1、病 毒 性 肝 炎(Viral hepatitis)溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院 周光耀病毒性肝炎第一部分 乙型病毒性肝炎第二部分 丙型肝炎第三部分 急性病毒性肝炎第四部分 重型肝炎丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎(Hepatitis C, HCV)丙丙 肝肝丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家病毒性肝炎的主要類型丙肝是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家病毒性肝炎的主要類型（一）病原學(xué)（一）病原學(xué)HCV是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒是第一個(gè)利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒 1989年年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機(jī)引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與血清中成功克隆出與HCV RNA HCV為單股正鏈

2、為單股正鏈RNA病毒，歸黃病毒科丙型肝病毒，歸黃病毒科丙型肝炎病毒屬炎病毒屬丙丙 肝肝1. HCV1. HCV形態(tài)特征形態(tài)特征 血清中病毒含量少，直到血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到鏡下觀察到HCV顆粒。顆粒。病毒直徑病毒直徑3060 nm，球形，與黃病毒相似，球形，與黃病毒相似2. HCV2. HCV基因組結(jié)構(gòu)基因組結(jié)構(gòu)HCV RNA全長全長9.4 kb含三個(gè)編碼區(qū)含三個(gè)編碼區(qū)核心蛋白核心蛋白區(qū)區(qū)(C區(qū)區(qū))非結(jié)構(gòu)蛋白區(qū)非結(jié)構(gòu)蛋白區(qū)(N區(qū)區(qū))包膜蛋白包膜蛋白區(qū)區(qū)(E區(qū)區(qū))核心蛋白核心蛋白“C”基質(zhì)蛋白基質(zhì)蛋白“M”外膜蛋白外膜蛋白“M”（高度保守

3、）（高度保守）（易突變，（易突變，抗原隨之抗原隨之改變，逃改變，逃避免疫）避免疫）HCVHCV基因組基因組編碼區(qū)編碼區(qū) 核蛋白（核蛋白（C）區(qū)）區(qū) 包膜蛋白（包膜蛋白（E）區(qū)）區(qū) P7蛋白區(qū)蛋白區(qū) 非結(jié)構(gòu)（非結(jié)構(gòu)（NS）區(qū)）區(qū) 分為分為NS2、NS3、NS4、NS5等區(qū)等區(qū) NS4和和NS5都可分出都可分出A、B兩區(qū)兩區(qū)。非編碼區(qū)非編碼區(qū) 5端非編碼區(qū)（端非編碼區(qū)（5NCR） 3 端非編碼區(qū)端非編碼區(qū)（ 3NCR）圖圖 HCVHCV基因組結(jié)構(gòu)圖基因組結(jié)構(gòu)圖HCV基因組有顯著的異質(zhì)性：基因組有顯著的異質(zhì)性：準(zhǔn)種特性。準(zhǔn)種特性。HCV基因型：基因型：6個(gè)個(gè) 我國主要為我國主要為1b丙丙 肝肝3.

4、3. 抗抗-HCV-HCV目前尚無法檢測目前尚無法檢測HCV的抗原成份。的抗原成份。抗抗-HCV為非保護(hù)性抗體為非保護(hù)性抗體(2w-3m)，IgM型在發(fā)病后型在發(fā)病后即可測到（即可測到（1-3月）；持續(xù)陽性為病毒持續(xù)復(fù)制，易月）；持續(xù)陽性為病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。轉(zhuǎn)為慢性。IgG型過去感染過型過去感染過HCV。HCV RNA：第：第1周。周。RT-PCR法。是病毒感染和復(fù)制法。是病毒感染和復(fù)制的直接指標(biāo)。定量的直接指標(biāo)。定量HCV RNA可了解病毒復(fù)制程度、可了解病毒復(fù)制程度、抗病毒治療的選擇和療效評(píng)估。抗病毒治療的選擇和療效評(píng)估。基因分型：不是常規(guī)檢測。基因分型：不是常規(guī)檢測。準(zhǔn)種（準(zhǔn)種（

5、quasispeciesquasispecies）準(zhǔn)種，即是一組自身復(fù)制的分子，它們彼此不同，但又準(zhǔn)種，即是一組自身復(fù)制的分子，它們彼此不同，但又密切相關(guān)。密切相關(guān)。HCV為單股正鏈為單股正鏈RNA病毒，在感染、復(fù)制的過程中可出現(xiàn)病毒，在感染、復(fù)制的過程中可出現(xiàn)新的準(zhǔn)種。新的準(zhǔn)種。Simmonds Simmonds 命名系統(tǒng)命名系統(tǒng)根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將根據(jù)核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個(gè)基因分為若干個(gè)基因型和亞型型和亞型 HCV分為分為16型型 1、2、3型可再分亞型型可再分亞型 即為即為1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。1994年第二屆國際年第

6、二屆國際HCV及其相關(guān)病毒學(xué)術(shù)會(huì)議及其相關(guān)病毒學(xué)術(shù)會(huì)議4、抵抗力： 較弱，煮沸、紫外線有用 有機(jī)溶劑敏感：10%氯仿 （二）流行病學(xué)（二）流行病學(xué)丙丙 肝肝1. 傳染源：傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和無癥狀主要為急、慢性丙肝患者和無癥狀HCV攜帶者攜帶者2. 傳播途徑：傳播途徑：主要通過血液及血制品傳播：主要通過血液及血制品傳播：輸血輸血*（占輸血后肝炎（占輸血后肝炎 70%） 血透、注射、針刺等（高危人群）血透、注射、針刺等（高危人群）其他：性傳播、母嬰傳播（其他：性傳播、母嬰傳播（4-7%）、密切生活接）、密切生活接觸觸3. 易感人群：易感人群：人群普遍易感。人群普遍易感。 發(fā)病機(jī)理發(fā)病

7、機(jī)理丙型肝炎慢性化率丙型肝炎慢性化率60-85%年齡越大越容易慢性化，小于年齡越大越容易慢性化，小于20歲歲30%慢性化，大于慢性化，大于40歲，歲，76%慢慢性化。（與乙肝相反）性化。（與乙肝相反）年齡越大越容易進(jìn)展為肝硬化。年齡越大越容易進(jìn)展為肝硬化。女性慢性化率低。女性慢性化率低。慢性化的可能機(jī)制（P26P26）HCV的高度變異性：RNA聚合酶缺乏校正功能；準(zhǔn)種毒株。HCV對(duì)肝外細(xì)胞的泛嗜性：外周血單核細(xì)胞中的HCV反復(fù)感染肝細(xì)胞。免疫應(yīng)答水平低下（三）發(fā)病機(jī)理HCV導(dǎo)致肝損傷的機(jī)制： 1）HCV直接殺傷作用 2）宿主免疫因素 3）自身免疫：常合并自身免疫病；檢出多種自身抗體。 4）細(xì)胞

8、凋亡：HCV與HCC的關(guān)系 HCV:慢性炎癥導(dǎo)致肝細(xì)胞不斷破壞和再生是發(fā)生HCC的重要因素。 HBV：HBV在肝細(xì)胞內(nèi)與人染色體整合是癌變的啟動(dòng)因素。丙丙 肝肝（四）臨床特點(diǎn)（四）臨床特點(diǎn)潛伏期：潛伏期：2周周6月，平均月，平均40天天特特 點(diǎn)點(diǎn) 隱性感染者及慢性無癥狀隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見攜帶者多見 急性丙肝較少見急性丙肝較少見 慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。升高水平較乙肝輕。“啞巴肝炎啞巴肝炎” 五、診斷流行病學(xué)資料：輸血、靜脈吸毒、多個(gè)性伴侶臨床表現(xiàn)：慢性肝炎病原學(xué)診斷：HCV

9、-Ab HCVRNA HCV基因型六、治療一般治療、護(hù)肝治療（同慢性乙肝）慢性丙肝抗病毒治療： 適應(yīng)癥：HCVRNA陽性 治療方案：利巴韋林片+a干擾素針 直接作用抗病毒藥物（DAA）蛋白酶抑制劑博賽匹韋（BOC）或特拉匹韋（TVR），與干擾素聯(lián)合利巴韋林的三聯(lián)治療，2011年5月在美國開始批準(zhǔn)用于臨床，推薦用于基因型為1型的HCV感染者，可提高治愈率。 病毒性肝炎第一部分 乙型病毒性肝炎第二部分 丙型肝炎第三部分 急性病毒性肝炎第四部分 重型肝炎急性病毒性肝炎甲型病毒性肝炎（Hepatitis A)戊型病毒性肝炎（Hepatitis B)甲甲 肝肝 HAV為單股正鏈為單股正鏈 RNA 病毒，

10、歸類于微小病毒，歸類于微小RNA病毒科嗜肝病毒科嗜肝RNA病毒屬，只有病毒屬，只有HAV一個(gè)種一個(gè)種病毒形態(tài)：病毒形態(tài)：1973年，年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次在急性等采用免疫電鏡首次在急性肝炎病人的糞便中觀察到該病毒。肝炎病人的糞便中觀察到該病毒。1987年獲得年獲得HAV全長核苷酸序列全長核苷酸序列病毒直徑病毒直徑27 32nm，無包膜，為正，無包膜，為正20面體球形顆面體球形顆粒（實(shí)心顆粒粒（實(shí)心顆粒有傳染性，完整的有傳染性，完整的HAV；空心；空心顆粒顆粒無傳染性，不含無傳染性，不含RNA，有抗原性），有抗原性）（一）病原學(xué)（一）病原學(xué)（電鏡下）甲甲 肝肝HAV體外抵抗力較

11、強(qiáng)，低溫下可長期存活體外抵抗力較強(qiáng)，低溫下可長期存活HAV 傳染性高于傳染性高于 HEV，發(fā)病有，發(fā)病有家庭家庭聚集現(xiàn)象聚集現(xiàn)象80 加熱加熱 5 min、紫外線、紫外線1 min、余氯、余氯15 min、甲醛甲醛5分鐘可使病毒滅活分鐘可使病毒滅活抵抗力抵抗力：病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：病毒分型和抗原抗體系統(tǒng)：HAV僅有僅有一個(gè)血清型一個(gè)血清型和和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)抗抗HAV-IgM：是診斷：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)急性感染的指標(biāo)（8-12周）周）抗抗HAV-IgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力的標(biāo)志病毒的基因型：病毒的基因型： HAV基因組單股正鏈

12、的基因組單股正鏈的RNA， 7478個(gè)核苷酸個(gè)核苷酸 三個(gè)編碼區(qū)：三個(gè)編碼區(qū)：P1（結(jié)構(gòu)蛋白）、（結(jié)構(gòu)蛋白）、 P2、P3（非結(jié)構(gòu)蛋白）（非結(jié)構(gòu)蛋白） 7個(gè)基因型：個(gè)基因型：（我國）（我國） -人類人類 -猿猴猿猴戊戊 肝肝 戊型病毒性肝炎戊型病毒性肝炎 1983年免疫電鏡在糞便年免疫電鏡在糞便HEV顆粒，單股線狀正鏈顆粒，單股線狀正鏈 RNA病毒病毒;現(xiàn)認(rèn)現(xiàn)認(rèn)為披膜病毒科（為披膜病毒科（Togaviridae）病毒亞組。病毒亞組。 抗抗-HEV：抗抗HEV-IgM：是近期內(nèi)：是近期內(nèi)HEV感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值（感染的標(biāo)志，有早期診斷價(jià)值（3個(gè)月）個(gè)月）抗抗HEV-IgG：HEV感染后可

13、長期存在（感染后可長期存在（6-12個(gè)月），可用于流行病學(xué)調(diào)查個(gè)月），可用于流行病學(xué)調(diào)查HEV RNA：發(fā)病早期在糞便和血液中，持續(xù)時(shí)間不長。：發(fā)病早期在糞便和血液中，持續(xù)時(shí)間不長。RT-PCR法。法。圖圖 HEVHEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列 HEVHEV為20面體對(duì)稱圓球形顆粒，無包膜，無包膜，表面不規(guī)則，直徑表面不規(guī)則，直徑2734nm，在胞漿中，在胞漿中裝配，呈晶格狀排列，可形成包涵體。裝配，呈晶格狀排列，可形成包涵體。戊肝的基因型4種基因型，1型和2型只感染人，3型和4型人畜共患我國4型多見（豬和人感染），老年及免疫低下人群易被感染。甲甲 肝肝

14、（二）流行病學(xué)（二）流行病學(xué)流行與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣和教育程度有關(guān)流行與居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣和教育程度有關(guān) （甲（甲肝我國人群感染率約肝我國人群感染率約80%）傳染源：傳染源：主要為急性患者和隱性感染者（1：10-20）起病前2周到ALT高峰期后1周傳染性強(qiáng)（糞便中HAV濃度最高）急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)發(fā)病后34周，基本無傳染性許多靈長類動(dòng)物對(duì)HAV易感-傳染源意義不大甲甲 肝肝傳播途徑：傳播途徑：糞糞口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口攝入而感染口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口攝入而感染散發(fā)流行：散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：暴發(fā)流行：水源或食物污

15、染，尤其是生食毛蚶、水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起（1988年上海甲肝大流行，年上海甲肝大流行，4個(gè)月，個(gè)月，31萬例）萬例）易感人群及免疫力易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年，現(xiàn)有感染年齡后移的趨向好發(fā)于兒童與青少年，現(xiàn)有感染年齡后移的趨向感染后免疫力持久感染后免疫力持久我國我國40歲以上成人歲以上成人 80%以上抗以上抗HAV-IgG陽性陽性6個(gè)月以內(nèi)嬰兒個(gè)月以內(nèi)嬰兒母母 親親抗抗 體體戊戊 肝肝 戊型肝炎流行病學(xué)戊型肝炎流行病學(xué)特點(diǎn)特點(diǎn) HEV體外抵抗力及傳染性較體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無家庭低，發(fā)病無家庭 集聚現(xiàn)象；集聚現(xiàn)

16、象；暴發(fā)流行較多見暴發(fā)流行較多見 急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深； 臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；病程較長。臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；病程較長。 老年人、孕婦及乙肝患者感染后易發(fā)展為重型肝炎，老年人、孕婦及乙肝患者感染后易發(fā)展為重型肝炎，病死率高病死率高。甲甲 肝肝（三）發(fā)病機(jī)理（三）發(fā)病機(jī)理以往認(rèn)為以往認(rèn)為HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用。對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點(diǎn)目前觀點(diǎn)：HAV導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。早期主。早期-細(xì)胞免疫，后期有體液免疫參與。細(xì)胞免疫，后期有體液免疫參與。經(jīng)

17、口經(jīng)口 腸道腸道 肝細(xì)胞肝細(xì)胞 膽道膽道 第一次第一次病毒血癥病毒血癥 1周第二次第二次病毒血癥病毒血癥 2周四、病理解剖變性：氣球樣變、嗜酸性變壞死：點(diǎn)狀壞死、灶狀壞死匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤：黃疸患者：肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積如出現(xiàn)碎屑狀壞死，提示可能轉(zhuǎn)為慢性甲型和戊型肝炎，匯管區(qū)見較多漿細(xì)胞圖圖1 匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤，向肝實(shí)質(zhì)溢出。無界面炎癥。匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤，向肝實(shí)質(zhì)溢出。無界面炎癥。圖圖2 肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細(xì)胞反應(yīng)活躍。肝細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞膽色素沉肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細(xì)胞反應(yīng)活躍。肝細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞膽色素沉積，毛細(xì)膽管淤膽。積，毛細(xì)膽管淤膽。圖圖3 腺泡帶顯著炎癥壞

18、死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內(nèi)炎癥活躍。圖圖4 終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷。急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變：肝細(xì)胞嗜酸性變B：Kupffer細(xì)胞細(xì)胞甲甲 肝肝（五）臨床特點(diǎn)（五）臨床特點(diǎn)1. 潛伏期：潛伏期：甲肝甲肝26周周(4周），戊肝周），戊肝2-9周（周（6周）周）2. 流行季節(jié)流行季節(jié)甲肝暴發(fā)流行多見與秋冬季節(jié)或雨水多、洪水甲肝暴發(fā)流行多見與秋冬季節(jié)或雨水多、洪水泛濫的季節(jié)。泛濫的季節(jié)。戊肝亦有春冬季高峰。戊肝亦有春冬季高峰。急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn) 病原體：病原體：HAV和和HEV多

19、見（發(fā)熱、黃疸亦多見）多見（發(fā)熱、黃疸亦多見） HBV、HCV和和HDV較少見較少見急性病毒性肝炎多為急性病毒性肝炎多為自限性，自限性，自然病程自然病程24個(gè)月個(gè)月急性肝炎急性肝炎1. 1. 急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期急黃肝急黃肝各期主要表現(xiàn)各期主要表現(xiàn)(1)(1)黃黃疸疸前前期期畏寒發(fā)熱（畏寒發(fā)熱（80%）：）：熱程多熱程多1周周乏力：乏力：全身疲乏、四肢無力全身疲乏、四肢無力消化道

20、癥狀：消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐、納差、厭油、惡心、嘔吐、 腹脹、肝區(qū)痛等腹脹、肝區(qū)痛等體征多不明顯體征多不明顯ALT開始升高開始升高（57天）天）急黃肝急黃肝(2)黃黃疸疸期期黃疸加深，消化道癥狀減輕黃疸加深，消化道癥狀減輕（1-3周達(dá)高峰）周達(dá)高峰）肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT , 黃疸，部分黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期恢復(fù)期（26周，平均周，平均3周）周）（1-2個(gè)月）個(gè)月）總病程總病程2-4個(gè)月個(gè)月2. 2. 急性無黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急

21、性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點(diǎn)： 整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型；整個(gè)病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型； 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕；臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕； 易被忽視；恢復(fù)較快，病程約易被忽視；恢復(fù)較快，病程約3個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)六、與淤膽型肝炎的鑒別（亦稱六、與淤膽型肝炎的鑒別（亦稱毛細(xì)膽管炎型肝炎）毛細(xì)膽管炎型肝炎）（一）病理特點(diǎn)：（一）病理特點(diǎn)： 炎細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、炎細(xì)胞浸潤及肝細(xì)胞壞死輕微，有明顯毛細(xì)膽管擴(kuò)張、膽汁淤積和膽栓形成。膽汁淤積和膽栓形成。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)病原體：可見于各型肝炎病毒感染病

22、原體：可見于各型肝炎病毒感染起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；持續(xù)起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；持續(xù)3周以周以上或數(shù)月上或數(shù)月膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；化驗(yàn)：化驗(yàn)：ALT輕度升高（中、后期可正常），輕度升高（中、后期可正常），TB顯著顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；升高，以結(jié)合膽紅素為主；GGT、ALP及膽汁酸、膽及膽汁酸、膽固醇明顯升高。固醇明顯升高。PTA 60%。大多預(yù)后好，慢性肝病基礎(chǔ)上則預(yù)后較差。臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 淤膽型肝炎的治療淤膽型肝炎的治療 強(qiáng)的松：黃疸持續(xù)不退時(shí)，強(qiáng)的松：黃疸持續(xù)不退時(shí)，4060mg/d， 黃疸明顯黃疸明顯

23、消退后，減量。消退后，減量。七、病原學(xué)檢查七、病原學(xué)檢查（一）甲（一）甲 肝肝ELISA法檢測抗法檢測抗HAV-IgM是目前早期診斷急性甲肝最可是目前早期診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。3-6月陰轉(zhuǎn)。月陰轉(zhuǎn)。抗抗HAV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查，雙份血清檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查，雙份血清4倍以上升高也可診斷甲肝。倍以上升高也可診斷甲肝。2-3月達(dá)高峰，持續(xù)多年或終身，月達(dá)高峰，持續(xù)多年或終身，屬于保護(hù)性抗體，具有免疫力的標(biāo)志。屬于保護(hù)性抗體，具有免疫力的標(biāo)志。（二）戊（二）戊 肝肝抗抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷。：可用于急

24、性戊肝的早期診斷。3個(gè)月陰轉(zhuǎn)。個(gè)月陰轉(zhuǎn)。抗抗HEV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。多于：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。多于6-12個(gè)月陰轉(zhuǎn)，亦有報(bào)道持續(xù)幾年甚至十多年。個(gè)月陰轉(zhuǎn)，亦有報(bào)道持續(xù)幾年甚至十多年。少數(shù)戊肝不產(chǎn)生抗少數(shù)戊肝不產(chǎn)生抗HEV-IgM和和IgG。八、急性病毒性肝炎的治療八、急性病毒性肝炎的治療治療原則：治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一 般治療為主，避免濫用藥物。般治療為主，避免濫用藥物。1. 一般治療：一般治療：休息、營養(yǎng)休息、營養(yǎng)2. 對(duì)癥治療：對(duì)癥治療：選用選用12種藥物即可種藥物即可 （1）降黃疸藥物）降黃疸藥物

25、 西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂、前列腺素西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂、前列腺素E1等等 中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等 淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等淤膽型肝炎：糖皮質(zhì)激素、苯巴比妥等 （2）降酶藥物：）降酶藥物：聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、聯(lián)苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、 垂盆草或五味子制劑等垂盆草或五味子制劑等 （3）其他：）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀改善納差、腹脹、惡心等癥狀3. 抗病毒治療：一般不需要（丙肝除外）抗病毒治療：一般不需要（丙肝除外）九、預(yù)防控制傳染源：急性患者隔離至病毒消失；不能從事的

26、工作。切斷傳播途徑：保護(hù)易感人群：甲肝疫苗接種，戊型肝炎疫苗。五型肝炎病毒簡要對(duì)照五型肝炎病毒簡要對(duì)照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 組組 RNA DNA RNA RNA RNA傳播途徑傳播途徑 消化道消化道 血液血液/體液體液 血液血液/體液體液 血液血液/體液體液 消化道消化道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清學(xué)血清學(xué) 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 檢測檢測 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG病毒性肝炎第一部分 乙型病毒性肝炎第二部分 丙型肝炎第三部分 急性病毒性肝炎第四部分 重型肝

27、炎四、重型病毒性肝炎（肝衰竭） 占占0.2%0.5%，病死率高。，病死率高。病因及誘因復(fù)雜病因及誘因復(fù)雜: 重疊感染、妊娠、重疊感染、妊娠、HBV前前C區(qū)突變、過度區(qū)突變、過度疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染等。重重 肝肝（一）病理特點(diǎn)：（一）病理特點(diǎn)：重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。急性重肝：主要為大塊狀肝壞死（大于急性重肝：主要為大塊狀肝壞死（大于2/3），肝細(xì)胞再），肝細(xì)胞再生不明顯，無纖維組織增生。（紅色肝萎縮或黃色肝萎縮）生不明顯，無纖維組織增生。（紅色肝萎縮或黃色肝萎

28、縮）亞急性重肝：主要為亞大塊狀肝壞死（壞死面積小于亞急性重肝：主要為亞大塊狀肝壞死（壞死面積小于1/2），可有肝），可有肝 細(xì)胞再生，細(xì)胞再生， 再生結(jié)節(jié)，纖維組織增生，淤再生結(jié)節(jié)，纖維組織增生，淤膽明顯。膽明顯。慢重肝：在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞慢重肝：在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)亞大塊或大塊壞死，大部分尚見橋接及碎屑狀壞死。死，大部分尚見橋接及碎屑狀壞死。圖圖 急性重型肝炎急性重型肝炎1.壞死帶擴(kuò)大，形成壞死帶擴(kuò)大，形成VP間的橋聯(lián)壞死。間的橋聯(lián)壞死。2.終末肝靜脈周圍的肝細(xì)胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維支架塌陷。匯管區(qū)有少量固有的纖維組織終末肝靜脈周圍的肝細(xì)胞壞死后，殘存網(wǎng)狀纖維

29、支架塌陷。匯管區(qū)有少量固有的纖維組織 12圖圖 亞急性重癥肝炎亞急性重癥肝炎（肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域的融合性壞死和活躍的腺胞內(nèi)炎癥）（肝細(xì)胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區(qū)域的融合性壞死和活躍的腺胞內(nèi)炎癥）圖圖 慢性重型肝炎慢性重型肝炎（壞死區(qū)有許多紅細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細(xì)胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）（壞死區(qū)有許多紅細(xì)胞及炎癥細(xì)胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細(xì)胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）重重 肝肝（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn) 1、急性肝衰竭、急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）：）： 又

30、稱暴發(fā)型肝炎（又稱暴發(fā)型肝炎（fulminant hepatitis） 特征特征:發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)周內(nèi)出現(xiàn)度以上肝度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。過三周。分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。分為早期、中期和晚期。早期：早期： 極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； 黃疸進(jìn)行性加深（黃疸進(jìn)行性加深（TB

31、171mol/L或每日上升或每日上升17.1mol/L）；）； 有出血傾向，有出血傾向，30PTA40； 未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。 中期：中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：兩條之一者： 出現(xiàn)出現(xiàn)度以下肝性腦病和度以下肝性腦病和/或明顯腹水；或明顯腹水； 出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑）， 且且20PTA30。三、實(shí)驗(yàn)室檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查PT和和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴(yán)重程度Vit K依賴性凝血因子：依賴性凝血因子：、主要由肝臟

32、合成的凝血因子：主要由肝臟合成的凝血因子：、因子半衰期最短因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中、等活性等活性正常值：正常值：PT 1216秒秒PTA對(duì)照對(duì)照PT-8.7患者患者PT -8.7 100% （80%100%）PTA 40%重型肝炎，重型肝炎， 20%時(shí)可自發(fā)性出血時(shí)可自發(fā)性出血淤膽淤膽PTA=對(duì)照PT-（對(duì)照PT0.6）患者PT-（對(duì)照PT0.6）100% 其他檢測指標(biāo)：其他檢測指標(biāo)：1）血氨：肝衰竭時(shí)可升高）血氨：肝衰竭時(shí)可升高2）血糖：重型肝炎可降低）血糖：重型肝炎可降低3）血漿膽固醇、膽堿脂酶：肝功能嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)降）血漿膽固醇、膽堿脂酶：肝功能嚴(yán)重

33、損傷時(shí)降低，越低預(yù)后越差低，越低預(yù)后越差（一）黃疸：（一）黃疸：以肝細(xì)胞性黃疸為主以肝細(xì)胞性黃疸為主 腫脹的肝細(xì)胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成、炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管等均可導(dǎo)腫脹的肝細(xì)胞壓迫膽小管，膽小管內(nèi)膽栓形成、炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管等均可導(dǎo)致淤膽。致淤膽。 肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。肝細(xì)胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。四、病理生理與并發(fā)癥（四、病理生理與并發(fā)癥（P34、P27）：）： 肝性腦病肝性腦病發(fā)病機(jī)理：尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。發(fā)病機(jī)理：尚未完全闡明，目前認(rèn)為是多種因素綜合作用的結(jié)果。

34、 血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積血氨及其它毒性物質(zhì)的潴積 支鏈氨基酸支鏈氨基酸/芳香氨基酸比例失調(diào)芳香氨基酸比例失調(diào) 假性神經(jīng)遞質(zhì)假說假性神經(jīng)遞質(zhì)假說 （羥苯乙醇胺）（羥苯乙醇胺）常見誘因常見誘因 上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮(zhèn)靜劑等。和使用鎮(zhèn)靜劑等。 （二）肝性腦病臨床表現(xiàn) 度：輕型肝性腦病，以精神癥狀為主，性格行為改度：輕型肝性腦病，以精神癥狀為主，性格行為改變，定時(shí)、定向、計(jì)算力異常。變，定時(shí)、定向、計(jì)算力異常。 度：中型肝性腦病，以神經(jīng)癥狀為主，撲翼樣震顫，度：中型肝性腦病，以神經(jīng)癥狀為主，撲翼樣震

35、顫，腦電圖異常腦電圖異常波，嗜睡，腱反射亢進(jìn)，昏迷前期。波，嗜睡，腱反射亢進(jìn)，昏迷前期。 度：重型肝性腦病，昏睡狀態(tài)，腦電圖異常度：重型肝性腦病，昏睡狀態(tài)，腦電圖異常波和三波和三相慢波，屬昏迷期。相慢波，屬昏迷期。 度：深昏迷狀態(tài)，對(duì)刺激無反應(yīng)，腱反射消失。度：深昏迷狀態(tài)，對(duì)刺激無反應(yīng)，腱反射消失。 出血出血 肝臟合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)血小板減少肝臟合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)血小板減少胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍門脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂門脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂可誘發(fā)肝性腦病、腹水、感染、肝腎綜合征可誘發(fā)肝性腦病、腹水、感染、肝腎綜合征 肝腎綜合征肝腎

36、綜合征 功能性腎衰功能性腎衰 腎血管痙攣腎血管痙攣 腎內(nèi)血液分流腎內(nèi)血液分流誘因誘因 消化管出血、過量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、消化管出血、過量利尿、大量放腹水、嚴(yán)重感染、DIC、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等。、休克及應(yīng)用損害腎臟的藥物等。預(yù)后不佳預(yù)后不佳 肝肺綜合征肝肺綜合征 重型肝炎患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)重型肝炎患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。

37、 腹水腹水 醛固酮分泌過多導(dǎo)致鈉潴留醛固酮分泌過多導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留利鈉激素的減少導(dǎo)致鈉潴留門脈高壓門脈高壓低蛋白血癥低蛋白血癥肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多肝硬化結(jié)節(jié)壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多 繼發(fā)感染繼發(fā)感染 機(jī)體免疫力減退機(jī)體免疫力減退中性粒細(xì)胞功能異常中性粒細(xì)胞功能異常血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下血清補(bǔ)體、纖維連接蛋白、調(diào)理素等低下侵入性診療操作的增加侵入性診療操作的增加腸道微生態(tài)失調(diào)腸道微生態(tài)失調(diào)革蘭陰性菌為主，細(xì)菌主要來源于腸道。革蘭陰性菌為主，細(xì)菌主要來源于腸道。重重 肝肝五、重肝的預(yù)后五、重肝的預(yù)后病死率病死率50%70%出現(xiàn)肝腎綜合征或出現(xiàn)肝

38、腎綜合征或期以上肝性腦病者，病期以上肝性腦病者，病死率在死率在90%以上。以上。急性肝衰竭存活著，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，多不發(fā)急性肝衰竭存活著，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。展為慢性肝炎和肝硬化。亞急性肝衰竭存活者，多發(fā)展為慢性肝炎和亞急性肝衰竭存活者，多發(fā)展為慢性肝炎和肝炎后肝硬化。肝炎后肝硬化。慢性肝衰竭病死率慢性肝衰竭病死率80%以上。以上。六、重型肝炎的治療六、重型肝炎的治療 1，支持和對(duì)癥治療，支持和對(duì)癥治療 1）絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情。）絕對(duì)臥床休息，密切觀察病情。 2）盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源。）盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源。 3）靜脈

39、滴注）靜脈滴注5%10%葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素B、C及及K。 4）靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。）靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。 5）注意維持水和電解質(zhì)平衡。）注意維持水和電解質(zhì)平衡。 2，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，促進(jìn)肝細(xì)胞再生肝細(xì)胞生長因子（肝細(xì)胞生長因子（HGF）：）：為小分子多肽類物質(zhì)。靜脈滴注為小分子多肽類物質(zhì)。靜脈滴注120200mg/d，療程一個(gè)月或更長，可能有一定療效。，療程一個(gè)月或更長，可能有一定療效。前列腺素前列腺素 E1 (PGE1)：可保護(hù)肝細(xì)胞，減少肝細(xì)胞壞死、改善肝臟的血可保護(hù)肝細(xì)胞，減少肝細(xì)胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。靜脈滴

40、注液循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。靜脈滴注1020g/d。肝細(xì)胞及干細(xì)胞移植肝細(xì)胞及干細(xì)胞移植3，抗病毒治療：，抗病毒治療：乙肝肝衰竭乙肝肝衰竭HBVDNA104拷貝拷貝/ml，核苷類藥物抗，核苷類藥物抗病毒治療。病毒治療。4，免疫調(diào)節(jié)：，免疫調(diào)節(jié)：5、并發(fā)癥的防治、并發(fā)癥的防治:（1）肝性腦病的防治）肝性腦病的防治氨中毒的氨中毒的防治防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細(xì)菌；降低血氨氟沙星以抑制腸道細(xì)菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、門冬氨酸鳥氨酸門冬氨酸鳥氨酸)。恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴左旋多

41、巴維持氨基酸平衡：維持氨基酸平衡：肝安肝安防治腦水腫：防治腦水腫：使用脫水劑、速尿使用脫水劑、速尿積極消除其誘因：積極消除其誘因： 5、并發(fā)癥的防治、并發(fā)癥的防治:（2）上消化道出血的防治：）上消化道出血的防治：使用足量止血藥物，輸使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、紅細(xì)胞、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。入新鮮血漿、紅細(xì)胞、血小板或凝血酶原復(fù)合物等。（3）繼發(fā)感染的防治：）繼發(fā)感染的防治：合理使用抗生素合理使用抗生素（4）肝腎綜合征的防治：）肝腎綜合征的防治：擴(kuò)張血容量，可用增加腎擴(kuò)張血容量，可用增加腎血流量的藥物（前列腺素血流量的藥物（前列腺素E)，可肌肉或靜脈注射呋塞，可肌肉或靜脈注射呋塞米（速尿

42、）。必要時(shí)也可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血米（速尿）。必要時(shí)也可采用人工肝支持系統(tǒng)進(jìn)行血液濾過治療。液濾過治療。6 6、人工肝支持系統(tǒng)、人工肝支持系統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合人工肝支持系統(tǒng)是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質(zhì)，暫時(shí)代償肝臟的部分功能，從而使各種有害物質(zhì)，暫時(shí)代償肝臟的部分功能，從而使肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝細(xì)胞得以再生直至自體肝臟恢復(fù)或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。肝移植。目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因此目前的人工肝多數(shù)只能取代肝臟的部分功能，因

43、此又被稱為人工肝支持系統(tǒng)又被稱為人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system， ALSS），），簡稱人工肝。簡稱人工肝。 分型分型技術(shù)技術(shù)功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析濾過血液透析濾過血液血漿灌流、置換血液血漿灌流、置換以解毒功能為主，補(bǔ)充以解毒功能為主，補(bǔ)充有益物質(zhì)有益物質(zhì) 型（生物型）型（生物型）體外生物反應(yīng)裝置、體體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞外植入肝細(xì)胞具有肝特異性解毒、生具有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能物合成及轉(zhuǎn)化功能 型（混合型）型（混合型）型與型與型混合組成型混合組成兼有兼有、型功能型功能分型分型技術(shù)技術(shù)功能功能型（非生物型）

44、型（非生物型）血液透析濾過血液透析濾過血液血漿灌流、置換血液血漿灌流、置換以解毒功能為主，補(bǔ)充以解毒功能為主，補(bǔ)充有益物質(zhì)有益物質(zhì) 型（生物型）型（生物型）體外生物反應(yīng)裝置、體體外生物反應(yīng)裝置、體外植入肝細(xì)胞外植入肝細(xì)胞具有肝特異性解毒、生具有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能物合成及轉(zhuǎn)化功能 型（混合型）型（混合型）型與型與型混合組成型混合組成兼有兼有、型功能型功能分型分型技術(shù)技術(shù)功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析濾過血液透析濾過血液血漿灌流、置換血液血漿灌流、置換以解毒功能為主，補(bǔ)充以解毒功能為主，補(bǔ)充有益物質(zhì)有益物質(zhì) 型（生物型）型（生物型）體外生物反應(yīng)裝置、體體外生物反應(yīng)裝置、

45、體外植入肝細(xì)胞外植入肝細(xì)胞具有肝特異性解毒、生具有肝特異性解毒、生物合成及轉(zhuǎn)化功能物合成及轉(zhuǎn)化功能 型（混合型）型（混合型）型與型與型混合組成型混合組成兼有兼有、型功能型功能人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證人工肝支持系統(tǒng)治療的適應(yīng)證各種原因引起的肝衰竭早、中期，各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在在20%40%之間和血之間和血小板小板50109/L為宜；為宜； 晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見，應(yīng)慎重； 未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)；干預(yù)；晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等

46、待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。植肝無功能期。 人工肝支持系統(tǒng)治療的禁忌證人工肝支持系統(tǒng)治療的禁忌證有嚴(yán)重活動(dòng)性出血情況、出現(xiàn)有嚴(yán)重活動(dòng)性出血情況、出現(xiàn)DIC者。者。對(duì)治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高對(duì)治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高度過敏者。度過敏者。循環(huán)功能衰竭者。循環(huán)功能衰竭者。心腦梗塞非穩(wěn)定期者。心腦梗塞非穩(wěn)定期者。妊娠晚期。妊娠晚期。人工肝支持系統(tǒng)治療的并發(fā)癥人工肝支持系統(tǒng)治療的并發(fā)癥出血出血 插管處出血插管處出血 消化道出血消化道出血 皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血 凝血凝血 灌流器凝血灌流器凝血 留

47、置管凝血留置管凝血低血壓低血壓 繼發(fā)感染繼發(fā)感染 與人工肝治療管路有關(guān)與人工肝治療管路有關(guān)的感染的感染 血源性感染血源性感染 失衡綜合征失衡綜合征 溶血溶血空氣栓塞空氣栓塞過敏反應(yīng)過敏反應(yīng) 7 7、肝移植、肝移植肝移植：肝移植：該技術(shù)治療終末期肝病基本成熟。該技術(shù)治療終末期肝病基本成熟。適應(yīng)證：適應(yīng)證： 1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)內(nèi)科和人工肝治療效）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)內(nèi)科和人工肝治療效果不佳。果不佳。 2）各種類型的終末期肝硬化。）各種類型的終末期肝硬化。學(xué)習(xí)重點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)病原學(xué)：乙型肝炎病毒的抗原、抗體系統(tǒng)及其亞型。病原學(xué)：乙型肝炎病毒的抗原、抗體系統(tǒng)及其亞型。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 病毒性肝炎的臨床類型及各型肝炎的臨床特點(diǎn)；病毒性肝炎的臨床類型及各型肝炎的臨床特點(diǎn)；特殊人群肝炎的臨床表現(xiàn)；特殊人群肝炎的臨床表現(xiàn)； 重型肝炎的并發(fā)癥。重型肝炎的并發(fā)癥。診斷：流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室診斷。診斷：流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室診斷。實(shí)驗(yàn)室診斷及其臨床意義：病原學(xué)；肝功能生化學(xué)；實(shí)驗(yàn)室診斷及其臨床意義：病原學(xué)；肝功能生化學(xué)；AFPAFP；肝纖維化指標(biāo)；肝纖維化指標(biāo)；PTAPTA檢查。檢查。鑒別：與其他原因引起肝細(xì)胞性黃疸的疾病鑒別。鑒別：與其他原因引起肝細(xì)胞性黃疸的疾病鑒別。治療：綜合治療；重型肝炎的治療