1、 神經系統疾病病人的護理神經系統疾病病人的護理第五節第五節 腦血管疾病腦血管疾病 出血性：腦出血、蛛網膜下腔出血出血性：腦出血、蛛網膜下腔出血缺血性：短暫性腦缺血發作（缺血性：短暫性腦缺血發作（TIATIA） 腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）腦梗死（腦血栓形成、腦栓塞）急性腦血管疾病急性腦血管疾病( (出血性）出血性） 腦出血腦出血蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血 病人，男，病人，男，6868歲，歲，6 6小時前因生氣突發小時前因生氣突發頭痛、惡心嘔吐、右側肢體活動障礙。此頭痛、惡心嘔吐、右側肢體活動障礙。此后病情迅速加重，意識不清，大小便失禁，后病情迅速加重，意識不清，大小便失禁，無抽搐。既往高血壓

2、病史無抽搐。既往高血壓病史6 6年，不規律服降年，不規律服降壓藥。檢查：壓藥。檢查：T36T36、P68P68次次/ /分、分、R12R12次次/ /分、分、BP180BP180100mmHg100mmHg，昏迷，雙側瞳孔，昏迷，雙側瞳孔2mm2mm，等大，等大，對光反射遲鈍，右側鼻唇溝淺，右側肢體對光反射遲鈍，右側鼻唇溝淺，右側肢體偏癱。初步診斷：腦出血。偏癱。初步診斷：腦出血。 病例導入病例導入見案例視頻26結合上述病例請思考：結合上述病例請思考：1.1.為什么診斷為為什么診斷為腦出血腦出血？2.2.腦出血與腦出血與腦血栓形成有什么不同？腦血栓形成有什么不同？3.3.腦出血是否有腦出血是否

3、有“三偏征三偏征”？4.4.做哪項實驗室檢查可進一步證實做哪項實驗室檢查可進一步證實腦出血？腦出血？5.5.怎樣治療、護理？怎樣治療、護理？ 病例導入病例導入 腦出血指原發性非外傷性腦實質內出血。腦出血指原發性非外傷性腦實質內出血。急性期腦出血病死率為急性期腦出血病死率為30%30%40%40%。腦出血中。腦出血中大腦半球出血占大腦半球出血占80% 80% 概概 述述一一、病因病因與與發病機制發病機制 1.1.高血壓和腦動脈硬化高血壓和腦動脈硬化 是構成腦出是構成腦出血最常見、最主要的病因。血最常見、最主要的病因。2.2.其他其他 如先天性腦血管畸形、顱內動如先天性腦血管畸形、顱內動脈瘤、腦動

4、脈炎、血液病等。脈瘤、腦動脈炎、血液病等。（一）病因（一）病因1.1.腦動脈管壁的外膜和中層比較薄弱。腦動脈管壁的外膜和中層比較薄弱。 2.2.長期高血壓導致動脈血管壁結構變化，長期高血壓導致動脈血管壁結構變化，形成微小動脈瘤。形成微小動脈瘤。3.3.出血部位：豆紋動脈最易出血。出血部位：豆紋動脈最易出血。4.4.腦出血腦出血顱內壓增高顱內壓增高腦疝腦疝（二）發病機制（二）發病機制見動畫見動畫6w 病理變化病理變化v7070腦出血發生于基底節區腦出血發生于基底節區v的殼核及內囊區。的殼核及內囊區。v出血出血血腫血腫顱內容積顱內容積 v 腦疝腦疝腦干腦干死亡。死亡。v腦組織水腫腦組織水腫顱內壓顱

5、內壓壓迫壓迫糖尿病糖尿病高血脂高血脂冠心病冠心病吸煙吸煙肥胖肥胖活動少活動少腦 動腦 動脈 硬脈 硬化、化、高 血高 血壓壓血血壓壓驟驟升升薄 弱薄 弱的 腦的 腦動 脈動 脈破裂破裂腦腦血血腫腫顱高壓顱高壓 腦組織腦組織缺血、缺血、缺氧、缺氧、壞死壞死用力、情緒激動時用力、情緒激動時腦出血的最主要病因腦出血的最主要病因 危險因素危險因素二、臨床表現二、臨床表現 1.1.常在情緒激動、用力時發病。常在情緒激動、用力時發病。 5050頭痛并劇烈頭痛并劇烈。2.2.發展快，幾分發展快，幾分幾小時達高峰幾小時達高峰。3.3.部分有昏迷、生命體征不穩、顱高壓。部分有昏迷、生命體征不穩、顱高壓。（一）臨

6、床特點（一）臨床特點1.1.內囊區內囊區：主要表現為主要表現為“三偏征三偏征”， 部分部分病人可呈病人可呈“凝視病灶凝視病灶”狀。狀。 2.2.腦干：腦干：表現為眩暈、復視、嘔吐，交叉性表現為眩暈、復視、嘔吐，交叉性癱瘓，癱瘓，“凝視癱肢凝視癱肢”。大量出血大量出血時時昏迷，昏迷，雙側瞳孔呈針尖樣雙側瞳孔呈針尖樣。3.3.小腦小腦：表現為枕部劇痛，起病突然，數分表現為枕部劇痛，起病突然，數分鐘內出現頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、眼球震鐘內出現頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、眼球震顫、共濟失調顫、共濟失調。（二）神經系統表現（二）神經系統表現見動畫2三、檢查及診斷三、檢查及診斷 1 1CTCT：首選檢查。首選檢查

7、。2 2MRIMRI：敏感性更高。敏感性更高。 3 3數字減影腦血管造影數字減影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、可檢出腦動脈瘤、腦動脈畸形及腦血管炎等病。腦動脈畸形及腦血管炎等病。 4 4腦脊液檢查：腦脊液檢查：腦脊液呈洗肉水樣均勻血腦脊液呈洗肉水樣均勻血性，壓力升高。性，壓力升高。（一）檢查（一）檢查發病后發病后CTCT即可呈高密度改變即可呈高密度改變（二）診斷（二）診斷多在動態下發病多在動態下發病癥狀迅速加重有神經定位體征癥狀迅速加重有神經定位體征一般一般有意識障礙、有意識障礙、生命體征不平穩、生命體征不平穩、顱高壓顱高壓頭顱頭顱CTCT或或MRIMRI顯示出血灶顯示出血灶w 頭顱頭顱CTCT

8、或或MRIMRI（首選檢查項目）（首選檢查項目）v病后立即出現高密度影像。病后立即出現高密度影像。四、治療要點四、治療要點 1.1.甘露醇：甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內壓的是控制腦水腫，降低顱內壓的首選藥。首選藥。2.2.速尿：速尿：常與甘露醇合用增強脫顱壓效果。常與甘露醇合用增強脫顱壓效果。3.3.其他：其他：甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，但很少引起水電解質紊亂但很少引起水電解質紊亂（一）控制腦水腫，降低顱內壓（一）控制腦水腫，降低顱內壓 當收縮壓當收縮壓180mmHg180mmHg，舒張壓，舒張壓105mmHg105mmHg時，可以只加強觀察，不必急于降血壓。時

9、，可以只加強觀察，不必急于降血壓。 （三）外科治療（三）外科治療 大腦半球出血量在大腦半球出血量在30ml30ml和小腦出血量在和小腦出血量在10ml10ml以上，都可以考慮手術清除血腫。以上，都可以考慮手術清除血腫。手術宜在發病后手術宜在發病后6 624h24h內進行。內進行。（二）慎重降血壓（二）慎重降血壓五、五、護理診斷護理診斷/ /問題問題 1 1意識障礙意識障礙 與腦出血、腦水腫有關。與腦出血、腦水腫有關。2 2生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 與意識障礙、偏癱與意識障礙、偏癱有關。有關。3 3有失用綜合征的危險有失用綜合征的危險 與意識障礙、偏與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關。癱所

10、致長期臥床有關。4 4潛在并發癥：潛在并發癥：腦疝、壓瘡、肺部感染等腦疝、壓瘡、肺部感染等 六、護理措施六、護理措施 1.1.休息與體位：休息與體位：急性期急性期臥床休息，頭抬高臥床休息，頭抬高15153030，保持功能位。，保持功能位。 2.2.用甘露醇護理：用甘露醇護理：備無結晶甘露醇。選擇粗大備無結晶甘露醇。選擇粗大靜脈注射，局部加溫。靜脈注射，局部加溫。151530min30min滴完，防藥滴完，防藥外滲，觀察尿量，電解質情況。外滲，觀察尿量，電解質情況。3.3.嚴密監護嚴密監護: :觀察神志、瞳孔、生命體征、顱觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、心律失常及并發癥高壓、心律失常及并發癥;

11、 ;病危時進行心電、病危時進行心電、血壓、體溫監測。血壓、體溫監測。 腦疝前驅癥狀有哪些？腦疝前驅癥狀有哪些？4 4防止再出血防止再出血 （1 1）嚴密監控血壓，避免血壓過高。）嚴密監控血壓，避免血壓過高。（2 2）避免搬動：病情危重者發病初）避免搬動：病情危重者發病初242448h48h內避免搬動，內避免搬動，12h12h內不大幅度翻身。內不大幅度翻身。 （3 3）減少刺激：環境安靜。集中進行各項）減少刺激：環境安靜。集中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽、打噴嚏等。劇烈咳嗽、打噴嚏等。 （4 4）頭置冰袋或冰帽。）頭置冰袋或冰帽。是

12、否適用于腦血是否適用于腦血栓形成病人呢？栓形成病人呢？5 5康復護理康復護理 （1 1）肢體康復：）肢體康復：（2 2）語言康復：）語言康復：6.6.飲食：飲食：發病后禁食發病后禁食24244848小時。此后酌情小時。此后酌情進食或鼻飼。恢復期同腦血栓形成飲食護進食或鼻飼。恢復期同腦血栓形成飲食護理措施。理措施。7 7并發癥護理并發癥護理（1 1）預防護理并發癥）預防護理并發癥: :同腦血栓形成護理。同腦血栓形成護理。（2 2）預防腦疝）預防腦疝: :避免用力、屏氣及腰穿。對避免用力、屏氣及腰穿。對顱高壓者要立即脫顱壓，密切觀察病情。顱高壓者要立即脫顱壓，密切觀察病情。（3 3）應激性潰瘍護理

13、）應激性潰瘍護理: :同上消化道出血護理同上消化道出血護理（4 4）中樞性高熱護理）中樞性高熱護理: :冬眠靈等藥物降溫；冬眠靈等藥物降溫；冰敷大血管、頭置冰袋或冰帽等物理降溫；冰敷大血管、頭置冰袋或冰帽等物理降溫；吸氧。吸氧。8 8健康指導：健康指導：同腦血栓形成護理措施。此外，還要注意保持同腦血栓形成護理措施。此外，還要注意保持大便通暢，不能屏氣用力，不能劇烈活動。堅大便通暢，不能屏氣用力，不能劇烈活動。堅持規律服用降壓藥，維持血壓平穩。持規律服用降壓藥，維持血壓平穩。 1 1診斷分析診斷分析 該病人有高血壓病史，情緒激動時發該病人有高血壓病史，情緒激動時發病，癥狀迅速加重。有病，癥狀迅速

14、加重。有“三偏征三偏征”等神經等神經定位體征。有突發頭痛、惡心嘔吐、脈搏定位體征。有突發頭痛、惡心嘔吐、脈搏慢、呼吸慢，直至意識不清等顱高壓體征。慢、呼吸慢，直至意識不清等顱高壓體征。頭顱頭顱CTCT未做。根據臨床表現初步診斷為：未做。根據臨床表現初步診斷為：腦出血伴顱高壓（出血部位在內囊區）。腦出血伴顱高壓（出血部位在內囊區）。 病例分析病例分析2 2、護理分析、護理分析顱高壓顱高壓立即頭高位，配合使用甘露醇等。立即頭高位，配合使用甘露醇等。意識障礙、大小便失禁意識障礙、大小便失禁禁食。防止壓瘡。禁食。防止壓瘡。做好生活護理。做好生活護理。有再次腦出血的可能有再次腦出血的可能嚴密觀察。避免血

15、壓嚴密觀察。避免血壓過高、搬動及刺激等誘發腦出血的因素。過高、搬動及刺激等誘發腦出血的因素。 病例分析病例分析有失用綜合征的危險有失用綜合征的危險早期康復。早期康復。可能會出現并發癥可能會出現并發癥預防并發癥護理。預防并發癥護理。飲食問題飲食問題禁食禁食242448h48h，此后酌情進食。，此后酌情進食。課堂小結課堂小結v腦出血腦出血急性腦血管病，最嚴重。急性腦血管病，最嚴重。v病因病因高血壓、腦動脈硬化最常見高血壓、腦動脈硬化最常見v部位部位豆紋動脈，影響內囊區。豆紋動脈，影響內囊區。v誘因誘因激動、用力時激動、用力時v快，多顱高壓，快，多顱高壓，CTCT立顯血灶。立顯血灶。v最重并發癥最重

16、并發癥腦疝腦疝v治療治療甘露醇脫顱壓、慎重降血壓。甘露醇脫顱壓、慎重降血壓。v護理護理降顱壓、觀察、防再出血。降顱壓、觀察、防再出血。 腦血栓形成和腦出血特征比較腦血栓形成和腦出血特征比較 項項 目目 腦血栓形成腦血栓形成 腦出血腦出血好發部位好發部位大腦中動脈影響內囊大腦中動脈影響內囊區 ， 表 現 為區 ， 表 現 為 “ 三 偏三 偏征征”。豆紋動脈影響內囊豆紋動脈影響內囊區，表現區，表現“三偏征三偏征”起病情況起病情況靜態，慢，靜態，慢，生命體征：平穩生命體征：平穩動態，快，動態，快，生命體征：不平穩生命體征：不平穩首選首選CTCT發病發病24h24h內內CTCT正常。正常。立即顯示病

17、變立即顯示病變部位、范圍。部位、范圍。嚴重嚴重并發癥并發癥 顱高壓、腦疝顱高壓、腦疝主要治療主要治療超早期溶栓。超早期溶栓。脫顱壓、降血壓。脫顱壓、降血壓。護理重點護理重點早期康復護理。早期康復護理。嚴密監護，嚴密監護，防止再出血。防止再出血。蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血 蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血（SAHSAH）通常為腦底部通常為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入血液直接流入蛛網膜下腔所致蛛網膜下腔所致。概概 述述一、病因與發病機制一、病因與發病機制 （一）病因（一）病因 主要腦血管畸形。主要腦血管畸形。 各 種各 種原 因原 因導致導致腦血管腦血管壁薄弱

18、壁薄弱顱 內顱 內血 管血 管破裂破裂血 液血 液流 入流 入蛛 網蛛 網膜 下膜 下腔腔凝血機凝血機制障礙制障礙刺 激刺 激腦膜腦膜增 高增 高顱壓顱壓（二）發病機制（二）發病機制二、臨床表現二、臨床表現 1.1.一般表現一般表現：常在情緒激動、用力時突常在情緒激動、用力時突然劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身然劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，在數十分鐘至數小時內發展至冷汗，在數十分鐘至數小時內發展至最嚴重的程度最嚴重的程度。2.2.神經系統表現神經系統表現：腦膜刺激征陽性，以頸強直最明顯腦膜刺激征陽性，以頸強直最明顯。腦膜刺激征腦膜刺激征頸強直：頸強直： Kernig Kernig征征(

19、(克匿格征）克匿格征） Brudzinski Brudzinski征征（布魯金斯基征（布魯金斯基征） 3.3.常見并發癥常見并發癥 （1 1）再出血：再出血：是致命并發癥。是致命并發癥。表現為病表現為病 情穩定情況下，突然再次出現急性發作。情穩定情況下，突然再次出現急性發作。 （2 2）腦血管痙攣：腦血管痙攣：是死亡和傷殘的重要原是死亡和傷殘的重要原因因。遲發性腦血管痙攣發生于出血后。遲發性腦血管痙攣發生于出血后4 41515天，常有意識障礙、偏癱等。天，常有意識障礙、偏癱等。 （3 3）顱內壓增高顱內壓增高。 （4 4）腦積水腦積水：輕者嗜睡，重者因腦疝而死輕者嗜睡，重者因腦疝而死亡。亡。

20、三、檢查及診斷三、檢查及診斷 （一）檢查（一）檢查1.CT1.CT：有高密度出血征象。有高密度出血征象。是確診是確診SAH SAH 的首選方法。的首選方法。 2.2.腦脊液檢查：腦脊液檢查：呈均勻血性。呈均勻血性。是最具有診是最具有診斷價值和特征性檢查。斷價值和特征性檢查。3.3.數字減影血管造影數字減影血管造影：是診斷是診斷SAHSAH病因最有病因最有意義的輔助檢查。意義的輔助檢查。 （二）診斷要點（二）診斷要點發病急驟，突然出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐發病急驟，突然出現劇烈頭痛、惡心、嘔吐腦脊液檢查呈均勻血性，且壓力增高腦脊液檢查呈均勻血性，且壓力增高腦膜刺激征陽性腦膜刺激征陽性頭顱頭顱CTC

21、T或或MRIMRI檢查證實檢查證實四、治療要點四、治療要點 1.1.防止再出血防止再出血 （1 1）休息：）休息：絕對臥床休息絕對臥床休息4 46 6周。周。（2 2）鎮靜：）鎮靜：有劇烈頭痛、煩躁等癥狀，適當有劇烈頭痛、煩躁等癥狀，適當選用鎮痛劑、鎮靜劑。選用鎮痛劑、鎮靜劑。（3 3）用抗纖溶劑：）用抗纖溶劑：常用氨甲苯酸、常用氨甲苯酸、6-6-氨基已氨基已酸、酚磺乙胺等。酸、酚磺乙胺等。 2.2.防止遲發性腦血管痙攣防止遲發性腦血管痙攣: :常用尼莫地平。常用尼莫地平。 3 3降低顱內壓降低顱內壓: :顱內壓較高時，要立即使用顱內壓較高時，要立即使用甘露醇等脫顱壓藥。甘露醇等脫顱壓藥。4 4外科治療：外科治療：一般在病后一般在病后242472h72h內進行。內進行。五、五、護理診斷護理診斷/ /問題問題 1 1疼痛疼痛 與腦水腫、顱內高壓、血液刺激與腦水腫、顱內高壓、血液刺激腦膜或繼發性腦血管痙攣有關。腦膜或繼發性腦血管痙攣有關。 2 2潛在并發癥：潛在并發癥：再出血再出血3 3生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷 與絕對臥床有關。與絕對臥床有關。 4 4恐懼恐懼 與擔心再出血、害怕特殊檢查、與擔心再出血、害怕特殊檢查、害怕手術、擔心預后有關。害怕手術、擔心預后有關。六、護理措施六、