抗感染，止咳化痰 加強營養 保護腎功能 保護肝功能 改善微循環等處理三、主要護理診斷

6、及護理措施：1、繼發復發出血的危險護理措施：1）、降低顱內壓和避免顱內壓增高：床頭抬高30度，以利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫；持續低流量吸氧，改善腦供氧，減輕腦水腫；控制液體勻速輸入，認真記錄24H出入量；給與定時翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通常2）、 密切觀察減壓窗張力；3）、密切觀察生命體征意識瞳孔變化：2.清理呼氣道無效 此病人為氣管切開的病人，密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度，及人工氣道的管理。保持人工氣道的濕化，及時給與有效的吸痰，保證氣管套管松緊適宜，保證氣囊的正常壓力對于人工氣道給予以下相應的護理措施1）、人工氣道濕化：保持呼吸道溫濕化是人工氣道的管理目標之一，

7、有效的管理人工氣道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。2）、預防感染  人工氣道的建立使氣管直接向外界開放，失去了正常情況下呼吸道對病原體過慮和非特異性免疫保護作用，可造成細菌沿氣管支氣管樹逆行，氣囊上滯留物下流，加之吸痰等氣道管理污染，引起下呼吸道感染，因此嚴格無菌操作規程，降低醫源性氣道感染的機會3.有感染的危險護理措施 1）顱內感染；密切觀察引流管是否通暢，注意引流管不可扭曲、折疊和壓迫，低置引流，如有不暢應尋找原因通知醫生；若引流管通暢，可發現管內的血液液面上下波動，還可見腦脊液從管內流入引流袋內，如液面還無波動，通知醫生；在做檢查或翻身時應注意固定好引流管，搬動患者時先夾住

8、引流管，以保安全；患者如躁動不安，應特別注意防止患者拔出引流管防止意外，可用約束帶加以固定；引流管一旦脫出，切忌將管插回，用無菌敷料覆蓋傷口，并及時通知醫生；注意觀察引流液的色、量、性質、顏色及引流的速度，引流管內的引流液如有暗紅變為鮮紅或混濁，提示可能有復發出血，立即通知醫生；患者枕下墊無菌小巾，如有污物隨時更換，防止污染傷口；注意傷口清潔干燥，如有滲出及時通知醫生，注意觀察頸部情況，如有頸強直，為腦膜刺激征陽性，提示有顱內感染，及時通知醫生；監測體溫，如有異常通知醫生，給與相應處理2）肺部感染：3）泌尿系感染 患者有留置導尿，有泌尿系感染的危險，做好會陰及留置導尿的護理。4.體溫高此病人出

9、現高熱時，護理措施：1）、每小時監測體溫，如體溫持續不退或下降后又上升，考慮傷口、顱內、肺部或泌尿系等并發癥及顱內出血。2）、如體溫急劇上升，升高的幅度大而持久，患者可在發作數小時后體溫升到3940C，持續不退，一般不伴有白細胞增高，感染的證據，即考慮為中樞性高熱。3）、中樞性高熱是指，下丘腦體溫調節中樞損害時，造成患者的體溫調節中樞功能紊亂，既產熱和散熱中樞相互抑制的關系異常，而導致患者異常發熱。4）、體溫超過38.5C應給與相應的物理降溫（冰袋，酒精擦浴、持續降溫毯應用）或遵醫囑給與藥物治療。30分鐘后復測體溫。5、電解質紊亂 與長期應用脫水劑有關1）、神經疾病的危重患者，多存在意識障礙、

10、中樞性高熱和并發癥感染，此時很容易出現水、電解質與酸堿平衡失調，遵醫囑隨時監測各化驗指標。2）、密切觀察患者的意識瞳孔。3）、準確記錄每小時尿量及顏色。4）、遵醫囑按時送檢血生化、尿標本，得到回報及時通知醫生。5）、遵醫囑按時補充電解質及液體。6）、觀察病人用藥后的反應。6有皮膚完整性受損的危險  與意識障礙、不能自行清理口腔、臥床皮膚受壓大小便控制不良、營養狀態的改變有關。1）定期檢查口腔粘膜有無水腫，充血，潰瘍，定時給與口腔護理。2）定期評估、觀察、記錄皮膚狀況。3）定時檢查骨突出皮膚有無受壓引起的腫脹發紅，有無濕疹，給與勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，無大小便污染。4）

11、提供有效的減壓裝置，如氣圈，氣墊，放置在骨隆突處或使用醫用氣墊床。5）適量增加營養，為患者進食一些高蛋白質、高維生素的流食，改善全身營養狀況，增強機體抵抗力。7、有便秘的危險：與病人臥床致腸蠕動減弱、飲食結構改變，鼻飼流質飲食有關。1）、多食蔬菜水果汁，飲蜂蜜水，每天順腸蠕動方向順時針按摩腹部數次，以增加腸蠕動促進排便。2）、盡可能多為患者飲水。3）、必要時遵醫囑給予緩瀉劑。4）、向家屬講解預防和處理便秘的措施。四、參與者討論：甘露醇注射液適應癥、用法及禁忌癥劉咨英：20%的甘露醇在我們科室用的很多，主要是用于：（1）組織脫水藥。用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內壓，防止腦疝。（2）降低眼

12、內壓。可有效降低眼內壓，應用于其他降眼內壓藥無效時或眼內手術前準備。（3）滲透性利尿藥。用于鑒別腎前性因素或急性腎功能衰竭引起的少尿。亦可應用于預防各種原因引起的急性腎小管壞死。吳小霞：甘露醇可以用作1、作為輔助性利尿措施治療腎病綜合征、肝硬化腹水，尤其是當伴有低蛋白血癥時。2、對某些藥物逾量或毒物中毒（如巴比妥類藥物、鋰、水楊酸鹽和溴化物等），本藥可促進上述物質的排泄，并防止腎毒性。3、作為沖洗劑，應用于經尿道內作前列腺切除術。但是我們科室一般用的是腔鏡，這類在我們科室沒有進行應用4、術前、檢查等腸道準備。在我們科室最明顯的就是做造影的病人的腸道準備時使用。藍文麗：這個甘露醇的使用還是要分成

13、人和小兒，不同的人有不同的劑量，不同的劑量有不同的用法，我來說我們用的最多的成人常用量：（1）利尿。常用量為按體重12g/kg，一般用20%溶液250m1靜脈滴注，并調整劑量使尿量維持在每小時3050m1。（2）治療腦水腫、顱內高壓和青光眼。按體重0.252g/kg，配制為15%25%濃度于2030分鐘內靜脈滴注。當病人衰弱時，劑量應減小至0.5g/kg。朱玉萍：甘露醇還可以用在1、鑒別腎前性少尿和腎性少尿。按體重0.2g/kg，以20%濃度于35分鐘內靜脈滴注，如用藥后23小時以后每小時尿量仍低于3050ml，最多再試用一次，如仍無反應則應停藥。已有心功能減退或心力衰竭者慎用或不宜使用。2、

14、預防急性腎小管壞死。先給予12.525g，10分鐘內靜脈滴注，若無特殊情況，再給50g，1小時內靜脈滴注，若尿量能維持在每小時50m1以上，則可繼續應用5%溶液靜滴;若無效則立即停藥。3、治療藥物、毒物中毒。50g以20%溶液靜滴，調整劑量使尿量維持在每小時100500ml。蔡媛梅：甘露醇在做腸道準備。術前48小時，10%溶液1000ml于30分鐘內口服完畢。我們一般和病人交待都是多喝水，至少800ml以上。甘露醇在小兒用的不多，但是一定要注意按照體重合理使用。我們使用甘露醇也有不少的禁忌癥，比如：已確診為急性腎小管壞死的無尿患者，包括對試用甘露醇無反應者，因甘露醇積聚引起血容量增多，加重心臟

15、負擔;嚴重失水者;顱內活動性出血者，因擴容加重出血，但顱內手術時除外;急性肺水腫，或嚴重肺瘀血等情況。五、護士長（主持人）發言凌亞利：今天的病歷討論大家準備都比較充分，但是作為我們科室的常用藥物，我還是要補充一下甘露醇1、除作腸道準備用，均應靜脈內給藥。2、甘露醇遇冷易結晶，故應用前應仔細檢查，如有結晶，可置熱水中或用力振蕩待結晶完全溶解后再使用。當甘露醇濃度高于15%時，應使用有過濾器的輸液器。3、根據病情選擇合適的濃度，避免不必要地使用高濃度和大劑量。4、使用低濃度和含氯化鈉溶液的甘露醇能降低過度脫水和電解質紊亂的發生機會。5、用于治療水楊酸鹽或巴比妥類藥物中毒時，應合用碳酸氫鈉以堿化尿液。6、下列情況慎用：明顯心肺功能損害者，因本藥所致的突然血容