1、注意：本頁信息請認真填寫，打印獲獎證書以此為準。請將本頁復印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。第32屆甘肅省青少年科技創新大賽科技輔導員方案項目申報書項目名稱： 申 報 者： 所在學校（全稱）： 輔導機構（全稱）: （提醒：以上五項信息請申報者核實準確無誤，打印證書以此為準！）項目所屬類別：（只能填一項：請從以下三大類別中選擇一項劃“”）科技發明類發明實用新型外觀設計科教制作類數學教學類物理教學類化學教學類生物教學類其他科技教育方案類科技教育教學類科技教育活動類項目適用類別：（請在確認的類別上劃“”） 小學項目 初中項目 高中項目 其他甘肅省青少年科技創新大賽組織委員會制A、申報者情況說明：僅限個

2、人申報姓 名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照學 歷職務(或職稱)專職工作兼職工作單位全稱單位電話單位地址郵 編移動電話電子信箱是否甘肅省協會會員會員編號B、項目情況項目研究時間開始時間 年 月 日 完成時間 年 月 日專利申請號及批準號 申請號_ _ 申請人姓名 申請日期 年 月 日 批準號_ _ 批準日期_年 月 日 論文登載報刊和發表日期 論文登載報刊名稱_ 發表日期 年 月 日項 目 簡 介說明：1、項目摘要；2、該項目的背景和改進的基本思路；3、該項目應用了哪些科學方法、科學原理；4、該項目的創新點或改進點；5、項目的使用情況和進一步完善的設想；6、集體項目中申報者各自的工作分工

3、。（限800字以內）C、申報者確認事宜申 報 者 確 認 事 宜我確認已認真閱讀競賽規則，并且同意遵守規則。我確認所有申報資料屬實。我授權主辦單位競賽結束之后無償合理使用相關申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發表該項目資料的權利。我完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名： 年 月 日 說明：申報者須同意并且遵守以上要求，申報者須簽名確認才能參賽。D項目申報材料項 目 申 報 材 料1項目申報書 份2項目研究報告 頁, 項目查新報告 頁3附件材料（說明：附件材料均可為復印件，沒有的項目可以填“無”。）： （1）項目研究原始資料（圖紙、圖表、調查問卷等） 頁； （2）

4、項目研究活動照片 頁；（3）項目研究活動日志 頁；（4）數據光盤或軟盤 張, 存儲項目數據量 MB；（5）其它（請注明） 頁。E、市級組織機構審查以及推薦意見市級組織機構審查以及推薦意見該項目于 年 月 日在 (市、州）第 屆青少年科技創新大賽上被評為 等獎。我們已要求該項目作者所在學校及其上級主管部門對該項目做了資格審定，申報內容屬實。同意上報參加第32屆甘肅省青少年科技創新大賽。市級組織機構負責人簽名（手寫）： (市級組織機構蓋章) 年 月 日F、“十佳優秀科技輔導員”申報是否申報“十佳科技輔導員”是（填寫本部分內容） 否（不填寫本部分內容）本人簡歷（包括：開展過哪些科技活動或教研活動？獲得過哪些獎勵？發表的論文或著作及其刊載的報刊、出版社名稱？）輔導學生及獲獎情況（包括：在開展青少年科技項目的過程中你怎樣給予學生指導和幫助？你在青少年科技教育活動方面有哪些改進或創新？你輔導的學生曾經參加過那些全國或省、市青少年科技競賽？什么時間