1、一一、 定定義義：1、肺肺結結核核： （pulmonary tuberculosis）是是由由結結核核桿桿菌菌感感染染肺肺組組織織所所引引起起的的肺肺部部慢慢性性傳傳染染病病。2、咯血：是喉以下部位呼吸器官血管破、咯血：是喉以下部位呼吸器官血管破裂，或因感染，中毒，缺氧等因素使小靜裂，或因感染，中毒，缺氧等因素使小靜脈和毛細血管壁通透性增加引起滲出性出脈和毛細血管壁通透性增加引起滲出性出血，或因凝血機制障礙出血，使血液通過血，或因凝血機制障礙出血，使血液通過咳嗽反射經口腔咳出，稱為咯血。咳嗽反射經口腔咳出，稱為咯血。3、小量咯血：間斷或持續痰中帶血，每、小量咯血：間斷或持續痰中帶血，每天咯血量

2、小于天咯血量小于 100ml 者，稱為小量咯血。者，稱為小量咯血。是由于病變浸潤周圍毛細血管，使血管是由于病變浸潤周圍毛細血管，使血管損傷破裂所致；或因支氣管內膜發炎，損傷破裂所致；或因支氣管內膜發炎，充血水腫，粘膜脫落引起的滲血。充血水腫，粘膜脫落引起的滲血。4、中等量咯血：一天血量達、中等量咯血：一天血量達 100-500ml稱為中等量咯血。是由于肺部局部浸潤病稱為中等量咯血。是由于肺部局部浸潤病變或空洞，支氣管內膜結核或支氣管擴張變或空洞，支氣管內膜結核或支氣管擴張引起鄰近血管破潰所致。引起鄰近血管破潰所致。5、 大大咯咯血血：一一天天咯咯血血量量在在 500ml以以上上，甚甚至至達達數

3、數千千毫毫升升，稱稱之之為為大大咯咯血血，往往往往與與肺肺空空洞洞內內潰潰爛爛壞壞死死，致致洞洞壁壁內內的的動動脈脈瘤瘤破破潰潰有有關關，如如支支氣氣管管擴擴張張癥癥，肺肺膿膿腫腫等等。二二、 疫疫情情現現狀狀： 當當前前，普普遍遍認認為為傳傳染染病病仍仍然然是是人人類類的的最最大大殺殺手手， 僅僅 1995 年年全全世世界界因因病病死死的的 5200萬萬人人，其其中中死死于于傳傳染染病病者者達達 1700 萬萬人人，肺肺結結核核造造成成 310 萬萬人人病病死死，目目前前，我我國國結結核核病病疫疫情情十十分分嚴嚴重重，按按照照 WHO 的的估估計計，我我國國每每年年發發生生活活動動性性肺肺結

4、結核核病病人人 130 萬萬，其其中中涂涂片片陽陽性性肺肺結結核核 58 萬萬例例。我我國國成成為為全全球球結結核核病病高高負負擔擔國國家家之之一一，位位居居 22個個高高負負擔擔國國家家的的第第二二位位，(印印度度為為第第一一位位)，2000年年流流行行病病學學調調查查表表明明，我我國國近近有有一一半半(5.5 億億)的的人人中中感感染染結結核核菌菌，明明顯顯高高出出全全球球 1/3 人人中中感感染染水水平平。全全國國有有活活動動性性肺肺結結核核 500 萬萬例例，其其中中涂涂片片陽陽性性為為150 萬萬例例，特特別別是是中中西西部部地地區區結結核核病病的的疫疫情情十十分分嚴嚴重重。患患病病

5、率率明明顯顯高高于于東東部部地地區區。另另外外，我我國國結結核核菌菌耐耐藥藥問問題題十十分分嚴嚴重重，隨隨著著 HIV 感感染染流流行行加加劇劇，流流動動人人口口結結核核病病人人數數明明顯顯增增加加，加加大大了了結結核核病病控控制制的的難難度度，出出現現了了“三三高高一一低低”的的現現狀狀，(即即高高感感染染率率、高高發發病病率率、高高耐耐藥藥率率、低低遞遞減減率率)。從從下下列列表表中中可可看看出出：2000 年全球估算結核發病情況年全球估算結核發病情況國國 家家病人數病人數(百萬百萬)構成比率構成比率(%)印度印度1.8621中國中國1.3716印度尼西亞印度尼西亞0.607尼日利亞尼日利

6、亞0.354孟加拉國孟加拉國0.334全部高負擔全部高負擔國家國家6.9179全球總計全球總計8.74100三三、 中中國國結結核核病病分分類類法法： 我我國國建建國國后后曾曾采采用用前前蘇蘇聯聯 1948 年年制制定定的的肺肺結結核核“十十大大分分類類法法” 。后后于于 1978 年年在在廣廣西西柳柳洲洲召召開開的的全全國國結結核核病病防防治治工工作作會會議議 ，首首次次制制定定了了適適合合當當時時情情況況的的我我國國結結核核分分類類法法。近近年年，隨隨著著結結核核病病控控制制研研究究的的發發展展，產產生生了了一一系系列列新新的的觀觀點點與與概概念念，為為適適應應當當前前結結核核控控制制和和

7、臨臨床床工工作作的的實實際際需需要要，于于 1998 年年修修改改，制制定定本本分分類類法法。(一一) 結核病的分類：結核病的分類：1、 原發性肺結核原發性肺結核(代號：代號：型型)原發型結原發型結核為原發結核感染所致的臨床病癥。核為原發結核感染所致的臨床病癥。包括原發性綜合征及胸內淋巴結結包括原發性綜合征及胸內淋巴結結核。核。2、 血行播散型肺結核血行播散型肺結核（代號：型）此（代號：型）此型包括急性血行播散型肺結核型包括急性血行播散型肺結核（急性（急性粟粒型肺結核）及亞急性，慢性血行粟粒型肺結核）及亞急性，慢性血行播散型肺結核。播散型肺結核。3、 繼繼發發型型肺肺結結核核（代代號號：型型）

8、繼繼發發型型肺肺結結核核是是肺肺結結核核中中的的一一個個主主要要類類型型。可可以以出出現現增增殖殖病病變變為為主主，浸浸潤潤病病變變為為主主，干干酪酪病病變變為為主主或或以以空空洞洞為為主主等等多多種種病病理理改改變變。4、 結結核核性性胸胸膜膜炎炎（代代號號：型型）為為臨臨床床上上已已陫陫除除其其他他原原因因引引起起的的胸胸膜膜炎炎。在在結結核核性性胸胸膜膜炎炎發發展展的的不不同同階階段段，有有結結核核性性干干性性胸胸膜膜炎炎，結結核核性性滲滲出出性性胸胸膜膜炎炎，結結核核性性膿膿胸胸。5、 其其他他肺肺外外結結核核（代代號號：型型）其其他他肺肺外外結結核核按按部部位位及及臟臟器器命命名名，

9、如如骨骨結結核核，結結核核性性腦腦膜膜炎炎、腎腎結結核核、腸腸結結核核等等。（二二）結結核核病病分分類類： （1999 年年結結核核病病分分類類標標準準）（1） 原原發發性性肺肺結結核核；（2） 血血行行播播散散性性肺肺結結核核；（3） 繼繼發發性性肺肺結結核核；（4） 結結核核性性胸胸膜膜炎炎；（5） 其其他他肺肺外外結結核核；說說明明：中中國國結結核核病病分分類類法法，根根據據中中華華人人民民共共和和國國衛衛生生部部 20010720 發發布布，20020101 實實施施的的(中中華華人人民民共共和和國國衛衛生生行行業業標標準準，WS1962001)，有有 2 點點需需引引起起注注意意；一

10、一是是“結結核核病病分分類類法法”改改為為“結結核核病病分分類類”二二是是將將“型型”調調整整為為“性性”如如： “繼繼發發型型肺肺結結核核”改改為為“繼繼發發性性肺肺結結核核” 。 關關于于結結核核性性胸胸膜膜炎炎，在在肺肺結結核核分分類類中中是是一一個個具具有有爭爭議議的的問問題題，從從解解部部學學上上嚴嚴格格說說，胸胸膜膜結結核核不不屬屬于于肺肺結結核核，而而系系肺肺外外結結核核，但但臟臟層層胸胸膜膜與與肺肺具具有有非非常常密密切切的的關關系系，兩兩者者往往往往同同時時并并存存相相互互引引發發，經經 CT 檢檢查查發發現現原原來來X 線線診診斷斷為為單單純純胸胸膜膜炎炎的的某某些些病病例

11、例在在靠靠近近胸胸膜膜有有肺肺實實質質病病變變，因因此此，肺肺結結核核病病與與結結核核性性胸胸膜膜炎炎有有時時也也難難以以絕絕對對分分開開，結結核核性性胸胸膜膜炎炎處處理理不不當當；發發生生肺肺結結核核的的機機會會極極大大，結結核核性性胸胸膜膜炎炎的的患患病病率率仍仍不不太太低低，在在分分類類中中單單獨獨列列出出并并要要求求與與肺肺結結核核病病同同等等納納入入 “歸歸口口” 管管理理。 修修改改目目的的：為為了了更更好好地地應應用用現現代代結結核核病病學學的的理理論論，技技術術與與控控制制對對策策，加加速速我我國國結結核核病病的的控控制制，使使新新的的分分類類法法更更適適應應我我國國結結核核病

12、病防防治治與與臨臨床床工工作作的的需需要要，特特將將 1978年年肺肺結結核核分分類類法法加加以以修修改改。四四、 痰痰菌菌檢檢查查： 痰痰菌菌檢檢查查是是確確定定傳傳染染和和診診斷斷，治治療療的的主主要要指指標標。痰痰菌菌檢檢查查陽陽性性，以以（+）表表示示；陰陰性性以以（-）表表示示。需需注注明明痰痰檢檢方方法法，如如涂涂片片培培養養等等，以以涂涂（+） 、涂涂（-） 、培培（+） 、培培（-）書書寫寫。當當患患者者無無痰痰或或未未查查痰痰時時，則則注注明明（無無痰痰）或或（未未查查） 。五、五、 化療史：化療史：分初治與復治分初治與復治 初治：凡既往未用過抗結核藥物治初治：凡既往未用過抗

13、結核藥物治療或用藥時間少于療或用藥時間少于 1 個月的新發病例稱個月的新發病例稱為初治。為初治。 復治：凡既往應用抗結核藥物復治：凡既往應用抗結核藥物 1 個個月以上的新發病例，復發病例，初治治月以上的新發病例，復發病例，初治治療失敗病例。經過化療的慢性排菌患者療失敗病例。經過化療的慢性排菌患者等稱為復治。等稱為復治。六六、 病病變變范范圍圍及及部部位位：肺肺結結核核病病變變范范圍圍按按左左、右右側側，每每側側以以上上、中中、下下肺肺野野記記述述。上上肺肺野野：第第二二前前肋肋下下緣緣內內端端水水平平以以上上；中中肺肺野野：上上肺肺野野以以下下，第第四四前前肋肋下下緣緣內內端端水水平平以以上上

14、；下下肺肺野野：中中肺肺野野以以下下。七七、 肺肺結結核核患患者者的的治治療療管管理理： 保保證證患患者者在在治治療療過過程程中中堅堅持持規規律律用用藥藥，完完成成規規定定療療程程是是肺肺結結核核治治療療能能否否成成功功的的關關鍵鍵，為為此此必必須須對對治治療療中中的的患患者者采采取取有有效效管管理理措措施施，具具體體要要求求為為：（1）歸歸口口管管理理（2）督督導導化化療療（3）住住院院與與不不住住院院治治療療八八、 肺肺結結核核的的治治療療：1、 原原則則：是是早早期期、規規律律、全全程程、適適量量、聯聯合合五五項項原原則則，整整個個化化療療方方案案分分為為強強化化和和鞏鞏固固兩兩個個階階

15、段段。治治療療一一定定要要持持之之以以恒恒。初初治治肺肺結結核核的的治治療療：（1）定定義義：有有下下列列情情況況之之一一者者謂謂初初治治： 尚尚未未開開始始抗抗結結核核治治療療的的患患者者。 正正在在進進行行標標準準化化療療方方案案用用藥藥而而未未滿滿療療程程的的患患者者。 不不規規則則化化療療未未滿滿一一個個月月的的患患者者。 初初治治方方案案：強強化化期期 2 個個月月或或鞏鞏固固期期 4個個月月。常常用用 4 聯聯，可可用用2S(E)HRZ/4HR（S）鏈鏈霉霉素素（E）乙乙胺胺丁丁醇醇（H）雷雷米米封封（R）利利福福平平（Z）吡吡嗪嗪酰酰胺胺/鞏鞏固固 4 個個月月用用雷雷米米封封（

16、H） 、利利福福平平（R） 。初初始始強強化化期期第第 2 個個月月末末痰痰涂涂片片仍仍陽陽性性，強強化化方方案案可可延延長長 1 個個月月，總總療療程程 6 個個月月不不變變， （鞏鞏固固期期縮縮短短 1 個個月月） 。若若第第 5 個個月月痰痰涂涂片片仍仍陽陽性性，6 個個月月陰陰性性，鞏鞏固固期期延延長長 2 個個月月，總總療療程程為為 8 個個月月，對對粟粟粒粒型型肺肺結結核核（無無結結核核性性腦腦膜膜炎炎者者）上上述述方方案案療療程程可可適適當當延延長長，不不采采用用間間歇歇治治療療方方案案，強強化化期期為為 3 個個月月， 鞏鞏固固期期為為雷雷米米封封利利福福平平方方案案 69個個

17、月月，總總療療程程為為 912 個個月月。2、 復復治治肺肺結結核核的的治治療療：（1） 復復治治定定義義：有有下下列列情情況況之之一一者者為為復復治治： 初初治治失失敗敗的的患患者者。 規規則則用用藥藥滿滿療療程程后后痰痰菌菌又又復復陽陽的的患患者者。 不不規規律律化化療療超超過過 1 個個月月的的患患者者。 慢慢性性排排菌菌患患者者。（2） 復復治治方方案案：強強化化期期 3 個個月月或或鞏鞏固固期期 5 個個月月。常常用用方方案案用用藥藥是是 2 個個月月的的鏈鏈霉霉素素、雷雷米米封封、利利福福平平、乙乙胺胺丁丁醇醇、吡吡嗪嗪酰酰胺胺。1 個個月月的的雷雷米米封封、利利福福平平、吡吡嗪嗪

18、酰酰胺胺、乙乙胺胺丁丁醇醇。5 個個月月的的雷雷米米封封、利利福福平平、乙乙胺胺丁丁醇醇3、 由由于于抗抗結結核核藥藥的的使使用用時時間間較較長長要要注注意意藥藥物物的的副副作作用用。抗抗結結核核藥藥物物大大多多對對肝肝臟臟有有損損害害，所所以以同同時時服服護護肝肝藥藥，并并定定期期復復查查肝肝腎腎功功能能測測聽聽力力視視力力等等。抗抗結結核核藥藥的的副副作作用用：對對第第八八對對腦腦神神經經有有損損害害的的鏈鏈霉霉素素、卡卡那那霉霉素素在在使使用用時時要要注注意意患患者者可可能能發發生生聽聽力力障障礙礙、眩眩暈暈等等副副作作用用。利利福福平平：常常有有一一過過程程肝肝功功異異常常，亦亦可可有

19、有胃胃腸腸道道副副作作用用，異異煙煙肼肼：毒毒副副作作用用較較少少，但但應應注注意意周周圍圍神神經經炎炎和和肝肝功功改改變變。乙乙胺胺丁丁醇醇：應應注注意意患患者者出出現現球球后后視視神神經經炎炎視視力力障障礙礙和和辨辨色色困困難難。吡吡嗪嗪酰酰胺胺：可可出出現現高高 尿尿酸酸血血癥癥及及消消 化化道道癥癥狀狀、過過敏敏等等。其其它它：如如皮皮疹疹、發發熱熱、消消化化道道癥癥狀狀等等也也應應注注意意九九、 結結核核病病常常見見并并發發癥癥及及處處理理：1、 咯咯血血：肺肺結結核核咯咯血血原原因因多多為為滲滲出出和和空空洞洞病病變變存存在在或或支支氣氣管管結結核核及及局局部部結結核核病病變變引引

20、起起支支氣氣管管變變形形、扭扭曲曲和和擴擴張張。肺肺結結核核患患者者咯咯血血可可引引起起窒窒息息，失失血血性性休休克克，肺肺不不張張，結結核核支支氣氣管管播播散散和和吸吸入入性性肺肺炎炎等等嚴嚴重重并并發發癥癥。2、自自發發性性氣氣胸胸：閉閉合合性性氣氣胸胸：肺肺壓壓縮縮20%，臨臨床床無無明明顯顯呼呼吸吸困困難難患患者者可可采采用用保保守守療療法法。 對對張張力力性性、開開放放性性氣氣胸胸及及閉閉合合性性氣氣胸胸2 周周以以上上未未愈愈合合者者常常用用肋肋間間隙隙插插管管水水封封瓶瓶引引流流，對對閉閉式式水水封封瓶瓶引引流流持持續續 1周周以以上上破破口口未未愈愈合合者者，有有胸胸腔腔積積液

21、液或或膿膿胸胸者者采采用用間間斷斷負負壓壓吸吸引引或或持持續續恒恒定定負負壓壓吸吸引引，一一般般采采用用負負壓壓為為10-14cmH2O。 肺肺部部繼繼發發感感染染：應應針針對對病病源源不不同同，采采用用相相應應抗抗生生素素或或抗抗真真菌菌藥藥物物治治療療。十、十、 結核病人的護理：結核病人的護理：(一一)護理重點：護理重點：1、 對排菌患者應嚴格管理，以防傳染給對排菌患者應嚴格管理，以防傳染給別人。別人。2、 對患者的療養生活進行指導。對患者的療養生活進行指導。3、 預防家庭內和社會上的傳染。預防家庭內和社會上的傳染。4、 大咯血患者的搶救和護理。大咯血患者的搶救和護理。(二二)觀察：觀察：

22、在這重點講一下咯血。在這重點講一下咯血。 （因肺結（因肺結核病人的重點是咯血）核病人的重點是咯血）1、 嚴密觀察體溫脈博呼吸和血壓等生命體嚴密觀察體溫脈博呼吸和血壓等生命體征，大咯血可致血壓下降，甚至休克，應征，大咯血可致血壓下降，甚至休克，應定時測量患者的體溫呼吸脈博和血壓，并定時測量患者的體溫呼吸脈博和血壓，并做好記錄，咯血后發熱，應警惕有繼發感做好記錄，咯血后發熱，應警惕有繼發感染的可能。染的可能。2、 應應注注意意及及早早發發現現窒窒息息，大大咯咯血血有有下下列列情情形形之之一一者者，應應警警惕惕有有窒窒息息的的可可能能：（1） 患患者者突突感感胸胸悶悶難難受受，精精神神緊緊張張不不安

23、安，急急欲欲坐坐起起咳咳嗽嗽，咯咯血血不不暢暢，并并迅迅速速出出現現缺缺氧氧表表現現。（2） 咯咯血血時時出出現現呼呼吸吸困困難難，呈呈端端坐坐呼呼吸吸，三三凹凹癥癥明明顯顯，肺肺部部聽聽診診有有大大量量痰痰鳴鳴音音和和羅羅音音，但但咯咯血血的的血血量量卻卻不不多多，反反應應遲遲鈍鈍并并出出現現缺缺氧氧癥癥。（3） 噴噴射射性性大大咯咯血血過過程程中中，咯咯血血突突然然停停止止，出出現現呼呼吸吸窘窘迫迫及及重重缺缺氧氧癥癥，若若患患者者煩煩燥燥不不安安，大大汗汗淋淋漓漓、顏顏面面青青紫紫；進進而而表表情情呆呆滯滯、目目瞪瞪口口張張，面面色色灰灰白白，則則提提示示窒窒息息已已經經發發生生，須須立

24、立即即采采取取措措施施，否否則則會會有有心心跳跳驟驟停停的的危危險險。3、 在在護護理理病病人人過過程程中中，如如患患者者出出現現咯咯血血，應應認認真真觀觀察察其其咯咯血血的的誘誘因因，前前驅驅癥癥狀狀，尤尤其其是是血血的的顏顏色色和和數數量量，并并要要認認真真記記錄錄。4、 出出入入液液量量的的觀觀察察與與測測量量：對對大大咯咯血血的的患患者者應應加加強強對對水水電電解解質質平平衡衡的的觀觀察察，注注意意有有無無電電解解質質失失衡衡的的表表現現，對對出出液液量量嚴嚴密密觀觀察察測測量量。5、 對對全全身身情情況況系系統統全全面面的的觀觀察察，注注意意有有無無面面色色蒼蒼白白、皮皮膚膚潮潮濕濕、多多汗汗、皮皮膚膚粘粘膜膜有有無無出出血血點點、紫紫癜癜、淤淤斑斑、皮