1、1lPreterm birth gestational ageChina: The infants delivered between 28-37w WHO: The infants delivered between 20-37wVery extreme preterm labor: 20-28W *Extreme preterm labor: 28-32WMild preterm labor: 32-34WlBirthweight: Low birthweight: defined as less than 2500gVery low birthweight: 1500g Extremel

2、y-low birthweight: 1000g *2 21.1.早產高危因素早產高危因素感染感染陰道炎？預防陰道炎？預防 ？2.2.早產高危人群的處理早產高危人群的處理宮頸環(huán)扎宮頸環(huán)扎 * *抗感染？抗感染？孕激素的臨床應用孕激素的臨床應用 ？3.3.未足月胎膜早破的處理未足月胎膜早破的處理 * *胎膜封堵治療胎膜封堵治療3 Thank you41.1.早產：破膜后約早產：破膜后約80-85% 180-85% 1個月內分娩，個月內分娩，70-75%70-75%于于2 2周周內分娩內分娩RDSRDS、IVHIVH、NECNEC、ROPROP率增加率增加2.2.圍生兒死亡：與圍生兒死亡：與PPR

3、OMPPROM發(fā)生的時間、持續(xù)時間、羊水發(fā)生的時間、持續(xù)時間、羊水減少程度及所致的肺發(fā)育不良親密相關減少程度及所致的肺發(fā)育不良親密相關3.3.肺發(fā)育不良：肺發(fā)育不良：2525周的嚴重羊水過少超過周的嚴重羊水過少超過14d14d者，肺者，肺發(fā)育不良發(fā)生率高達發(fā)育不良發(fā)生率高達80% 80% * *4.4.新生兒感染：新生兒肺炎與宮內感染、孕齡小有關新生兒感染：新生兒肺炎與宮內感染、孕齡小有關5.5.胎兒窘迫胎兒窘迫6.6.四肢變形及攣縮：羊水過少胎兒宮內受壓，遠期預后四肢變形及攣縮：羊水過少胎兒宮內受壓，遠期預后一般良好一般良好5l處理方法：處理方法：l期待治療：孕周期待治療：孕周3422周可導

4、周可導致胎肺發(fā)育不全和胎兒畸形致胎肺發(fā)育不全和胎兒畸形, ,一旦出現(xiàn)持續(xù)性羊水一旦出現(xiàn)持續(xù)性羊水過少應在過少應在2 2周內終止妊娠周內終止妊娠l決定因素：孕周、胎兒成熟度及有無羊膜腔感染決定因素：孕周、胎兒成熟度及有無羊膜腔感染6l2424孕周前：胎肺的解剖發(fā)育不健全孕周前：胎肺的解剖發(fā)育不健全, ,肺外表活性物質產肺外表活性物質產生極少，成活率極低，無活力兒生極少，成活率極低，無活力兒l25-2825-28孕周孕周, ,胎肺的解剖發(fā)育已完善，但肺外表活性胎肺的解剖發(fā)育已完善，但肺外表活性物質產生很少物質產生很少, ,早產兒存活率仍很低早產兒存活率仍很低l28-31+628-31+6孕周：肺外

5、表活性物質產生增多孕周：肺外表活性物質產生增多, ,早產兒存活率早產兒存活率明顯升高，但需高程度新生兒科支持明顯升高，但需高程度新生兒科支持l32-33+632-33+6孕周：肺外表活性物質的產生急劇增加孕周：肺外表活性物質的產生急劇增加, ,胎肺接近成熟胎肺接近成熟, ,早產兒的成活率明顯進步早產兒的成活率明顯進步l大于大于3434孕周：胎肺根本成熟孕周：胎肺根本成熟, ,存活率接近足月兒存活率接近足月兒71.無活力兒的無活力兒的PPROM(24孕周孕周):2.目前我國治療條件缺乏目前我國治療條件缺乏,花費宏大花費宏大3.需較長時間才能獲得生存可能，母兒感染率大需較長時間才能獲得生存可能，母

6、兒感染率大,故多以引故多以引產為主產為主4.遠離足月的遠離足月的PPROM (24-31+6孕周孕周)：5.PPROM發(fā)生在孕周發(fā)生在孕周24-28周時有活力兒周時有活力兒6.PPROM發(fā)生在孕周發(fā)生在孕周26-31+6周時周時7.接近足月的接近足月的PPROM(32-36+6孕周孕周)8.孕孕32-33+6的的PPROM9.孕孕34-36+6周的周的PPROM8保胎時間的選擇：保胎時間的選擇：中華婦幼臨床醫(yī)學雜志，中華婦幼臨床醫(yī)學雜志，與非保胎組比較與非保胎組比較28-3228-32孕周：保胎孕周：保胎宮內感染宮內感染、新生兒死亡率、新生兒死亡率32-3432-34周：保胎周：保胎宮內感染宮

7、內感染、剖宮產率、剖宮產率； NRDS NRDS34-3634-36周：保胎周：保胎宮內感染宮內感染、剖宮產率、剖宮產率9l胎兒最大的危險：由于破膜導致的長時間羊水過少胎兒最大的危險：由于破膜導致的長時間羊水過少所致肺發(fā)育不全、肢體受壓殘缺所致肺發(fā)育不全、肢體受壓殘缺l研究報道：新生兒存活率研究報道：新生兒存活率 50%，且追蹤至，且追蹤至12個個月，僅有月，僅有40%新生兒發(fā)育新生兒發(fā)育“正常正常l父母的知情同意非常重要，要讓父母理解新生兒可父母的知情同意非常重要，要讓父母理解新生兒可能的預后能的預后l羊水量和孕周與妊娠結局關系親密，嚴密觀察羊水量和孕周與妊娠結局關系親密，嚴密觀察l羊水剩余

8、量監(jiān)測：羊水剩余量監(jiān)測：l羊水剩余量羊水剩余量與宮內感染和新生兒病率與宮內感染和新生兒病率有關有關l可作為可作為PPROM臨床監(jiān)測胎兒宮內安危的指標臨床監(jiān)測胎兒宮內安危的指標10胎兒最大的危險：早產，胎兒不成熟胎兒最大的危險：早產，胎兒不成熟住院觀察？或住院觀察？或 回家處理？存在爭議回家處理？存在爭議研究說明，在研究說明，在PPROM后住院后住院3天，如無臨產及感染征天，如無臨產及感染征兆且羊水量合適，可回家處理，其妊娠結局與住院者兆且羊水量合適，可回家處理，其妊娠結局與住院者無顯著性差異無顯著性差異連續(xù)監(jiān)測羊膜腔感染情況、宮縮情況、有無胎盤早剝、連續(xù)監(jiān)測羊膜腔感染情況、宮縮情況、有無胎盤早

9、剝、羊水量、胎兒宮內生長發(fā)育情況羊水量、胎兒宮內生長發(fā)育情況結合應用糖皮質激素、宮縮抑制劑及抗生素結合應用糖皮質激素、宮縮抑制劑及抗生素終止妊娠：出現(xiàn)羊膜腔感染、胎兒窘迫、胎盤早剝或終止妊娠：出現(xiàn)羊膜腔感染、胎兒窘迫、胎盤早剝或宮縮不能抑制時宮縮不能抑制時1112l胎嬰兒的主要危險胎嬰兒的主要危險:l感染，延長孕周并不減少圍產兒病率，反而可能增感染，延長孕周并不減少圍產兒病率，反而可能增加母、兒感染率加母、兒感染率l臨床處理：臨床處理：l催產？此階段引產失敗率較高與足月比催產？此階段引產失敗率較高與足月比l期待療法？期待療法？l期待療法？或期待療法？或 催產催產(較多較多)？存在爭議？存在爭議

10、l75-85%孕婦在孕婦在24hr內會臨產內會臨產l催產有可能增加剖宮產率催產有可能增加剖宮產率l母兒的感染率隨埋伏期的延長而增加母兒的感染率隨埋伏期的延長而增加13臨產后待產過程臨產后待產過程連續(xù)胎心監(jiān)護：連續(xù)胎心監(jiān)護： 監(jiān)測胎心率變化；監(jiān)測胎心率變化；預防預防B族鏈球菌的感染：因為早產兒族鏈球菌的感染：因為早產兒B族鏈球菌感染族鏈球菌感染較常見，且危險較常見，且危險推薦：早產臨產后推薦：早產臨產后Penicillin G (Ampicillin) 靜滴靜滴 Q6 hr直至分娩直至分娩需要有經歷的醫(yī)生監(jiān)護待產及分娩過程尤其是胎齡需要有經歷的醫(yī)生監(jiān)護待產及分娩過程尤其是胎齡較小者較小者監(jiān)測胎兒

11、血監(jiān)測胎兒血PH值，胎兒酸中毒與值，胎兒酸中毒與RDS發(fā)生親密相關發(fā)生親密相關1.孕周對分娩方式的影響孕周對分娩方式的影響2.根據(jù)是否合并宮內感染選擇根據(jù)是否合并宮內感染選擇3.PPROM合并宮內感染合并宮內感染立即終止妊娠立即終止妊娠4.胎兒經陰道分娩可吸入感染的羊水、分泌物；如胎胎兒經陰道分娩可吸入感染的羊水、分泌物；如胎兒有搶救價值兒有搶救價值,應立即施以剖宮產術應立即施以剖宮產術5.根據(jù)新生兒科對極低體重兒的搶救程度根據(jù)新生兒科對極低體重兒的搶救程度6.搶救程度較高搶救程度較高,即使缺乏即使缺乏28周周,也可剖宮產術也可剖宮產術7.搶救程度較差者搶救程度較差者,即使超過即使超過28周周

12、,也可陰道分娩也可陰道分娩8.根據(jù)產力、產道、胎兒等產科因素評估根據(jù)產力、產道、胎兒等產科因素評估l24孕周：新生兒的并發(fā)癥和死亡率非常高孕周：新生兒的并發(fā)癥和死亡率非常高,以陰道分娩以陰道分娩為宜為宜l24-28孕周：新生兒并發(fā)癥多且嚴重孕周：新生兒并發(fā)癥多且嚴重,需要極大的醫(yī)療需要極大的醫(yī)療資源支持其生命，成活率低，多項選擇陰道分娩資源支持其生命，成活率低，多項選擇陰道分娩l28-32周：存活率高達周：存活率高達80%，胎兒對陰道分娩耐受，胎兒對陰道分娩耐受性差，放寬剖宮產指征性差，放寬剖宮產指征l32-34孕周：新生兒并發(fā)癥迅速減少、成活率明顯進步孕周：新生兒并發(fā)癥迅速減少、成活率明顯進

13、步,對陰道分娩的擠壓已有相當?shù)哪褪苄詫﹃幍婪置涞臄D壓已有相當?shù)哪褪苄詌34孕周：胎兒的成熟度和新生兒并發(fā)癥已根本與孕周：胎兒的成熟度和新生兒并發(fā)癥已根本與足月兒相似，分娩方式的選擇與足月相似足月兒相似，分娩方式的選擇與足月相似1.1.預防有自發(fā)性早產史的孕婦的臨床研究預防有自發(fā)性早產史的孕婦的臨床研究 * *2.2.孕酮預防雙胎妊娠孕婦的臨床研究孕酮預防雙胎妊娠孕婦的臨床研究3.3.并不降低多胎孕婦的早產再發(fā)率并不降低多胎孕婦的早產再發(fā)率4.4.預防宮頸長度較短孕婦的臨床研究預防宮頸長度較短孕婦的臨床研究5.5.Fonseca EBFonseca EB20072007，RCTRCT，41341

14、3例例6.6.孕孕22-2522-25周宮頸長度測定周宮頸長度測定15mm15mm者納入研究者納入研究治療組天然黃體酮治療組天然黃體酮200mg200mg，PVPV，QNQN，從，從2424周至周至3434周周 治療組小于治療組小于3434周的早產率明顯降低周的早產率明顯降低7.7.孕酮預防早產平安性孕酮預防早產平安性說明書局限于早孕安胎說明書局限于早孕安胎1717lDecreased from 100% at 23 weeks to 10% at 29w llittle additional improvement through 34 weeks18Cunningham FG, etal

15、. Williams Obstetrics 21th18妊娠妊娠22-31 周的圍產期生存率周的圍產期生存率Approximate survival (%)Weeks of gestationRL Goldenberg, 200219Birthweight survival rate500-750g 41%751-1000g 85%1001-1250g 89%1251-1500g 94%1501-1750g 96%1751-2000g 98%2001-2500g 98%2501-3000g 99.9%20Cunningham FG, etal . Williams Obstetrics 21t

16、h20A: MortalityB: MorbidityBelow 750g who survive:l45% needed special education facilitiesl21% had subnormal intelligence quotient(60 mm/h;60 mm/h;l白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)1515109/L; 109/L; lC C反響蛋白：血反響蛋白：血正常正常30%30%；宮頸粘液；宮頸粘液 800ng/mL 800ng/mLl羊水檢查羊水檢查B B超引導下羊膜腔穿刺超引導下羊膜腔穿刺l羊水培養(yǎng)羊水培養(yǎng)( (金標準金標準) )：ACOGACOG推薦首選推薦首選(

17、(時間長時間長) )l快速診斷：羊水革蘭染色陽性快速診斷：羊水革蘭染色陽性; ;羊水葡萄糖羊水葡萄糖100mg/L30/mm3WBC30/mm3、IL-6 11ng/LIL-6 11ng/Ll胎兒監(jiān)測技術：胎兒監(jiān)測技術：lB B超：羊水量過少，胎兒超：羊水量過少，胎兒BPSBPS低評分低評分l胎監(jiān)：胎心率胎監(jiān)：胎心率160bps,NST160bps,NST無反響無反響l臍動脈的臍動脈的S/DS/D比值超過正常的比值超過正常的15%15%29目的：目的：降低母兒的感染率降低母兒的感染率改善新生兒結局：延長孕齡改善新生兒結局：延長孕齡, ,降低降低NRDSNRDS、顱內出血、顱內出血爭議：不能防止

18、羊膜腔內感染爭議：不能防止羊膜腔內感染? ? 反而產生耐藥性反而產生耐藥性? ?MetaMeta分析：分析：KenyonKenyon納入納入1919個個RCT,6000RCT,6000例例抗生素能明顯降低抗生素能明顯降低PPROMPPROM孕婦感染及絨毛膜羊膜炎孕婦感染及絨毛膜羊膜炎降低胎膜早破后降低胎膜早破后48h48h和和7d7d內早產率內早產率降低新生兒感染率、氧療及腦部異常超聲發(fā)生率降低新生兒感染率、氧療及腦部異常超聲發(fā)生率圍產兒的病死率未見明顯下降圍產兒的病死率未見明顯下降30l臨床上應重視病原學檢查臨床上應重視病原學檢查l主張廣譜抗生素主張廣譜抗生素, ,常用青霉素類、常用青霉素類

19、、-內酰胺類抗生內酰胺類抗生素、紅霉素素、紅霉素l注意：克拉維酸鉀注意：克拉維酸鉀新生兒壞死性小腸炎增加新生兒壞死性小腸炎增加l用藥時間：不宜超過用藥時間：不宜超過7 7天天l美國國立兒童安康研究所美國國立兒童安康研究所RCTRCT，614614例例l7d7d方案方案延長孕周、降低感染及新生兒病率延長孕周、降低感染及新生兒病率l靜脈：紅霉素靜脈：紅霉素 250mg+ 250mg+氨芐西林氨芐西林 2g Q6h 2 2g Q6h 2天天l口服：紅霉素口服：紅霉素 333mg+ 333mg+阿莫西林阿莫西林 250mg Q8h 5d 250mg Q8h 5dl多數(shù)研究：多數(shù)研究：7d7d治療組與治

20、療組與3d3d治療組相比無明顯差異治療組相比無明顯差異3132 催產素拮抗劑催產素拮抗劑 宮縮抑制劑宮縮抑制劑 子宮收縮抑制劑的類型子宮收縮抑制劑的類型代表藥物代表藥物 利托君利托君 硫酸鎂硫酸鎂 硝苯地平硝苯地平 吲哚美辛吲哚美辛Atosiban 作用機制作用機制 腎上腺素腎上腺素2受體沖動劑受體沖動劑 鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 前列腺素合成酶抑制劑前列腺素合成酶抑制劑興奮子宮肌興奮子宮肌2受體受體拮抗鈣離子拮抗鈣離子阻滯鈣通道阻滯鈣通道抑制前列腺素合成抑制前列腺素合成催產素受體阻斷藥催產素受體阻斷藥33341.1.B B超：排除胎兒畸形、胎兒窘迫超：排除胎兒畸形、

21、胎兒窘迫2.2.排除胎盤早剝、前置胎盤排除胎盤早剝、前置胎盤3.3.無絨毛膜羊膜炎：無絨毛膜羊膜炎：T T、P P、血常規(guī)、血常規(guī)、CRPCRP正常正常4.4.分泌物培養(yǎng)：僅正常菌群生長分泌物培養(yǎng)：僅正常菌群生長, ,未見致病菌未見致病菌5.5.孕周小于孕周小于3232周、未臨產、陰道檢查宮頸管周、未臨產、陰道檢查宮頸管6.6.患者在理解利弊后要求治療，簽知情同意書患者在理解利弊后要求治療，簽知情同意書7.7.應用抗生素、子宮收縮抑制藥及地塞米松應用抗生素、子宮收縮抑制藥及地塞米松8.8.排除相應封堵劑過敏排除相應封堵劑過敏35l材料材料l纖維蛋白膠：纖維蛋白原和凝血酶纖維蛋白膠：纖維蛋白原和

22、凝血酶l羊膜補片：血小板和冷沉淀羊膜補片：血小板和冷沉淀l膠原補片：天然高分子材料膠原補片：天然高分子材料l封閉途徑封閉途徑l經宮頸注射經宮頸注射l經宮頸注射纖維蛋白膠經宮頸注射纖維蛋白膠+ +宮頸環(huán)扎術宮頸環(huán)扎術l超聲下，纖維蛋白膠封閉宮頸內口和宮頸管超聲下，纖維蛋白膠封閉宮頸內口和宮頸管l經羊膜腔超聲引導下注射血小板和冷沉淀經羊膜腔超聲引導下注射血小板和冷沉淀l胎兒鏡下準確定位胎膜破口，部分注射血小板胎兒鏡下準確定位胎膜破口，部分注射血小板15ml15ml、纖維蛋白膠、纖維蛋白膠5ml5ml361.1.符合入選標準者，盡早封堵治療成功幾率越高符合入選標準者，盡早封堵治療成功幾率越高2.2.

23、纖維蛋白原較難溶解纖維蛋白原較難溶解, ,應在操作前應在操作前3030分鐘配制分鐘配制, ,可在可在3737水浴中溫浴水浴中溫浴, ,防止劇烈震蕩產生過多泡沫防止劇烈震蕩產生過多泡沫, ,配好配好的溶液應在的溶液應在4 4小時內用完小時內用完3.3.不宜排連接針座與噴頭里的空氣不宜排連接針座與噴頭里的空氣, ,以免凝膠提早形成堵塞以免凝膠提早形成堵塞噴頭噴頭4.4.緩慢抽藥、緩慢注入緩慢抽藥、緩慢注入, ,盡量防止產生氣泡盡量防止產生氣泡5.5.生物蛋白膠與酒精、碘及重金屬接觸會變性生物蛋白膠與酒精、碘及重金屬接觸會變性6.6.各連接頭不能松動各連接頭不能松動, ,以免藥液遺漏以免藥液遺漏37

24、l術后孕婦需臥床休息術后孕婦需臥床休息48-72h48-72hl靜脈應用抗菌素靜脈應用抗菌素l查全血細胞記數(shù)查全血細胞記數(shù), ,同時觀察記錄陰道分泌物性質和同時觀察記錄陰道分泌物性質和量量, ,l每隔每隔24h24h做超聲檢查做超聲檢查, ,記錄羊水指數(shù)有無增加記錄羊水指數(shù)有無增加, ,必要時可重復注射必要時可重復注射l一旦出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎那么及時終止妊娠一旦出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎那么及時終止妊娠38l目的：恢復羊膜腔的內環(huán)境目的：恢復羊膜腔的內環(huán)境, ,延長孕周延長孕周, ,同時使羊水量同時使羊水量逐漸恢復正常逐漸恢復正常, ,減少羊水過少導致的胎肺和骨骼發(fā)育減少羊水過少導致的胎肺和骨骼發(fā)育不全不

25、全l存在問題存在問題: : l胎膜破口被纖維蛋白封閉后是否可以促進羊膜破口處胎膜破口被纖維蛋白封閉后是否可以促進羊膜破口處細胞生長和羊膜的愈合細胞生長和羊膜的愈合l應用細胞生長因子應用細胞生長因子bFGFbFGF、EGFEGF等是否加速胎膜破口處等是否加速胎膜破口處羊膜細胞的再生羊膜細胞的再生l最正確封閉及修復效果的纖維蛋白成分的挑選最正確封閉及修復效果的纖維蛋白成分的挑選l副反響及并發(fā)癥的防治副反響及并發(fā)癥的防治l羊膜腔封閉的途徑羊膜腔封閉的途徑391.Asymptomatic cervical dilatation:After midpregnancy has gained attention as a risk factor for preterm deliveryBetween 28 and 34 weeks, dilatation 1 cm or effacement of more than 30% risk 2.Ultrasonic measurement of cervical length: (transvaginal) The mean cervical length at 24 weeks was about 35 mm *if 3cm, detection of fFN4040414142424343Squares=survio