1、腦血管病腦動脈硬化癥河北醫科大學第二醫院王東2沙龍總理突發腦溢血n世界新聞媒體-“喚醒沙龍”n他再也沒有醒來-最終成為一名植物人n沙龍1928年出生，發病時已經78歲n腦卒中一旦發病，為時已晚，治愈很困難n只有積極檢查預防才是防治腦卒中的有效方法3Jun 12, 11 李震中HeBMU 2ndH, Dept. N34 二戰“三巨頭”與腦卒中n照片：雅爾塔會議 1945年2月羅斯福、丘吉爾、斯大林的的聚首而聞名于世n1945年4月，羅斯福在佐治亞州度假，突然因腦溢血死亡，去世時63歲，當時“二戰”未結束n1953年3月，斯大林在73歲時逝世，蘇聯官方給出的說法是腦溢血n1965年1月，曾兩次擔任

2、英國首相的丘吉爾，突發腦溢血死亡56782.2 首次卒中的危險因素 2.2.2. 證據充分并且可以干預的危險因素: n高血壓n煙草暴露n糖尿病、房顫和其他心臟病、血脂異常、頸動脈狹窄、鐮狀細胞病、絕經后激素治療n飲食不當n缺乏運動n肥胖和身體脂肪的分布92.2 首次卒中的危險因素 2.2.3. 證據不太充分或潛在可干預的危險因素:代謝綜合征、過量飲酒、濫用藥物、使用口服避孕藥、睡眠呼吸障礙、偏頭痛、高同型半胱氨酸血癥、脂蛋白(a)升高、高凝狀態、炎癥和感染。2.3. 新指南的熱點內容是生活方式因素1011121313141516161718sICASn癥狀性動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄nsymp

3、tomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICASn指由于動脈粥樣硬化導致的顱內動脈狹窄， 并在狹窄動脈供血區域發生過缺血性卒中或TIA）。191. 流行病學1n中國33-50腦卒中和50以上的TIA 存在sICAS。n其他亞洲國家如泰國、韓國和新加坡的腦卒中病例中，sICAS 的比例分別達47、28-60和48。n美國每年腦卒中或TIA 病例中，僅10由sICAS 所致。n美國非洲裔、亞裔和西班牙裔是sICAS 的高危人群。n顱外血管閉塞性病變在白種人中較為多見。201. 流行病學2n香港、臺灣和中國大陸的尸解資料，顱內動脈硬化嚴重程度明顯

4、高于顱外血管病變，顱內大動脈病變還累及血管遠端。nDSA研究顯示中國腦梗死和TIA 患者中43-50.9有顱內動脈狹窄，而在白人患者僅占14。n在中國、韓國、日本和新加坡人群的TCD、MRA 研究均發現，sICAS 比率高于顱外動脈狹窄n其中以MCA為最常見。212. 危險因素1n評估顱內腦動脈的血管影像學技術有局限性，nsICAS 危險因素的研究比顱外動脈狹窄的相關研究少得多。n直接、無創性評價顱內血管系統狀態的影像學技術， 包括TCD、MRA和CTA等促成了顱內動脈粥樣硬化危險因素的相關研究。222. 危險因素2nsICAS 的傳統危險因素包括：n年齡、n性別、n高血壓、n糖尿病n高脂血癥

5、等n新近研究認為代謝綜合征也是sICAS 的危險因素，它與sICAS 的相關性比其他傳統危險更為明顯；n代謝綜合征異常代謝因素越多，sICAS 程度越重，累及的動脈數也增加。233.自然病程與預后1nsICAS 的自然病程具有進展性和多部位損害的特點n較早應用DSA 的回顧性研究中發現，在隨訪7 年時間內nICA顱內段狹窄20有進展，nPCA 狹窄61有進展n逆轉比率：nICA 顱內段為14，nACA、MCA 和PCA 各為28。243.自然病程與預后2n隨后的兩項應用TCD 前瞻性長期隨訪顯示：n癥狀性MCA 狹窄是動態病變，隨著時間進展或逆轉，n巴塞羅那研究報告進展率為325， n香港研究

6、的9。n西洛他唑預防癥狀性顱內動脈狹窄進展的研究n（Trial of cilostazol in symptomatic intracranial arterial Stenosis， TOSS） 中情況n， 阿司匹林單藥治療6 個月，隨訪期間利用MRA 發現288進展，逆轉n154。n聯合西洛他唑診療有67進展，244逆轉。nsICAS是一種多部位疾病，相當一部分患者同時存在責任病灶以外的無癥狀性狹窄。n組織病理學研究也進一步肯定了sICAS 影響多條顱內動脈，其中無癥狀性狹窄的進展比癥狀性狹窄者少。nsICAS 有很高的臨床復發風險，n風險高低因其狹窄部位不同而異。nICA 顱內段狹窄患者

7、，狹窄血管區域缺血性卒中的年復發率約為8，n任何血管區缺血性卒中的年發生率為4-12。n癥狀性MCA 狹窄患者，狹窄區域缺血性卒中的年復發率為7.8，n任何血管區缺血腦卒中的年發生率為9.5。nWASID 研究發現，BA 區的sICAS 患者的臨床復發率也很高，其中癥狀性BA、 VA和PCA 癥狀性狹窄的卒中復發率分別為10.7、7.8和6；n任何血管區缺血性卒中的年發生率分別為15n、137和6。253.自然病程與預后3nTOSS情況：n阿司匹林單藥治療6 個月，nMRA發現28.8進展，逆轉15.4。n聯合西洛他唑診療有6.7進展，24.4逆轉。nsICAS是一種多部位疾病，相當一部分患者

8、同時存在責任病灶以外的無癥狀性狹窄。n組織病理學研究也進一步肯定了sICAS 影響多條顱內動脈。263.自然病程與預后4nsICAS 有很高的臨床復發風險n風險高低因其狹窄部位不同而異nICA 顱內段狹窄，狹窄血管區域缺血性卒中的年復發率約為8n任何血管區缺血性卒中的年發生率為4-12。n癥狀性MCA 狹窄患者，狹窄區域缺血性卒中的年復發率為7.8，n任何血管區缺血腦卒中的年發生率為9.5。273.自然病程與預后5nWASID 研究發現nBA 區的sICAS 患者的臨床復發率很高n癥狀性BA、 VA和PCA 癥狀性狹窄的卒中復發率分別為10.7、7.8和6；n任何血管區缺血性卒中的年發生率分別

9、為15n、137和6。284. 病理與病理生理(簡)nsICAS常見部位是ICA起始部和竇內段、MCA第一段、VA 起始部和遠端以及BA中段。n歐洲人常在ICA起始段發生嚴重動脈粥樣硬化n非洲或亞洲人多見于顱內動脈，尤其是MCAn在中國人群進行的尸解研究顯示，病變最常見部位是中等管徑的顱內動脈以及其主要分支294. 病理與病理生理(簡)nMCA 粥樣硬化常見于第一段，可從起始段延伸到外側裂的分支處；n其次是第一段的遠端或者MCA 主要分支的近端n大多數狹窄長度上少于7mmn在香港中國人群的尸解研究發現：n粥樣硬化斑塊導致的管腔狹窄、斑塊中脂質成分所占比例和斑塊內新生血管形成對導致臨床缺血事件起

10、重要作用305.sICAS 的評估和診斷n推薦意見：中國缺血性卒中和TIA 患者， 必須高度重視sICAS 的評估和診斷。MRA 和CTA 是目前臨床上常用的、可以獨立和準確地對顱內動脈狹窄及其側枝循環做出評估的檢查方法，CE-MRA 較TOF-MRA 準確性更高。TCD 是具有良好費用效益比的sICAS 篩查工具，準確性與操作者技術水平相關。有創的DSA 不推薦為一線檢查手段。有條件的單位在考慮血管內治療時可以選用。316.藥物治療 和生活方式改變n推薦意見：對于sICAS 患者，應該在發病后盡早啟動抗血小板治療，并長期使用?？晒┻x擇的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。326.藥物

11、治療 和生活方式改變n推薦意見：sICAS 發病早期， 病情穩定者在發病1周內， 推薦聯用氯吡格雷加阿司匹林以減低血栓栓塞導致的早期卒中復發風險。推薦劑量為氯吡格雷（75 mgd）加阿司匹林（75-150 mgd）。聯用時間不宜超過發病后3個月。1周后重新評估風險，決定是否繼續聯合治療還是換用單一抗血小板治療。單一抗血小板治療時。氯吡格雷較阿司匹林可能獲益更多。聯用西洛他唑（200 mgd） 和阿司匹林（75-150 mgd） 較單用阿司匹林可逆轉或延緩MRA上sICAS 進展，與聯用氯吡格雷和阿司匹林療效相當，但長期療效有待進一步研究。336.藥物治療 和生活方式改變n推薦意見：對于sICA

12、S 患者的二級預防不推薦常規使用抗凝治療。少數情況下，在充分評估獲益和出血風險的前提下慎重使用抗凝治療。對于存在阿司匹林“臨床治療失敗” 的患者，不推薦華法林抗凝治療作為補救措施，換用其它抗血小板藥物或聯合抗血小板治療是可以考慮的選擇。對于多種抗血小板藥物方案“治療失敗”、又不能進行支架治療者的患者，聯合抗血小板和抗凝治療缺乏充分的研究，應在充分評估出血風險并嚴密監測的前提下慎重使用。346.藥物治療 和生活方式改變n推薦意見：對于sICAS 合并急性冠脈綜合征的抗栓治療缺乏研究，可以選擇聯合氯吡格雷加阿司匹林治療。聯合抗血小板和抗凝治療并非絕對禁忌。對于sICAS 合并心房纖顫的抗栓治療缺乏

13、研究。可以選擇華法令抗凝治療（INR 2-3）、氯吡格雷聯合阿司匹林或單用阿司匹林治療。356.推薦意見：n對sICAS 患者，推薦盡早啟動他汀類藥物治療，建議目標LDL-C 降至181 mmol L（70 mgdL）以下或使LDL-C 下降幅度 50，并長期維持。n針對膽固醇升高的治療都要包括生活方式干預。n對于高甘油三酯血癥及其它血脂異常的處理、其它種類降脂藥物的使用可參考血脂異常處理指南。366.推薦意見：nsICAS 伴糖尿病患者，血糖控制的靶目標為nHbA1C 7是合理的。n對于某些患者可以在不產生嚴重低血糖或n其它不良反應的前提下，更為嚴格地控制血糖。n對于以下患者血糖控制目標宜適當放寬，如n有嚴重低血糖病史、有限的預期存活時間、有嚴重的并發癥或合并癥、長期糖尿病史盡管采用相應的監測和治療措施，血糖控制仍然難以達標者。低血糖對于卒中患者的危害更大，應注意避免。376.推薦意見：nsICAS 患者應戒煙，并提倡體育運動和改善其他生活方式。387. 支架成形術n推薦意見：n對sICAS 患者顱內動脈支架術的臨床療效應進行進一步研究。n顱內動脈支架術應在有條件的單位、由經驗豐富的術者選擇性地進行398. 特殊原因的癥狀性 顱內動脈狹窄n煙霧病n煙霧綜合征（頭頸部放療病史、唐氏綜合征