1、|礦物質和骨代謝異常的定義礦物質和骨代謝異常的定義|腹膜透析鈣磷代謝紊亂的發生機制腹膜透析鈣磷代謝紊亂的發生機制|腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估|腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療升高升高FGF-23PTH血磷血磷降低降低: :活性維生素活性維生素D血鈣血鈣冠狀動脈鈣化冠狀動脈鈣化主動脈鈣化主動脈鈣化異常鈣質沉積異常鈣質沉積骨組織學異常骨組織學異常 礦化礦化 轉換轉換 容量容量骨密度減低骨密度減低Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.KDIGO Overview slide presentation at

2、: /pdf/KDIGO%20Overview%20Slide%20Set.ppt礦物質骨代謝紊亂礦物質骨代謝紊亂(CKD-MBD)CKD-MBD的定義：的定義：由腎功能下降引起的礦物質和骨代由腎功能下降引起的礦物質和骨代謝異常的系統性病變。可有：謝異常的系統性病變。可有：1.鈣、磷、鈣、磷、PTH和維生素和維生素D代謝異常。代謝異常。2.骨轉換、骨礦化、骨容積、骨線性生長或骨強度的異常。骨轉換、骨礦化、骨容積、骨線性生長或骨強度的異常。3.血管或其他軟組織的鈣化。血管或其他軟組織的鈣化。Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:

3、1945-1953.礦物質骨代謝紊亂的定義礦物質骨代謝紊亂的定義|礦物質和骨代謝異常的定義礦物質和骨代謝異常的定義|腹膜透析鈣磷代謝紊亂的發生機制腹膜透析鈣磷代謝紊亂的發生機制|腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估|腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療腹膜透析鈣磷代謝紊亂的腹膜透析鈣磷代謝紊亂的發生機制：低鈣血癥發生機制：低鈣血癥腹膜透析鈣磷代謝紊亂腹膜透析鈣磷代謝紊亂低鈣血癥低鈣血癥PTH升高升高1,25(OH)2D3生成障礙生成障礙腸道吸收腸道吸收減少減少厭食厭食低蛋白血癥低蛋白血癥骨鈣動員骨鈣動員減少減少異位鈣化異位鈣化抑制抑制1-羥化羥化酶活性酶活性高磷

4、血癥高磷血癥腹膜透析鈣磷代謝紊亂的腹膜透析鈣磷代謝紊亂的發生機制：高鈣血癥發生機制：高鈣血癥高鈣血癥高鈣血癥高鈣透析高鈣透析1,25(OH)2D3過度應用過度應用細胞內鈣細胞內鈣增加增加含鈣磷結合劑含鈣磷結合劑應用應用CaSR激活激活腹膜透析鈣磷代謝紊亂腹膜透析鈣磷代謝紊亂腹膜透析鈣磷代謝紊亂的腹膜透析鈣磷代謝紊亂的發生機制發生機制高磷血癥高磷血癥高磷血癥高磷血癥GFR下降下降PTH升高升高1,25(OH)2D3應用應用攝入過多攝入過多骨磷入血骨磷入血腸道吸收腸道吸收增加增加腹膜透析鈣磷代謝紊亂腹膜透析鈣磷代謝紊亂腹膜透析鈣磷代謝紊亂的機制腹膜透析鈣磷代謝紊亂的機制鈣鈣, Vitamin D

5、PTH高轉換型高轉換型低轉換型低轉換型Normal bone formation動力缺失型動力缺失型骨軟化骨軟化Mild纖維性骨炎纖維性骨炎鋁混合型骨病300-400 pg/mL腹膜透析鈣磷代謝紊亂腹膜透析鈣磷代謝紊亂動力缺失型骨病的發病機制動力缺失型骨病的發病機制含鈣的磷結合劑含鈣的磷結合劑腹透液中的鈣腹透液中的鈣鈣攝入增加鈣攝入增加血鈣增加血鈣增加骨形成率降低骨形成率降低甲狀旁腺功能甲狀旁腺功能相對減低相對減低糖尿病、高齡、磷控制較好、高鋁、鐵缺乏、糖尿病、高齡、磷控制較好、高鋁、鐵缺乏、 CAPD 、活性維生素活性維生素D的應用、的應用、 VDR基因多態性基因多態性|礦物質和骨代謝異常的

6、定義礦物質和骨代謝異常的定義|腹膜透析鈣磷代謝紊亂的發生機制腹膜透析鈣磷代謝紊亂的發生機制|腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估|腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估血清鈣、磷血清鈣、磷v檢測頻率：每檢測頻率：每13個月。個月。v正常范圍：正常范圍：血清校正鈣：血清校正鈣：8.410.2mg/dl（2.10-2.54 mmol/L）血清磷：血清磷：3.55.5 mg/dl (1.13-1.78 mmol/L) 。v正常范圍以外的鈣、磷水平視為異常，臨床評估時正常范圍以外的鈣、磷水平視為異常，臨床評估時應該綜合考

7、慮血清鈣和磷的水平，不能單純用鈣磷應該綜合考慮血清鈣和磷的水平，不能單純用鈣磷乘積的結果來指導治療。乘積的結果來指導治療。 腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素v檢測頻率：每檢測頻率：每36個月。個月。 v治療靶目標：治療靶目標：150-300pg/ml。 v血清血清iPTH可用于預測骨轉化類型：可用于預測骨轉化類型：iPTH 450pg/ml 預示高轉化性骨病預示高轉化性骨病iPTH 正常水平正常水平2倍，不可能為低轉換骨病；倍，不可能為低轉換骨病；AKP正常，不可能為高轉換骨病。正常，不可能為高轉換骨病。腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估腹膜透析鈣磷代謝紊亂

8、的評估骨化二醇骨化二醇 v檢測頻率：根據基線水平和治療干預措施決定檢測頻率：根據基線水平和治療干預措施決定重復檢查的頻率。重復檢查的頻率。 v正常范圍：正常范圍： 80nmol/L （30ng/ml）。）。 腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估骨活檢骨活檢v是診斷腎性骨病的金標準，有條件的單位可以合理開展。是診斷腎性骨病的金標準，有條件的單位可以合理開展。 v指征：指征：不能解釋的骨折不能解釋的骨折 持續骨痛持續骨痛不能解釋的高鈣血癥不能解釋的高鈣血癥不能解釋的低磷血癥不能解釋的低磷血癥可能的鋁中毒可能的鋁中毒使用雙膦酸鹽治療使用雙膦酸鹽治療MBD之前之前 Hypercellu

9、larity of hyperparathyroidism (HPT)/renal osteodystrophy (ROD) High Bone Turnover (HPT) ROD ASA Acid Solochrome Azurin Positive Stain for Aluminum Marrow fibrosis HPT/ROD 腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估骨密度檢查骨密度檢查v不建議常規進行骨密度測定。不建議常規進行骨密度測定。v透析患者與普通人群不同，骨密度不能預測骨折風險，透析患者與普通人群不同，骨密度不能預測骨折風險，也不能預測腎性骨營養不良的類型。也

10、不能預測腎性骨營養不良的類型。 腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估血管鈣化血管鈣化v建議使用側位腹部建議使用側位腹部X線片或線片或CT檢查是否存在血管鈣化檢查是否存在血管鈣化v建議使用超聲心動圖檢測是否建議使用超聲心動圖檢測是否存在瓣膜鈣化。存在瓣膜鈣化。 X線平片腹主動脈鈣化積分線平片腹主動脈鈣化積分 Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppilas method(Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240)R

11、aggi et al. Kidney International 2007動靜脈內瘺動靜脈內瘺(AVF)CT檢查檢查MSCT|礦物質和骨代謝異常的定義礦物質和骨代謝異常的定義|腹膜透析鈣磷代謝紊亂的發生機制腹膜透析鈣磷代謝紊亂的發生機制|腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估腹膜透析鈣磷代謝紊亂的評估|腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療治療重點治療重點v維持血鈣水平（盡量維持血清校正鈣在正常范圍的低限維持血鈣水平（盡量維持血清校正鈣在正常范圍的低限 ）v糾正高磷血癥糾正高磷血癥v控制甲狀旁腺激素在目標范圍控制甲狀旁腺激素在目標范圍 腹膜

12、透析鈣磷代謝紊亂的治療腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療低鈣血癥的治療低鈣血癥的治療v血清校正鈣血清校正鈣800pg/mL），建議行甲狀旁腺切除手術。），建議行甲狀旁腺切除手術。腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療骨化三醇治療方案骨化三醇治療方案v小劑量維持治療適合輕度甲狀旁腺功能亢進患者，小劑量維持治療適合輕度甲狀旁腺功能亢進患者，0.25ug每日睡前口服。每日睡前口服。v沖擊治療適合重度患者（每周沖擊治療適合重度患者（每周2次口服）：次口服）：iPTH: 300500pg/mL，每次，每次1.02.0ugiPTH: 5001000pg/mL，每次，每次2.04.0ug；iPTH 1

13、000pg/mL，每次，每次4.06.0ug。 腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療腹膜透析鈣磷代謝紊亂的治療骨化三醇治療注意事項骨化三醇治療注意事項v對于高鈣血癥的患者，推薦減量或停用骨化三醇；對于高鈣血癥的患者，推薦減量或停用骨化三醇；如如iPTH 150pg/ml，骨化三醇應減量或停用。，骨化三醇應減量或停用。 v治療過程中必須監測治療過程中必須監測iPTH并及時調整治療劑量。過并及時調整治療劑量。過度治療導致的甲狀旁腺過度抑制是動力缺失型骨病度治療導致的甲狀旁腺過度抑制是動力缺失型骨病的一個重要原因。的一個重要原因。 腹膜透析患者動力缺失型骨病的防治腹膜透析患者動力缺失型骨病的防治v腹膜透析患者動力缺失型骨病的發病率腹膜透析患者動力缺失型骨病的發病率可高達可高達60以上，應該以預防為主以上，應該以預防為主使用低鈣腹膜透析液使用低鈣腹膜透析液避免過度使用骨化三醇避免過度使用骨化三醇 使用不含鈣的磷結合劑使用不含鈣的磷結合