1、病 毒 性 肝 炎(Viral hepatitis)溫州醫科大學第二臨床學院 周光耀病毒性肝炎第一部分 乙型病毒性肝炎第二部分 丙型肝炎第三部分 急性病毒性肝炎第四部分 重型肝炎丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎(Hepatitis C, HCV)丙丙 肝肝丙肝是經濟發達國家病毒性肝炎的主要類型丙肝是經濟發達國家病毒性肝炎的主要類型（一）病原學（一）病原學HCV是第一個利用分子生物學技術發現的病毒是第一個利用分子生物學技術發現的病毒 1989年年Chiron公司利用逆轉錄酶隨機引物從受染的黑猩猩公司利用逆轉錄酶隨機引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與血清中成功克隆出與HCV RNA HCV為單股正鏈

2、為單股正鏈RNA病毒，歸黃病毒科丙型肝病毒，歸黃病毒科丙型肝炎病毒屬炎病毒屬丙丙 肝肝1. HCV1. HCV形態特征形態特征 血清中病毒含量少，直到血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到鏡下觀察到HCV顆粒。顆粒。病毒直徑病毒直徑3060 nm，球形，與黃病毒相似，球形，與黃病毒相似2. HCV2. HCV基因組結構基因組結構HCV RNA全長全長9.4 kb含三個編碼區含三個編碼區核心蛋白核心蛋白區區(C區區)非結構蛋白區非結構蛋白區(N區區)包膜蛋白包膜蛋白區區(E區區)核心蛋白核心蛋白“C”基質蛋白基質蛋白“M”外膜蛋白外膜蛋白“M”（高度保守

3、）（高度保守）（易突變，（易突變，抗原隨之抗原隨之改變，逃改變，逃避免疫）避免疫）HCVHCV基因組基因組編碼區編碼區 核蛋白（核蛋白（C）區）區 包膜蛋白（包膜蛋白（E）區）區 P7蛋白區蛋白區 非結構（非結構（NS）區）區 分為分為NS2、NS3、NS4、NS5等區等區 NS4和和NS5都可分出都可分出A、B兩區兩區。非編碼區非編碼區 5端非編碼區（端非編碼區（5NCR） 3 端非編碼區端非編碼區（ 3NCR）圖圖 HCVHCV基因組結構圖基因組結構圖HCV基因組有顯著的異質性：基因組有顯著的異質性：準種特性。準種特性。HCV基因型：基因型：6個個 我國主要為我國主要為1b丙丙 肝肝3.

4、3. 抗抗-HCV-HCV目前尚無法檢測目前尚無法檢測HCV的抗原成份。的抗原成份。抗抗-HCV為非保護性抗體為非保護性抗體(2w-3m)，IgM型在發病后型在發病后即可測到（即可測到（1-3月）；持續陽性為病毒持續復制，易月）；持續陽性為病毒持續復制，易轉為慢性。轉為慢性。IgG型過去感染過型過去感染過HCV。HCV RNA：第：第1周。周。RT-PCR法。是病毒感染和復制法。是病毒感染和復制的直接指標。定量的直接指標。定量HCV RNA可了解病毒復制程度、可了解病毒復制程度、抗病毒治療的選擇和療效評估。抗病毒治療的選擇和療效評估。基因分型：不是常規檢測。基因分型：不是常規檢測。準種（準種（

5、quasispeciesquasispecies）準種，即是一組自身復制的分子，它們彼此不同，但又準種，即是一組自身復制的分子，它們彼此不同，但又密切相關。密切相關。HCV為單股正鏈為單股正鏈RNA病毒，在感染、復制的過程中可出現病毒，在感染、復制的過程中可出現新的準種。新的準種。Simmonds Simmonds 命名系統命名系統根據核苷酸序列同源程度，可將根據核苷酸序列同源程度，可將HCV分為若干個基因分為若干個基因型和亞型型和亞型 HCV分為分為16型型 1、2、3型可再分亞型型可再分亞型 即為即為1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4a、5a、6a。1994年第二屆國際年第

6、二屆國際HCV及其相關病毒學術會議及其相關病毒學術會議4、抵抗力： 較弱，煮沸、紫外線有用 有機溶劑敏感：10%氯仿 （二）流行病學（二）流行病學丙丙 肝肝1. 傳染源：傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和無癥狀主要為急、慢性丙肝患者和無癥狀HCV攜帶者攜帶者2. 傳播途徑：傳播途徑：主要通過血液及血制品傳播：主要通過血液及血制品傳播：輸血輸血*（占輸血后肝炎（占輸血后肝炎 70%） 血透、注射、針刺等（高危人群）血透、注射、針刺等（高危人群）其他：性傳播、母嬰傳播（其他：性傳播、母嬰傳播（4-7%）、密切生活接）、密切生活接觸觸3. 易感人群：易感人群：人群普遍易感。人群普遍易感。 發病機理發病

7、機理丙型肝炎慢性化率丙型肝炎慢性化率60-85%年齡越大越容易慢性化，小于年齡越大越容易慢性化，小于20歲歲30%慢性化，大于慢性化，大于40歲，歲，76%慢慢性化。（與乙肝相反）性化。（與乙肝相反）年齡越大越容易進展為肝硬化。年齡越大越容易進展為肝硬化。女性慢性化率低。女性慢性化率低。慢性化的可能機制（P26P26）HCV的高度變異性：RNA聚合酶缺乏校正功能；準種毒株。HCV對肝外細胞的泛嗜性：外周血單核細胞中的HCV反復感染肝細胞。免疫應答水平低下（三）發病機理HCV導致肝損傷的機制： 1）HCV直接殺傷作用 2）宿主免疫因素 3）自身免疫：常合并自身免疫病；檢出多種自身抗體。 4）細胞

8、凋亡：HCV與HCC的關系 HCV:慢性炎癥導致肝細胞不斷破壞和再生是發生HCC的重要因素。 HBV：HBV在肝細胞內與人染色體整合是癌變的啟動因素。丙丙 肝肝（四）臨床特點（四）臨床特點潛伏期：潛伏期：2周周6月，平均月，平均40天天特特 點點 隱性感染者及慢性無癥狀隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見攜帶者多見 急性丙肝較少見急性丙肝較少見 慢性丙肝表現酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，慢性丙肝表現酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。升高水平較乙肝輕。“啞巴肝炎啞巴肝炎” 五、診斷流行病學資料：輸血、靜脈吸毒、多個性伴侶臨床表現：慢性肝炎病原學診斷：HCV

9、-Ab HCVRNA HCV基因型六、治療一般治療、護肝治療（同慢性乙肝）慢性丙肝抗病毒治療： 適應癥：HCVRNA陽性 治療方案：利巴韋林片+a干擾素針 直接作用抗病毒藥物（DAA）蛋白酶抑制劑博賽匹韋（BOC）或特拉匹韋（TVR），與干擾素聯合利巴韋林的三聯治療，2011年5月在美國開始批準用于臨床，推薦用于基因型為1型的HCV感染者，可提高治愈率。 病毒性肝炎第一部分 乙型病毒性肝炎第二部分 丙型肝炎第三部分 急性病毒性肝炎第四部分 重型肝炎急性病毒性肝炎甲型病毒性肝炎（Hepatitis A)戊型病毒性肝炎（Hepatitis B)甲甲 肝肝 HAV為單股正鏈為單股正鏈 RNA 病毒，

10、歸類于微小病毒，歸類于微小RNA病毒科嗜肝病毒科嗜肝RNA病毒屬，只有病毒屬，只有HAV一個種一個種病毒形態：病毒形態：1973年，年，Feinstone等采用免疫電鏡首次在急性等采用免疫電鏡首次在急性肝炎病人的糞便中觀察到該病毒。肝炎病人的糞便中觀察到該病毒。1987年獲得年獲得HAV全長核苷酸序列全長核苷酸序列病毒直徑病毒直徑27 32nm，無包膜，為正，無包膜，為正20面體球形顆面體球形顆粒（實心顆粒粒（實心顆粒有傳染性，完整的有傳染性，完整的HAV；空心；空心顆粒顆粒無傳染性，不含無傳染性，不含RNA，有抗原性），有抗原性）（一）病原學（一）病原學（電鏡下）甲甲 肝肝HAV體外抵抗力較

11、強，低溫下可長期存活體外抵抗力較強，低溫下可長期存活HAV 傳染性高于傳染性高于 HEV，發病有，發病有家庭家庭聚集現象聚集現象80 加熱加熱 5 min、紫外線、紫外線1 min、余氯、余氯15 min、甲醛甲醛5分鐘可使病毒滅活分鐘可使病毒滅活抵抗力抵抗力：病毒分型和抗原抗體系統：病毒分型和抗原抗體系統：HAV僅有僅有一個血清型一個血清型和和一個抗原抗體系統一個抗原抗體系統抗抗HAV-IgM：是診斷：是診斷HAV急性感染的指標急性感染的指標（8-12周）周）抗抗HAV-IgG：是保護性抗體，是產生免疫力的標志是保護性抗體，是產生免疫力的標志病毒的基因型：病毒的基因型： HAV基因組單股正鏈

12、的基因組單股正鏈的RNA， 7478個核苷酸個核苷酸 三個編碼區：三個編碼區：P1（結構蛋白）、（結構蛋白）、 P2、P3（非結構蛋白）（非結構蛋白） 7個基因型：個基因型：（我國）（我國） -人類人類 -猿猴猿猴戊戊 肝肝 戊型病毒性肝炎戊型病毒性肝炎 1983年免疫電鏡在糞便年免疫電鏡在糞便HEV顆粒，單股線狀正鏈顆粒，單股線狀正鏈 RNA病毒病毒;現認現認為披膜病毒科（為披膜病毒科（Togaviridae）病毒亞組。病毒亞組。 抗抗-HEV：抗抗HEV-IgM：是近期內：是近期內HEV感染的標志，有早期診斷價值（感染的標志，有早期診斷價值（3個月）個月）抗抗HEV-IgG：HEV感染后可

13、長期存在（感染后可長期存在（6-12個月），可用于流行病學調查個月），可用于流行病學調查HEV RNA：發病早期在糞便和血液中，持續時間不長。：發病早期在糞便和血液中，持續時間不長。RT-PCR法。法。圖圖 HEVHEV電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列電鏡圖，球狀無包膜，呈晶格狀排列 HEVHEV為20面體對稱圓球形顆粒，無包膜，無包膜，表面不規則，直徑表面不規則，直徑2734nm，在胞漿中，在胞漿中裝配，呈晶格狀排列，可形成包涵體。裝配，呈晶格狀排列，可形成包涵體。戊肝的基因型4種基因型，1型和2型只感染人，3型和4型人畜共患我國4型多見（豬和人感染），老年及免疫低下人群易被感染。甲甲 肝肝

14、（二）流行病學（二）流行病學流行與居住條件、衛生習慣和教育程度有關流行與居住條件、衛生習慣和教育程度有關 （甲（甲肝我國人群感染率約肝我國人群感染率約80%）傳染源：傳染源：主要為急性患者和隱性感染者（1：10-20）起病前2周到ALT高峰期后1周傳染性強（糞便中HAV濃度最高）急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強發病后34周，基本無傳染性許多靈長類動物對HAV易感-傳染源意義不大甲甲 肝肝傳播途徑：傳播途徑：糞糞口途徑：糞便排出病毒，經口攝入而感染口途徑：糞便排出病毒，經口攝入而感染散發流行：散發流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發流行：暴發流行：水源或食物污

15、染，尤其是生食毛蚶、水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產品最易引起蛤蠣、牡蠣等水產品最易引起（1988年上海甲肝大流行，年上海甲肝大流行，4個月，個月，31萬例）萬例）易感人群及免疫力易感人群及免疫力好發于兒童與青少年，現有感染年齡后移的趨向好發于兒童與青少年，現有感染年齡后移的趨向感染后免疫力持久感染后免疫力持久我國我國40歲以上成人歲以上成人 80%以上抗以上抗HAV-IgG陽性陽性6個月以內嬰兒個月以內嬰兒母母 親親抗抗 體體戊戊 肝肝 戊型肝炎流行病學戊型肝炎流行病學特點特點 HEV體外抵抗力及傳染性較體外抵抗力及傳染性較HAV低，發病無家庭低，發病無家庭 集聚現象；集聚現

16、象；暴發流行較多見暴發流行較多見 急性黃疸型感染的發生率高于甲肝，且黃疸較深；急性黃疸型感染的發生率高于甲肝，且黃疸較深； 臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；病程較長。臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；病程較長。 老年人、孕婦及乙肝患者感染后易發展為重型肝炎，老年人、孕婦及乙肝患者感染后易發展為重型肝炎，病死率高病死率高。甲甲 肝肝（三）發病機理（三）發病機理以往認為以往認為HAV對肝細胞有直接殺傷作用。對肝細胞有直接殺傷作用。目前觀點目前觀點：HAV導致肝細胞損傷的機理以宿主免疫反應為導致肝細胞損傷的機理以宿主免疫反應為主。早期主。早期-細胞免疫，后期有體液免疫參與。細胞免疫，后期有體液免疫參與。經

17、口經口 腸道腸道 肝細胞肝細胞 膽道膽道 第一次第一次病毒血癥病毒血癥 1周第二次第二次病毒血癥病毒血癥 2周四、病理解剖變性：氣球樣變、嗜酸性變壞死：點狀壞死、灶狀壞死匯管區炎癥細胞浸潤：黃疸患者：肝細胞內膽汁淤積如出現碎屑狀壞死，提示可能轉為慢性甲型和戊型肝炎，匯管區見較多漿細胞圖圖1 匯管區炎細胞浸潤，向肝實質溢出。無界面炎癥。匯管區炎細胞浸潤，向肝實質溢出。無界面炎癥。圖圖2 肝細胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細胞反應活躍。肝細胞、庫普弗細胞膽色素沉肝細胞腫脹、氣球樣變，均勻分布。血竇細胞反應活躍。肝細胞、庫普弗細胞膽色素沉積，毛細膽管淤膽。積，毛細膽管淤膽。圖圖3 腺泡帶顯著炎癥壞

18、死，腺泡內炎癥活躍。腺泡帶顯著炎癥壞死，腺泡內炎癥活躍。圖圖4 終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網狀纖維支架塌陷。終末肝小靜脈周圍炎癥壞死，網狀纖維支架塌陷。急性肝炎組織觀A：肝細胞嗜酸性變：肝細胞嗜酸性變B：Kupffer細胞細胞甲甲 肝肝（五）臨床特點（五）臨床特點1. 潛伏期：潛伏期：甲肝甲肝26周周(4周），戊肝周），戊肝2-9周（周（6周）周）2. 流行季節流行季節甲肝暴發流行多見與秋冬季節或雨水多、洪水甲肝暴發流行多見與秋冬季節或雨水多、洪水泛濫的季節。泛濫的季節。戊肝亦有春冬季高峰。戊肝亦有春冬季高峰。急性病毒性肝炎的臨床表現急性病毒性肝炎的臨床表現 病原體：病原體：HAV和和HEV多

19、見（發熱、黃疸亦多見）多見（發熱、黃疸亦多見） HBV、HCV和和HDV較少見較少見急性病毒性肝炎多為急性病毒性肝炎多為自限性，自限性，自然病程自然病程24個月個月急性肝炎急性肝炎1. 1. 急性黃疸型肝炎急性黃疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：特征：發熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常發熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復期黃疸前期、黃疸期、恢復期急黃肝急黃肝各期主要表現各期主要表現(1)(1)黃黃疸疸前前期期畏寒發熱（畏寒發熱（80%）：）：熱程多熱程多1周周乏力：乏力：全身疲乏、四肢無力全身疲乏、四肢無力消化道

20、癥狀：消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐、納差、厭油、惡心、嘔吐、 腹脹、肝區痛等腹脹、肝區痛等體征多不明顯體征多不明顯ALT開始升高開始升高（57天）天）急黃肝急黃肝(2)黃黃疸疸期期黃疸加深，消化道癥狀減輕黃疸加深，消化道癥狀減輕（1-3周達高峰）周達高峰）肝臟炎性表現達頂峰：肝臟炎性表現達頂峰：ALT , 黃疸，部分黃疸，部分 有肝脾腫大、肝區叩痛有肝脾腫大、肝區叩痛(3)恢復期恢復期（26周，平均周，平均3周）周）（1-2個月）個月）總病程總病程2-4個月個月2. 2. 急性無黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急

21、性黃疸型肝炎比較，有以下特點與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點： 整個病程無黃疸，僅少數可轉為黃疸型；整個病程無黃疸，僅少數可轉為黃疸型； 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕；臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕； 易被忽視；恢復較快，病程約易被忽視；恢復較快，病程約3個月內個月內六、與淤膽型肝炎的鑒別（亦稱六、與淤膽型肝炎的鑒別（亦稱毛細膽管炎型肝炎）毛細膽管炎型肝炎）（一）病理特點：（一）病理特點： 炎細胞浸潤及肝細胞壞死輕微，有明顯毛細膽管擴張、炎細胞浸潤及肝細胞壞死輕微，有明顯毛細膽管擴張、膽汁淤積和膽栓形成。膽汁淤積和膽栓形成。（二）臨床表現（二）臨床表現病原體：可見于各型肝炎病毒感染病

22、原體：可見于各型肝炎病毒感染起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；持續起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；持續3周以周以上或數月上或數月膽汁淤積表現：皮膚搔癢、大便顏色變淺；膽汁淤積表現：皮膚搔癢、大便顏色變淺；化驗：化驗：ALT輕度升高（中、后期可正常），輕度升高（中、后期可正常），TB顯著顯著升高，以結合膽紅素為主；升高，以結合膽紅素為主；GGT、ALP及膽汁酸、膽及膽汁酸、膽固醇明顯升高。固醇明顯升高。PTA 60%。大多預后好，慢性肝病基礎上則預后較差。臨床特點臨床特點 淤膽型肝炎的治療淤膽型肝炎的治療 強的松：黃疸持續不退時，強的松：黃疸持續不退時，4060mg/d， 黃疸明顯黃疸明顯

23、消退后，減量。消退后，減量。七、病原學檢查七、病原學檢查（一）甲（一）甲 肝肝ELISA法檢測抗法檢測抗HAV-IgM是目前早期診斷急性甲肝最可是目前早期診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應用最廣的方法。靠、最敏感、應用最廣的方法。3-6月陰轉。月陰轉。抗抗HAV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調查，雙份血清檢測：主要用于人群感染率的調查，雙份血清4倍以上升高也可診斷甲肝。倍以上升高也可診斷甲肝。2-3月達高峰，持續多年或終身，月達高峰，持續多年或終身，屬于保護性抗體，具有免疫力的標志。屬于保護性抗體，具有免疫力的標志。（二）戊（二）戊 肝肝抗抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷。：可用于急

24、性戊肝的早期診斷。3個月陰轉。個月陰轉。抗抗HEV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學調查。多于：可用作回顧性診斷及流行病學調查。多于6-12個月陰轉，亦有報道持續幾年甚至十多年。個月陰轉，亦有報道持續幾年甚至十多年。少數戊肝不產生抗少數戊肝不產生抗HEV-IgM和和IgG。八、急性病毒性肝炎的治療八、急性病毒性肝炎的治療治療原則：治療原則：如無特殊并發癥，應以休息、營養等一如無特殊并發癥，應以休息、營養等一 般治療為主，避免濫用藥物。般治療為主，避免濫用藥物。1. 一般治療：一般治療：休息、營養休息、營養2. 對癥治療：對癥治療：選用選用12種藥物即可種藥物即可 （1）降黃疸藥物）降黃疸藥物

25、 西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂、前列腺素西藥：熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、門冬氨酸鉀鎂、前列腺素E1等等 中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等中藥：苦黃注射液、黃疸茵陳沖劑、丹參等 淤膽型肝炎：糖皮質激素、苯巴比妥等淤膽型肝炎：糖皮質激素、苯巴比妥等 （2）降酶藥物：）降酶藥物：聯苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、聯苯雙酯、水飛薊類、甘草甜素類、 垂盆草或五味子制劑等垂盆草或五味子制劑等 （3）其他：）其他：改善納差、腹脹、惡心等癥狀改善納差、腹脹、惡心等癥狀3. 抗病毒治療：一般不需要（丙肝除外）抗病毒治療：一般不需要（丙肝除外）九、預防控制傳染源：急性患者隔離至病毒消失；不能從事的

26、工作。切斷傳播途徑：保護易感人群：甲肝疫苗接種，戊型肝炎疫苗。五型肝炎病毒簡要對照五型肝炎病毒簡要對照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 組組 RNA DNA RNA RNA RNA傳播途徑傳播途徑 消化道消化道 血液血液/體液體液 血液血液/體液體液 血液血液/體液體液 消化道消化道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清學血清學 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 檢測檢測 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG病毒性肝炎第一部分 乙型病毒性肝炎第二部分 丙型肝炎第三部分 急性病毒性肝炎第四部分 重型肝

27、炎四、重型病毒性肝炎（肝衰竭） 占占0.2%0.5%，病死率高。，病死率高。病因及誘因復雜病因及誘因復雜: 重疊感染、妊娠、重疊感染、妊娠、HBV前前C區突變、過度區突變、過度疲勞、飲酒、應用肝損藥物、合并細菌感染等。疲勞、飲酒、應用肝損藥物、合并細菌感染等。重重 肝肝（一）病理特點：（一）病理特點：重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。急性重肝：主要為大塊狀肝壞死（大于急性重肝：主要為大塊狀肝壞死（大于2/3），肝細胞再），肝細胞再生不明顯，無纖維組織增生。（紅色肝萎縮或黃色肝萎縮）生不明顯，無纖維組織增生。（紅色肝萎縮或黃色肝萎

28、縮）亞急性重肝：主要為亞大塊狀肝壞死（壞死面積小于亞急性重肝：主要為亞大塊狀肝壞死（壞死面積小于1/2），可有肝），可有肝 細胞再生，細胞再生， 再生結節，纖維組織增生，淤再生結節，纖維組織增生，淤膽明顯。膽明顯。慢重肝：在慢性肝炎或肝硬化基礎上出現亞大塊或大塊壞慢重肝：在慢性肝炎或肝硬化基礎上出現亞大塊或大塊壞死，大部分尚見橋接及碎屑狀壞死。死，大部分尚見橋接及碎屑狀壞死。圖圖 急性重型肝炎急性重型肝炎1.壞死帶擴大，形成壞死帶擴大，形成VP間的橋聯壞死。間的橋聯壞死。2.終末肝靜脈周圍的肝細胞壞死后，殘存網狀纖維支架塌陷。匯管區有少量固有的纖維組織終末肝靜脈周圍的肝細胞壞死后，殘存網狀纖維

29、支架塌陷。匯管區有少量固有的纖維組織 12圖圖 亞急性重癥肝炎亞急性重癥肝炎（肝細胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區域的融合性壞死和活躍的腺胞內炎癥）（肝細胞腫脹、氣球樣變，腺胞小區域的融合性壞死和活躍的腺胞內炎癥）圖圖 慢性重型肝炎慢性重型肝炎（壞死區有許多紅細胞及炎癥細胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）（壞死區有許多紅細胞及炎癥細胞，小膽管增生，淤膽。存活的肝細胞萎縮、嗜酸性變，形成凋亡小體）重重 肝肝（二）臨床表現（二）臨床表現 重型肝炎的臨床特征性表現重型肝炎的臨床特征性表現 1、急性肝衰竭、急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）：）： 又

30、稱暴發型肝炎（又稱暴發型肝炎（fulminant hepatitis） 特征特征:發病多有誘因。起病急，發病發病多有誘因。起病急，發病2周內出現周內出現度以上肝度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超性腦病為特征的肝衰竭癥候群。本型病死率高，病程不超過三周。過三周。分期：根據臨床表現的嚴重程度，分期：根據臨床表現的嚴重程度，亞急性肝衰竭和亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。分為早期、中期和晚期。早期：早期： 極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴重消化道癥狀；極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴重消化道癥狀； 黃疸進行性加深（黃疸進行性加深（TB

31、171mol/L或每日上升或每日上升17.1mol/L）；）； 有出血傾向，有出血傾向，30PTA40； 未出現肝性腦病或明顯腹水。未出現肝性腦病或明顯腹水。 中期：中期：肝衰竭早期表現基礎上，病情進一步發展，出現以下肝衰竭早期表現基礎上，病情進一步發展，出現以下兩條之一者：兩條之一者： 出現出現度以下肝性腦病和度以下肝性腦病和/或明顯腹水；或明顯腹水； 出血傾向明顯（出血點或瘀斑），出血傾向明顯（出血點或瘀斑）， 且且20PTA30。三、實驗室檢查三、實驗室檢查PT和和PTA可以敏感地反應肝臟損害的嚴重程度可以敏感地反應肝臟損害的嚴重程度Vit K依賴性凝血因子：依賴性凝血因子：、主要由肝臟

32、合成的凝血因子：主要由肝臟合成的凝血因子：、因子半衰期最短因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統中主要檢測外源性凝血系統中、等活性等活性正常值：正常值：PT 1216秒秒PTA對照對照PT-8.7患者患者PT -8.7 100% （80%100%）PTA 40%重型肝炎，重型肝炎， 20%時可自發性出血時可自發性出血淤膽淤膽PTA=對照PT-（對照PT0.6）患者PT-（對照PT0.6）100% 其他檢測指標：其他檢測指標：1）血氨：肝衰竭時可升高）血氨：肝衰竭時可升高2）血糖：重型肝炎可降低）血糖：重型肝炎可降低3）血漿膽固醇、膽堿脂酶：肝功能嚴重損傷時降）血漿膽固醇、膽堿脂酶：肝功能嚴重

33、損傷時降低，越低預后越差低，越低預后越差（一）黃疸：（一）黃疸：以肝細胞性黃疸為主以肝細胞性黃疸為主 腫脹的肝細胞壓迫膽小管，膽小管內膽栓形成、炎癥細胞壓迫肝內小膽管等均可導腫脹的肝細胞壓迫膽小管，膽小管內膽栓形成、炎癥細胞壓迫肝內小膽管等均可導致淤膽。致淤膽。 肝細胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。肝細胞膜通透性增加及膽紅素的攝取、結合、排泄等功能障礙都可引起黃疸。四、病理生理與并發癥（四、病理生理與并發癥（P34、P27）：）： 肝性腦病肝性腦病發病機理：尚未完全闡明，目前認為是多種因素綜合作用的結果。發病機理：尚未完全闡明，目前認為是多種因素綜合作用的結果。

34、 血氨及其它毒性物質的潴積血氨及其它毒性物質的潴積 支鏈氨基酸支鏈氨基酸/芳香氨基酸比例失調芳香氨基酸比例失調 假性神經遞質假說假性神經遞質假說 （羥苯乙醇胺）（羥苯乙醇胺）常見誘因常見誘因 上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘上消化道出血、高蛋白飲食、感染、大量排鉀利尿、放腹水、便秘和使用鎮靜劑等。和使用鎮靜劑等。 （二）肝性腦病臨床表現 度：輕型肝性腦病，以精神癥狀為主，性格行為改度：輕型肝性腦病，以精神癥狀為主，性格行為改變，定時、定向、計算力異常。變，定時、定向、計算力異常。 度：中型肝性腦病，以神經癥狀為主，撲翼樣震顫，度：中型肝性腦病，以神經癥狀為主，撲翼樣震

35、顫，腦電圖異常腦電圖異常波，嗜睡，腱反射亢進，昏迷前期。波，嗜睡，腱反射亢進，昏迷前期。 度：重型肝性腦病，昏睡狀態，腦電圖異常度：重型肝性腦病，昏睡狀態，腦電圖異常波和三波和三相慢波，屬昏迷期。相慢波，屬昏迷期。 度：深昏迷狀態，對刺激無反應，腱反射消失。度：深昏迷狀態，對刺激無反應，腱反射消失。 出血出血 肝臟合成凝血因子減少、脾功能亢進血小板減少肝臟合成凝血因子減少、脾功能亢進血小板減少胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍胃黏膜廣泛的糜爛和潰瘍門脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂門脈高壓引起食管或胃底曲張靜脈破裂可誘發肝性腦病、腹水、感染、肝腎綜合征可誘發肝性腦病、腹水、感染、肝腎綜合征 肝腎綜合征肝腎

36、綜合征 功能性腎衰功能性腎衰 腎血管痙攣腎血管痙攣 腎內血液分流腎內血液分流誘因誘因 消化管出血、過量利尿、大量放腹水、嚴重感染、消化管出血、過量利尿、大量放腹水、嚴重感染、DIC、休克及應用損害腎臟的藥物等。、休克及應用損害腎臟的藥物等。預后不佳預后不佳 肝肺綜合征肝肺綜合征 重型肝炎患者可出現氣促、呼吸困難、肺水腫、間質重型肝炎患者可出現氣促、呼吸困難、肺水腫、間質性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統稱為肝肺綜合征。功能改變，統稱為肝肺綜合征。原因：肺內毛細管擴張，影響氣體交換功能。原因：肺內毛細管擴張，影響氣體交換功能。

37、 腹水腹水 醛固酮分泌過多導致鈉潴留醛固酮分泌過多導致鈉潴留利鈉激素的減少導致鈉潴留利鈉激素的減少導致鈉潴留門脈高壓門脈高壓低蛋白血癥低蛋白血癥肝硬化結節壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多肝硬化結節壓迫血竇，使肝淋巴液生成增多 繼發感染繼發感染 機體免疫力減退機體免疫力減退中性粒細胞功能異常中性粒細胞功能異常血清補體、纖維連接蛋白、調理素等低下血清補體、纖維連接蛋白、調理素等低下侵入性診療操作的增加侵入性診療操作的增加腸道微生態失調腸道微生態失調革蘭陰性菌為主，細菌主要來源于腸道。革蘭陰性菌為主，細菌主要來源于腸道。重重 肝肝五、重肝的預后五、重肝的預后病死率病死率50%70%出現肝腎綜合征或出現肝

38、腎綜合征或期以上肝性腦病者，病期以上肝性腦病者，病死率在死率在90%以上。以上。急性肝衰竭存活著，遠期預后較好，多不發急性肝衰竭存活著，遠期預后較好，多不發展為慢性肝炎和肝硬化。展為慢性肝炎和肝硬化。亞急性肝衰竭存活者，多發展為慢性肝炎和亞急性肝衰竭存活者，多發展為慢性肝炎和肝炎后肝硬化。肝炎后肝硬化。慢性肝衰竭病死率慢性肝衰竭病死率80%以上。以上。六、重型肝炎的治療六、重型肝炎的治療 1，支持和對癥治療，支持和對癥治療 1）絕對臥床休息，密切觀察病情。）絕對臥床休息，密切觀察病情。 2）盡可能減少飲食中的蛋白質，以控制腸內氨的來源。）盡可能減少飲食中的蛋白質，以控制腸內氨的來源。 3）靜脈

39、滴注）靜脈滴注5%10%葡萄糖溶液，補充足量維生素葡萄糖溶液，補充足量維生素B、C及及K。 4）靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。）靜脈輸入人血漿白蛋白或新鮮血漿。 5）注意維持水和電解質平衡。）注意維持水和電解質平衡。 2，促進肝細胞再生，促進肝細胞再生肝細胞生長因子（肝細胞生長因子（HGF）：）：為小分子多肽類物質。靜脈滴注為小分子多肽類物質。靜脈滴注120200mg/d，療程一個月或更長，可能有一定療效。，療程一個月或更長，可能有一定療效。前列腺素前列腺素 E1 (PGE1)：可保護肝細胞，減少肝細胞壞死、改善肝臟的血可保護肝細胞，減少肝細胞壞死、改善肝臟的血液循環，促進肝細胞再生。靜脈滴

40、注液循環，促進肝細胞再生。靜脈滴注1020g/d。肝細胞及干細胞移植肝細胞及干細胞移植3，抗病毒治療：，抗病毒治療：乙肝肝衰竭乙肝肝衰竭HBVDNA104拷貝拷貝/ml，核苷類藥物抗，核苷類藥物抗病毒治療。病毒治療。4，免疫調節：，免疫調節：5、并發癥的防治、并發癥的防治:（1）肝性腦病的防治）肝性腦病的防治氨中毒的氨中毒的防治防治：低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾低蛋白飲食；酸化及保持大便通暢；口服諾氟沙星以抑制腸道細菌；降低血氨氟沙星以抑制腸道細菌；降低血氨(乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、門冬氨酸鳥氨酸門冬氨酸鳥氨酸)。恢復正常神經遞質：恢復正常神經遞質：左旋多巴左旋多

41、巴維持氨基酸平衡：維持氨基酸平衡：肝安肝安防治腦水腫：防治腦水腫：使用脫水劑、速尿使用脫水劑、速尿積極消除其誘因：積極消除其誘因： 5、并發癥的防治、并發癥的防治:（2）上消化道出血的防治：）上消化道出血的防治：使用足量止血藥物，輸使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、紅細胞、血小板或凝血酶原復合物等。入新鮮血漿、紅細胞、血小板或凝血酶原復合物等。（3）繼發感染的防治：）繼發感染的防治：合理使用抗生素合理使用抗生素（4）肝腎綜合征的防治：）肝腎綜合征的防治：擴張血容量，可用增加腎擴張血容量，可用增加腎血流量的藥物（前列腺素血流量的藥物（前列腺素E)，可肌肉或靜脈注射呋塞，可肌肉或靜脈注射呋塞米（速尿

42、）。必要時也可采用人工肝支持系統進行血米（速尿）。必要時也可采用人工肝支持系統進行血液濾過治療。液濾過治療。6 6、人工肝支持系統、人工肝支持系統人工肝支持系統是一套治療肝功能衰竭的系列組合人工肝支持系統是一套治療肝功能衰竭的系列組合方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除方法，它借助非生物型或生物型的體外裝置，清除各種有害物質，暫時代償肝臟的部分功能，從而使各種有害物質，暫時代償肝臟的部分功能，從而使肝細胞得以再生直至自體肝臟恢復或等待機會進行肝細胞得以再生直至自體肝臟恢復或等待機會進行肝移植。肝移植。目前的人工肝多數只能取代肝臟的部分功能，因此目前的人工肝多數只能取代肝臟的部分功能，因

43、此又被稱為人工肝支持系統又被稱為人工肝支持系統（artificial liver support system， ALSS），），簡稱人工肝。簡稱人工肝。 分型分型技術技術功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析濾過血液透析濾過血液血漿灌流、置換血液血漿灌流、置換以解毒功能為主，補充以解毒功能為主，補充有益物質有益物質 型（生物型）型（生物型）體外生物反應裝置、體體外生物反應裝置、體外植入肝細胞外植入肝細胞具有肝特異性解毒、生具有肝特異性解毒、生物合成及轉化功能物合成及轉化功能 型（混合型）型（混合型）型與型與型混合組成型混合組成兼有兼有、型功能型功能分型分型技術技術功能功能型（非生物型）

44、型（非生物型）血液透析濾過血液透析濾過血液血漿灌流、置換血液血漿灌流、置換以解毒功能為主，補充以解毒功能為主，補充有益物質有益物質 型（生物型）型（生物型）體外生物反應裝置、體體外生物反應裝置、體外植入肝細胞外植入肝細胞具有肝特異性解毒、生具有肝特異性解毒、生物合成及轉化功能物合成及轉化功能 型（混合型）型（混合型）型與型與型混合組成型混合組成兼有兼有、型功能型功能分型分型技術技術功能功能型（非生物型）型（非生物型）血液透析濾過血液透析濾過血液血漿灌流、置換血液血漿灌流、置換以解毒功能為主，補充以解毒功能為主，補充有益物質有益物質 型（生物型）型（生物型）體外生物反應裝置、體體外生物反應裝置、

45、體外植入肝細胞外植入肝細胞具有肝特異性解毒、生具有肝特異性解毒、生物合成及轉化功能物合成及轉化功能 型（混合型）型（混合型）型與型與型混合組成型混合組成兼有兼有、型功能型功能人工肝支持系統治療的適應證人工肝支持系統治療的適應證各種原因引起的肝衰竭早、中期，各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在在20%40%之間和血之間和血小板小板50109/L為宜；為宜； 晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發癥多見，應慎重；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但并發癥多見，應慎重； 未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預；干預；晚期肝衰竭肝移植術前等

46、待供體、肝移植術后排異反應、移晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期。植肝無功能期。 人工肝支持系統治療的禁忌證人工肝支持系統治療的禁忌證有嚴重活動性出血情況、出現有嚴重活動性出血情況、出現DIC者。者。對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高對治療過程中所用藥品如血漿、肝素、魚精蛋白等高度過敏者。度過敏者。循環功能衰竭者。循環功能衰竭者。心腦梗塞非穩定期者。心腦梗塞非穩定期者。妊娠晚期。妊娠晚期。人工肝支持系統治療的并發癥人工肝支持系統治療的并發癥出血出血 插管處出血插管處出血 消化道出血消化道出血 皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血 凝血凝血 灌流器凝血灌流器凝血 留

47、置管凝血留置管凝血低血壓低血壓 繼發感染繼發感染 與人工肝治療管路有關與人工肝治療管路有關的感染的感染 血源性感染血源性感染 失衡綜合征失衡綜合征 溶血溶血空氣栓塞空氣栓塞過敏反應過敏反應 7 7、肝移植、肝移植肝移植：肝移植：該技術治療終末期肝病基本成熟。該技術治療終末期肝病基本成熟。適應證：適應證： 1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經內科和人工肝治療效）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經內科和人工肝治療效果不佳。果不佳。 2）各種類型的終末期肝硬化。）各種類型的終末期肝硬化。學習重點學習重點病原學：乙型肝炎病毒的抗原、抗體系統及其亞型。病原學：乙型肝炎病毒的抗原、抗體系統及其亞型。 臨床表現：臨床表現： 病毒性肝炎的臨床類型及各型肝炎的臨床特點；病毒性肝炎的臨床類型及各型肝炎的臨床特點；特殊人群肝炎的臨床表現；特殊人群肝炎的臨床表現； 重型肝炎的并發癥。重型肝炎的并發癥。診斷：流行病學資料、臨床表現、實驗室診斷。診斷：流行病學資料、臨床表現、實驗室診斷。實驗室診斷及其臨床意義：病原學；肝功能生化學；實驗室診斷及其臨床意義：病原學；肝功能生化學；AFPAFP；肝纖維化指標；肝纖維化指標；PTAPTA檢查。檢查。鑒別：與其他原因引起肝細胞性黃疸的疾病鑒別。鑒別：與其他原因引起肝細胞性黃疸的疾病鑒別。治療：綜合治療；重型肝炎的治療