1、枸櫞酸抗凝在血液凈化中的運用枸櫞酸抗凝在血液凈化中的運用吉林大學第一醫院吉林大學第一醫院 ICU科科遲紅麗遲紅麗枸櫞酸鈉物理特性枸櫞酸鈉物理特性l別名：檸檬酸三鈉別名：檸檬酸三鈉l化學名：化學名： 2-羥基丙烷羥基丙烷-1,2,3-三羧酸鈉二水合物三羧酸鈉二水合物 l分子式分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2Ol分子量：分子量：294.10l物理特性：含水檸檬酸鈉物理特性：含水檸檬酸鈉 ,溶液溶液pH值約為值約為8。是一種弱酸強堿鹽。是一種弱酸強堿鹽,且且易溶于水，難溶于乙醇。易溶于水，難溶于乙醇。l具有金屬離子絡合才干。對具有金屬離子絡合才干。對Ca2+、Mg2+等金屬離子具有良好的絡等

2、金屬離子具有良好的絡合才干，對其他金屬離子，如合才干，對其他金屬離子，如Fe2+等離子也有很好的絡合才干。等離子也有很好的絡合才干。 枸櫞酸鈉在體內代謝途徑枸櫞酸鈉在體內代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸 枸櫞酸鈣枸櫞酸鈣 肝臟、肌肉、腎臟皮質肝臟、肌肉、腎臟皮質 三羧酸循環三羧酸循環 碳酸氫根碳酸氫根 Ca2+部分枸櫞酸抗凝的原理部分枸櫞酸抗凝的原理l凝血過程需求凝血過程需求i Ca2+參與參與l枸櫞酸螯合枸櫞酸螯合i Ca2+, 補充補充iCa2+可以恢復可以恢復l血庫運用枸櫞酸保管血液血庫運用枸櫞酸保管血液l枸櫞酸鈉可被機體充分代謝。枸櫞酸鈉可被機體充分代謝。l采用枸櫞酸在血液凈化時進展部分抗凝采用枸

3、櫞酸在血液凈化時進展部分抗凝:l血液進入體外循環后即參與枸櫞酸血液進入體外循環后即參與枸櫞酸l血液進入體內前補充血液進入體內前補充i Ca2+l對體外循環的血液進展抗凝對體外循環的血液進展抗凝, 體內血液正常體內血液正常l經過測定經過測定i Ca2+監測抗凝監測抗凝枸櫞酸抗凝特點枸櫞酸抗凝特點l即刻性，不具有延續效果即刻性，不具有延續效果l體內代謝快，體內代謝快，30min即可代謝完全即可代謝完全l 代謝產生為生理性，無殘留代謝產生為生理性，無殘留l生物相容性好生物相容性好l對其它各項凝血因子都無影響對其它各項凝血因子都無影響肝素抗凝時的濾器中空纖維肝素抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R

4、, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維低分子肝素抗凝時的濾器中空纖維Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維枸櫞酸抗凝時的濾器中空纖維Hofb

5、auer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int枸櫞酸部分抗凝圖示枸櫞酸部分抗凝圖示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣枸櫞酸部分抗凝方案闡明枸櫞酸部分抗凝方案闡明l血濾機常規預沖血濾機常規預沖l肝素鹽水肝素鹽水l根據患者病情選擇適當治療方式根據患者病情選擇適當治療方式lCVVHlCVVHDlCVVHDFlHemoperfusion枸櫞酸鈉在枸櫞酸鈉在CRRT 中的運用中的運用

6、lCRRT 中枸櫞酸鈉的運用方法有兩種中枸櫞酸鈉的運用方法有兩種l 1、將枸櫞酸鈉與置換液分開輸入、將枸櫞酸鈉與置換液分開輸入,根據實踐情況根據實踐情況調整置換液成分調整置換液成分 。l 缺陷在于很難確定適宜的置換液鈉及堿基濃缺陷在于很難確定適宜的置換液鈉及堿基濃度度,無法保證在輸入枸櫞酸鈉后無法保證在輸入枸櫞酸鈉后,血鈉和堿基濃度血鈉和堿基濃度,因此較易出現電解質紊亂因此較易出現電解質紊亂(高鈉、堿中毒等高鈉、堿中毒等) 。枸櫞酸鈉在枸櫞酸鈉在CRRT 中的運用中的運用l2.將枸櫞酸鈉參與置換液中將枸櫞酸鈉參與置換液中,可保證置換液中可保證置換液中總的鈉及堿基濃度在生理程度總的鈉及堿基濃度在

7、生理程度,從而不會出現從而不會出現電解質紊亂。電解質紊亂。l 缺陷是停頓輸入置換液后就沒有抗凝缺陷是停頓輸入置換液后就沒有抗凝,因因此改換置換液袋時要及時迅速此改換置換液袋時要及時迅速,防止濾器凝血防止濾器凝血枸櫞酸鈉在枸櫞酸鈉在CRRT 中的運用中的運用l1、置換液：無鈣、無堿、低鈉。、置換液：無鈣、無堿、低鈉。l2、從體外循環管路的動脈端輸入、從體外循環管路的動脈端輸入4枸櫞酸枸櫞酸鈉溶液，初始泵速建議為血流速的鈉溶液，初始泵速建議為血流速的 2.1%。l3、10%CaGlu初始泵速建議為初始泵速建議為4%枸櫞酸流速枸櫞酸流速的的 7.3%左右，由體外循環管路的靜脈端輸入左右，由體外循環管

8、路的靜脈端輸入體內。體內。枸櫞酸鈉在枸櫞酸鈉在CRRT 中的運用中的運用l4枸櫞酸鈉初始泵速為枸櫞酸鈉初始泵速為血液流速血液流速(BFR)的的2.1%l泵速泵速(ml/hr) = 1.26x BFR (ml/min)l例如例如lBFR = 150 ml/minl4枸櫞酸鈉泵速枸櫞酸鈉泵速 = 150*60*2.1%= 150*1.26=189ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣預備輸液泵，輸注枸櫞酸鈉預備輸液泵，輸注枸櫞酸鈉將輸液管路與血濾管路的動脈端相銜接將輸液管路與血濾管路的動脈端相銜接最接近患者處最接近患者處(血泵前血泵前)枸櫞酸部分抗凝方案枸櫞酸部分

9、抗凝方案l葡萄糖酸鈣溶液初始泵速葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為為4%枸櫞酸流速的枸櫞酸流速的 7.3% l189*7.3%=13.8 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣預備預備10%葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵葡萄糖酸鈣溶液及注射器泵將輸液管路銜接至血濾管路靜脈端將輸液管路銜接至血濾管路靜脈端枸櫞酸部分抗凝方案枸櫞酸部分抗凝方案: 抗凝監測抗凝監測Q2h x 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h 枸櫞酸部分抗凝方案監測枸櫞酸部分抗凝方案監測采血一定要動、靜脈端同時采血采血一定要動、靜脈端同時采血(運用動脈血氣針運用動脈血氣針)，防止用注射器不在同一時間

10、采血。防止用注射器不在同一時間采血。抗凝效果監測抗凝效果監測l監測體外循環靜脈端監測體外循環靜脈端i Ca2+ 。l理想理想0.210.40mmol/ L；l也有研討以為可以允許在也有研討以為可以允許在0.50mmol/ L以內。以內。l最終目的是濾器運用壽命，普通可達最終目的是濾器運用壽命，普通可達 (29.5 17.9) h枸櫞酸部分抗凝方案枸櫞酸部分抗凝方案: 抗凝監測抗凝監測RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸櫞酸鈣動脈標本動脈標本外周靜脈或動脈外周靜脈或動脈 游離鈣游離鈣1.00 1.20 mmol/L靜脈標本靜脈標本濾器后血濾管路濾器后血濾管路游離鈣游離鈣0.20

11、 0.40 mmol/L平安性監測l血清枸櫞酸根濃度測定血清枸櫞酸根濃度測定,正常值正常值0.070.14 mmol/ L , 平安濃度平安濃度0.50.8 mmol/ L.較難普及較難普及,體外枸櫞酸根濃體外枸櫞酸根濃度度3.810 mmol/ L ,到達了抗凝濃度到達了抗凝濃度;l臨床最常用的方法采用血氣分析測定體內臨床最常用的方法采用血氣分析測定體內i Ca2+；li Ca2+正常正常1.01.2 mmol/ L 。l血清血清T Ca2+ / i Ca2+ 2.5 即能夠存在枸櫞酸根的蓄即能夠存在枸櫞酸根的蓄積。積。枸櫞酸部分抗凝方案枸櫞酸部分抗凝方案: 抗凝監測抗凝監測靜脈標本游離鈣靜

12、脈標本游離鈣從濾器后靜脈取血部位取血從濾器后靜脈取血部位取血4%枸櫞酸輸注速度調整枸櫞酸輸注速度調整 0.50 mmol/L增加增加 8.3 ml/hr枸櫞酸部分抗凝方案枸櫞酸部分抗凝方案: 抗凝監測抗凝監測動脈標本游離鈣動脈標本游離鈣從外周靜脈或動脈取血從外周靜脈或動脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調整葡萄糖酸鈣輸注速度調整 1.45 mmol/L降低降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低降低3.1 ml/hr1.00 1.20 mmol/L維持不變維持不變0.90 1.00 mmol/L增加增加3.1 ml/hr 10 mEq/L需求確認需求確認枸櫞酸輸注部位正確枸櫞酸輸

13、注部位正確, 未直接進入患者體內未直接進入患者體內降低降低4%枸櫞酸泵速枸櫞酸泵速20%2 4小時后測定小時后測定HCO3假設測定結果仍不正常假設測定結果仍不正常再次降低再次降低4%枸櫞酸泵速枸櫞酸泵速20%枸櫞酸部分抗凝方案枸櫞酸部分抗凝方案: 抗凝監測抗凝監測假設患者血假設患者血Na上升上升10 mEq/L或或 155 mEq/L需求確認需求確認枸櫞酸輸注部位正確枸櫞酸輸注部位正確, 未直接進入患者體內未直接進入患者體內降低枸櫞酸泵速降低枸櫞酸泵速20%2 4小時后測定血小時后測定血Na假設測定結果仍不正常假設測定結果仍不正常輸注輸注5%GS枸櫞酸抗凝的常見并發癥枸櫞酸抗凝的常見并發癥l低

14、離子鈣血癥低離子鈣血癥l枸櫞酸中毒枸櫞酸中毒l代謝性酸堿紊亂代謝性酸堿紊亂l高鈉血癥高鈉血癥并發癥的臨床表現并發癥的臨床表現 枸櫞酸鈉中毒：覺得異常、口周顏面麻木、心慌。枸櫞酸鈉中毒：覺得異常、口周顏面麻木、心慌。低鈣血癥：覺得異常低鈣血癥：覺得異常, ,如口周及顏面的麻木感如口周及顏面的麻木感, ,嚴嚴重的可出現手足抽搐重的可出現手足抽搐, ,喉喘鳴和驚厥；心血管喉喘鳴和驚厥；心血管早期表現為早期表現為Q-T Q-T 間期延伸間期延伸, ,嚴重時低血壓及心嚴重時低血壓及心臟抑制。臟抑制。高鈉血癥：早期為口渴、尿量減少、脆弱無力、高鈉血癥：早期為口渴、尿量減少、脆弱無力、惡心嘔吐和體溫升高。晚

15、期那么出現腦細胞失惡心嘔吐和體溫升高。晚期那么出現腦細胞失水的臨床表現，如焦躁、易激惹或精神冷淡、水的臨床表現，如焦躁、易激惹或精神冷淡、思睡、抽搐或癲癇樣發作和昏迷。思睡、抽搐或癲癇樣發作和昏迷。并發癥的臨床表現并發癥的臨床表現代謝性堿中毒：普通較輕，嚴重者出現呼吸變淺代謝性堿中毒：普通較輕，嚴重者出現呼吸變淺變慢，神經肌肉興奮性增高，甚至出現認識妨變慢，神經肌肉興奮性增高，甚至出現認識妨礙。代謝性堿中毒及高鈉血癥是置換液或透析礙。代謝性堿中毒及高鈉血癥是置換液或透析液中堿基及鈉濃度過高所致液中堿基及鈉濃度過高所致代謝性酸中毒：是枸櫞酸根蓄積的重要標志代謝性酸中毒：是枸櫞酸根蓄積的重要標志枸

16、櫞酸抗凝的并發癥枸櫞酸抗凝的并發癥: 代謝性堿中毒代謝性堿中毒l主要緣由主要緣由l枸櫞酸轉化為枸櫞酸轉化為HCO3 (1 mmol枸櫞酸可以產生枸櫞酸可以產生3 mmol的的HCO3)l次要緣由次要緣由l溶液含有溶液含有35 mEq/L HCO3l消化道喪失消化道喪失l含有乙酸成分的含有乙酸成分的TPNl治療方法是添加酸負荷治療方法是添加酸負荷l生理鹽水生理鹽水(pH 5.4)枸櫞酸抗凝的并發癥枸櫞酸抗凝的并發癥: Citrate Lockl總鈣添加總鈣添加, 而游離鈣不變或降低而游離鈣不變或降低l - 血清血清T Ca2+ / i Ca2+ 2.5l枸櫞酸負荷超越肝臟代謝及枸櫞酸負荷超越肝臟

17、代謝及CRRT去除才干去除才干l不明緣由的心律失常。不明緣由的心律失常。l治療治療l降低或停頓枸櫞酸降低或停頓枸櫞酸10 30分鐘分鐘l然后按照之前然后按照之前70%的速度開場的速度開場l留意能否忽略大量輸血時的枸櫞酸負荷留意能否忽略大量輸血時的枸櫞酸負荷與其它抗凝劑的合用與其它抗凝劑的合用lCRRT 患者中將小劑量低分子肝素患者中將小劑量低分子肝素與枸櫞酸鈉抗凝結合與枸櫞酸鈉抗凝結合,可大大提高體可大大提高體外循環的抗凝效果外循環的抗凝效果,濾器運用壽命達濾器運用壽命達55.3h；同時，可以降低枸櫞酸用量，；同時，可以降低枸櫞酸用量，減少并發癥的發生。減少并發癥的發生。枸櫞酸與小劑量低分子肝

18、素結合運用枸櫞酸與小劑量低分子肝素結合運用l有研討提示：有研討提示：l低分子肝素首量低分子肝素首量1000-2000 IU，追加量，追加量 0-200 IU/hr，結合枸櫞酸抗凝，與單用枸櫞酸抗凝比較，結合枸櫞酸抗凝，與單用枸櫞酸抗凝比較l系統系統ACT 110.3s .4sl濾器濾器ACT 190.9s 520.5sl濾器壽命：濾器壽命：32.3hr 55.3hr枸櫞酸結合低分子肝素優點枸櫞酸結合低分子肝素優點l抗凝效果具有協同作用，減少相運用量抗凝效果具有協同作用，減少相運用量l其副作用不疊加，減少各自并發癥的發生其副作用不疊加，減少各自并發癥的發生l抑制枸櫞酸抗凝效果不延續的缺陷，減少停

19、泵，抑制枸櫞酸抗凝效果不延續的缺陷，減少停泵，改換置換液時凝血的風險改換置換液時凝血的風險l大大提高體外循環的抗凝效果大大提高體外循環的抗凝效果,濾器運用壽命濾器運用壽命延伸延伸枸櫞酸鈉抗凝的其他運用枸櫞酸鈉抗凝的其他運用l可用于其他血液凈化治療,如血液灌流、免疫吸附、血脂吸附中 。l它還可用于中心靜脈雙腔導管的封管,特別是出現導管相關感染時,結合抗生素封管可抑制細菌的生長 。枸櫞酸抗凝的優缺陷枸櫞酸抗凝的優缺陷優點優點出血危險減少出血危險減少濾器壽命延伸濾器壽命延伸不出現肝素誘導血小板不出現肝素誘導血小板僅限于體外抗凝僅限于體外抗凝減少炎癥反響？減少炎癥反響？缺陷缺陷管理復雜，操作繁瑣管理復

20、雜，操作繁瑣監測目的多、嚴厲監測目的多、嚴厲臨床方案不一致臨床方案不一致代謝并發癥代謝并發癥枸櫞酸蓄積中毒枸櫞酸蓄積中毒枸櫞酸抗凝的相對忌諱癥枸櫞酸抗凝的相對忌諱癥n肝功能衰竭肝功能衰竭n不可逆的低血壓不可逆的低血壓n不可逆的低氧血癥不可逆的低氧血癥n但是，目前研討示：肝功能損害患者，運用枸但是，目前研討示：肝功能損害患者，運用枸櫞酸抗凝，酸堿平衡及總鈣、離子鈣程度都維櫞酸抗凝，酸堿平衡及總鈣、離子鈣程度都維持在正常范圍；低氧血癥患者，運用枸櫞酸抗持在正常范圍；低氧血癥患者，運用枸櫞酸抗凝，可出現進展性加重酸中毒及難以糾正的低凝，可出現進展性加重酸中毒及難以糾正的低鈣血癥。鈣血癥。枸櫞酸抗凝的

21、相對忌諱癥枸櫞酸抗凝的相對忌諱癥l由于枸櫞酸進入體內后要參與三梭酸循環由于枸櫞酸進入體內后要參與三梭酸循環,因此因此實際上來講，枸櫞酸代謝必需在有氧的情況下實際上來講，枸櫞酸代謝必需在有氧的情況下進展。進展。l患者在嚴重低氧血癥情況下，酸中毒逐漸加重患者在嚴重低氧血癥情況下，酸中毒逐漸加重,血清離子鈣也逐漸降低，即使添加堿基的輸入血清離子鈣也逐漸降低，即使添加堿基的輸入量及鈣劑的補充量，依然無法糾正。量及鈣劑的補充量，依然無法糾正。l因此枸櫞酸根的代謝與氧供程度是親密相關的。因此枸櫞酸根的代謝與氧供程度是親密相關的。l假設存在低氧血癥或低血壓，組織灌注缺乏的假設存在低氧血癥或低血壓，組織灌注缺

22、乏的患者運用枸櫞酸抗凝時，應慎重，需親密監測患者運用枸櫞酸抗凝時，應慎重，需親密監測血氣，關注氧分壓、酸堿度及乳酸。必要時選血氣，關注氧分壓、酸堿度及乳酸。必要時選擇其他抗凝方式。擇其他抗凝方式。總結總結常用的抗凝法都有一些缺陷目前尚無理想的抗凝劑問世沒有一種抗凝方法適宜一切患者必需根據患者詳細情況選擇抗凝方式充分抗凝是保證腎臟替代治療療效的重要措施部分枸櫞酸抗凝有效, 平安, 忌諱癥少護士操作本卷須知護士操作本卷須知血濾前留置動脈留置針，壓力套裝的沖管用生理鹽水，不加肝素，壓力套裝要時辰堅持壓力，親密監測動脈波形，防止構成血栓。護士操作本卷須知護士操作本卷須知在回血端銜接三個三通，前后兩個分

23、別輸注在回血端銜接三個三通，前后兩個分別輸注5%NaHCO3及鈣，中間的三通不用。及鈣，中間的三通不用。在引血端銜接三通，輸注枸櫞酸鈉。在引血端銜接三通，輸注枸櫞酸鈉。護士操作本卷須知護士操作本卷須知枸櫞酸灌袋后標志清枸櫞酸灌袋后標志清楚、顯著。楚、顯著。護士操作本卷須知護士操作本卷須知從動脈留置針采動脈血氣，從濾器后管路上的藍色采血帽采靜脈血氣。用動脈采血針同時采集動、靜脈血氣分析。控制動、靜脈血氣采集時間間隔在2分鐘內。可先采集動脈血氣，再從機器上采集靜脈血氣。假設枸櫞酸不從PBP泵入， 設置機器的實踐超濾量應為： 脫水量醫囑上的超濾量+重曹+枸櫞酸+鈣，每次更改重曹、枸櫞酸或鈣的劑量時，

24、務必調整機器的超濾量。醫生本卷須知醫生本卷須知根據機器配置適宜濃度的枸櫞酸。假設從金寶的PBP輸注枸櫞酸，如采用CVVHDF方式，置換液全部前稀釋時，可導致濾器后的過濾網迅速凝血，縮短濾器的壽命。監測血氣的HCO3-及BE值，出現堿血癥時下調重曹用量及必要時降低枸櫞酸泵速或者暫停治療30min。存在低氧血癥或低血壓，組織灌注缺乏的患者運用枸櫞酸抗凝時，應慎重。血液灌流血液灌流Citrate 病例分析病例分析濾過分數濾過分數FF%= 超濾量超濾量+后稀釋量后稀釋量+重曹量重曹量+鈣鈣*100 血液流量血液流量*(1-HCT)濾過分數濾過分數30%，以防止血液濾器凝，以防止血液濾器凝血血Kc=后稀

25、釋+前稀釋+超濾量+重曹量+鈣+枸櫞酸量*血漿流量 體重 * 血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量 =廢液量 血漿流量 體重 血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量交換量交換量Kc的計算的計算單純急性腎衰竭，治療劑量設定為單純急性腎衰竭，治療劑量設定為2035ml/kg/hr較為合理。較為合理。高通量血濾，治療劑量高通量血濾，治療劑量50ml/kg/hr的的HVHF。體重 60kgHct 30%血液流速150 ml/min置換液2L/hr前稀釋 100%超濾量200ml/hr交換量？濾過分數？枸櫞酸=150*1.26=189ml/hr 鈣=189*7.3%=13.8ml/hr 重曹=2000/20=100ml/hr

26、 血漿流量=150*60*0.7=6300ml/hrFF%= 超濾量+后稀釋量+重曹量+鈣*100 血液流量*(1-HCT) =200+0+100+13.8*100 150*60*0.7 =5% 30%Kc= 后稀釋+前稀釋+超濾量+重曹量+鈣+枸櫞酸量*血漿流量 體重 * 血漿流量+前稀釋+枸櫞酸量 =0+2000+200+100+13.8+189*6300 60*6300+2000+189 =31ml/kg/hr體重 60kgHct 30%血液流速180 ml/min置換液3L/hr前稀釋 75%超濾量200ml/hr交換量？濾過分數？枸櫞酸=180*1.26=227ml/hr 鈣=227*7.3%=16.6ml/hr 重曹=3000/20=150ml/hr 血漿流量=180*60*0.7=7560ml/hrFF%=