1、.新生兒呼吸機治療基礎新生兒呼吸機治療基礎山東大學齊魯醫院兒科山東大學齊魯醫院兒科 周冬周冬.n原則原則：用最低的氧濃度維持正常氧分壓，新生兒PaO26080mmHg，早產兒PaO25070mmHg。 .n一、人工呼吸機通氣原理 建立氣管與肺內壓差使肺擴張和回縮來完成呼吸過程。 FiO2 肺泡通氣量 V/Q 血流吸入氣氧分壓 肺泡氧分壓 PaO2 細胞內氧分壓 吸入氣壓力 氧耗量 動靜脈分流 Hb.適應征：適應征：n頻繁呼吸暫停，其他治療效果不佳，嚴重呼吸困難，呼吸衰竭。n嚴重高碳酸血癥，PaCO270mmHg，pH，經吸痰等處理不能緩解。n嚴重低氧血癥，PaO250mmHg以下，經吸入608

2、0氧氣不能改善的。n中重度NRDS，超未成熟兒發生NRDS。n肺出血。n兒童重癥哮喘，會厭炎，喉炎，格林巴利綜合癥，心肺大手術。.禁忌癥禁忌癥： n沒有絕對禁忌癥。n相對禁忌癥：肺大泡、氣胸、皮下氣腫等應用機械通氣后可使病情加重的疾患。對策：高頻通氣。.機械通氣的應用指征機械通氣的應用指征 n治療性通氣的指征： FiO2為時，PaO250mmHg, TcSO270mmHg伴 反復發作的呼吸暫停。 確診為呼吸窘迫綜合癥（RDS）。.n支持性通氣的指征： 動脈血氣分析結果尚屬正常，但循環狀態不穩，短時間 內不能改善。 機體內穩態失衡較嚴重，短時間內不可能糾正。 存在腦細胞水腫，伴呼吸、循環做功明顯

3、增加。 嚴重全身炎癥反應綜合癥（SIRS）使機體外周循環灌注 不足，并處于多器官功能障礙綜合癥（MODS）早期。機械通氣的應用指征機械通氣的應用指征 .n注意事項： 為了病家的安全一般不主張在一級或條件較差的二級醫院開展 呼吸機治療。 應考慮胎齡、體重及病種對疾病嚴重程度的影響。 新生兒病情變化快，不能過分依賴血氣分析結果。機械通氣的應用指征機械通氣的應用指征 . n通常按照吸氣與呼氣切換方式分類： 定壓型、定容型、定流型、定時型、定時限壓型。 新生兒：定壓，持續氣流，時間切換。呼吸機類型呼吸機類型 通氣方式通氣方式 觸發觸發 限制限制 切換切換 指令（控制）指令（控制） 機器機器 機器機器

4、機器機器 輔助輔助 患者患者 機器機器 機器機器 支持支持 患者患者 機器機器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者.呼吸機參數及其作用： n肺通氣量肺通氣量 潮氣量(tidal volume, VT)：足月兒68ml/kg，早產兒810ml/kg。 呼吸頻率（respiratory rate, RR）：決定分鐘通氣量及CO2排出量，也可以提高PaO2。新生兒：4050次/分，嬰幼兒3040次/分，年長兒2030次/分。 每分通氣量（minute volume, MV）：足月新生兒150250ml/kg。.n通氣壓力通氣壓力 吸氣峰壓（peak inspiratory pressu

5、re, PIP）：PIP30cmH2O為高PIP，30 cmH2O以下為低PIP。 平臺壓(plateau pressure)或停頓壓(pause pressure)：一般不超過吸氣時間 的15。 呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure, PEEP）：可增加功能殘氣 量，穩定肺容積，有助于氣體在肺內的分布。 PEEP23cmH2O為低PEEP。 PEEP47cmH2O為中PEEP。 PEEP8cmH2O為高PEEP。 平均氣道壓(mean airway pressure, MAP)，一般在515cmH2O之間。呼吸機參數及其作用：呼吸機參數及其作用： .最

6、佳最佳PEEP的選擇常用的方法的選擇常用的方法.增加增加PEEPPEEP在在P-VP-V環上的效應環上的效應虛線圖為虛線圖為PEEP=0PEEP=0時時P-VP-V環環, , 左側圖左側圖PEEP=4 cmH2OPEEP=4 cmH2O時時P-VP-V環環, , 監測參數請特別注監測參數請特別注意順應性意順應性(Compl)(Compl)和氣道阻力和氣道阻力(Raw).(Raw). 右側圖為右側圖為PEEPPEEP增至增至8 cmH2O8 cmH2O, , 順應性增加順應性增加, ,阻力減低阻力減低. . 注意與左圖比較注意與左圖比較P-VP-V環的第一拐點右移而消失說明陷閉的細小支氣管環的第

7、一拐點右移而消失說明陷閉的細小支氣管, ,肺泡巳開放肺泡巳開放, , 而笫二拐點而笫二拐點也消失說明肺無過度充氣也消失說明肺無過度充氣. .同一病例當同一病例當PEEPPEEP增至增至15 cmH15 cmH2 2O O時時 同一病例當同一病例當PEEPPEEP增至增至15 cmH15 cmH2O O時順應性無進時順應性無進一步改善一步改善, , 潮氣量亦潮氣量亦未增加未增加, ,而氣道阻力即而氣道阻力即增至增至18 cmH18 cmH2O/L/S, O/L/S, P-P-V V環結合其他參數監測環結合其他參數監測是選擇最佳是選擇最佳PEEPPEEP理想理想工具工具. . .判斷有無判斷有無A

8、uto-PEEPAuto-PEEP的存在的存在 吸氣流速選用方波吸氣流速選用方波, ,呼氣流速波形在下一個吸氣相開始之前呼氣末流速未回呼氣流速波形在下一個吸氣相開始之前呼氣末流速未回復到復到0 0位位, , 說明有說明有Auto-PEEP( PEEPi)Auto-PEEP( PEEPi)存在存在. . 注意圖中的注意圖中的A,BA,B和和C C其呼氣末流其呼氣末流速高低不一速高低不一, B, B呼氣末流速最高呼氣末流速最高, ,依次為依次為A,C. A,C. 在實測在實測Auto-PEEPAuto-PEEP壓力也高低壓力也高低不一不一. .Auto-PEEPAuto-PEEP是是是小氣道在呼氣

9、過程中過早地陷閉是小氣道在呼氣過程中過早地陷閉, , 以致吸入的潮氣量未完全以致吸入的潮氣量未完全呼出呼出, , 使氣體阻滯在肺泡內產生正壓所致使氣體阻滯在肺泡內產生正壓所致. . .n通氣時間通氣時間 吸呼比（inspiration/expiration, I/E）：增高可提高平均氣道壓，使PaO2增高。常按經驗設置為1：1：2。吸氣時間可根據下條科學設置： 應為時間常數的35倍； 在定時限壓型呼吸機通氣時，可根據流量時間曲線判斷， 若吸氣末流量曲線降至零點，則表示肺泡完全充盈，吸氣時 間足夠。呼吸機參數及其作用：呼吸機參數及其作用： .時間常數時間常數(time constant Tc)n

10、計算公式：計算公式： 動態特征Cdyn呼氣阻力（Re）n定義：時間常數是順應性和阻力的乘積，是衡量氣道（或呼吸機管道）中壓力如 何被快速傳遞或在肺泡中趨于平衡的一個指標。n更明確地說，時間常數是來描述對氣道壓力陡變做出響應的壓力或容量必須達到63%平 衡的時間（單位為秒）。n對于95%平衡來說，需要三倍時間常數，而對于99%平衡則必須有五倍時間常數。.左側在設置的吸氣過程內左側在設置的吸氣過程內吸氣流速未降至吸氣流速未降至0 0, , 說明吸氣時間不足說明吸氣時間不足, , 圖內虛線圖內虛線的呼氣流速開始說明吸氣流速巳降至的呼氣流速開始說明吸氣流速巳降至0 0吸氣時間足夠吸氣時間足夠, ,在在

11、降至降至0 0后持續一短時后持續一短時間在間在VCVVCV中是吸氣后摒氣時間中是吸氣后摒氣時間. . 右側圖是右側圖是PCV(PCV(均采用遞減波均采用遞減波) )的吸氣時間的吸氣時間: : 圖中圖中(A)(A)是吸氣末流速巳降至是吸氣末流速巳降至0 0說說明吸氣時間合適且稍長明吸氣時間合適且稍長, (, (注意注意PCVPCV無吸氣后摒氣時間無吸氣后摒氣時間). ). (B)(B)的吸氣末流速的吸氣末流速未降至未降至0,0,說明吸氣時間不足或是自主呼吸的呼氣靈敏度巳達標說明吸氣時間不足或是自主呼吸的呼氣靈敏度巳達標( (下述下述), ), 只只有相應增加吸氣時間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣

12、量增加有相應增加吸氣時間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加. .n通氣流速通氣流速 流量（Flow）每分鐘通氣量的23倍，410L/分。呼吸機參數及其作用：呼吸機參數及其作用： .n吸氧濃度吸氧濃度（FiO2）：21100，下降參數時先降。 呼吸機參數及其作用：呼吸機參數及其作用： .常用的機械通氣模式：常用的機械通氣模式： n持續氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP) 原理：有自主呼吸者，在整個呼吸周期都接受高于大氣壓的氣 體，可防止小氣道及肺泡的萎陷，也可使部分萎陷的肺泡 擴張，增加肺容量及功能殘氣量，改善通氣及灌注比值， 減少肺內

13、分流。.常用的機械通氣模式：常用的機械通氣模式： n持續氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP) 指征： a. RDS，肺不張，肺炎，濕肺。 b. 型呼衰：FiO24060，PaO25060mmHg， PaCO23050mmHg。 c. 反復發作呼吸暫停。 d撤機前的過渡。.常用的機械通氣模式：常用的機械通氣模式： n持續氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP) 方法：鼻塞法，氣管插管法。 CPAP 的調節： 預調壓力46 cmH2O，吸氧濃度與前相同，氧流量35L/ 分，15分鐘后查血

14、氣如PaO2仍低，每次增加壓力12 cmH2O，但壓力應小于10cmH2O?；蛟黾游鯘舛让看? 10，使PaO2保持5070mmHg。.常用的機械通氣模式：常用的機械通氣模式： n持續氣道正壓(continuous positive airway pressure, CPAP) 注意事項： 自主呼吸不好的患兒，體重少于1000g的患兒，嚴重NRDS患兒不用。 鼻塞法CPAP時，哭鬧可降低效果，需鎮靜或給予氣管插管。 壓力過高會妨礙肺血回流，降低回心血量。 置胃管。.常用的機械通氣模式：常用的機械通氣模式： n持續氣道正壓(continuous positive airway pressure

15、, CPAP) CPAP的撤離：病情好轉，先撤吸氧濃度，每次5，至40。再撤壓 力，每次12cmH2O，至23cmH2O。可撤離CPAP改為頭罩吸 氧，吸氧濃度調為4050。 .雙水平正壓通氣雙水平正壓通氣(BIPAP) (BIPAP) BIPAPBIPAP屬于屬于PCVPCV所衍生的模式所衍生的模式, , 即在兩個不同壓力水平上患者尚可進行自主呼即在兩個不同壓力水平上患者尚可進行自主呼吸吸. . 左側是左側是PCVPCV吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸吸氣峰壓呈平臺狀無自主呼吸, , 而而右側不論在高壓或低壓水右側不論在高壓或低壓水平上均可有自主呼吸平上均可有自主呼吸, , 在自主呼吸基礎上尚可進

16、行壓力支持在自主呼吸基礎上尚可進行壓力支持. . 高壓高壓(Phigh)(Phigh)相當于相當于VCVVCV中的平臺壓中的平臺壓, , 低壓低壓(Plow)(Plow)相當于相當于PEEP, PEEP, ThighThigh相當于呼吸機的吸氣相當于呼吸機的吸氣時間時間(Ti), (Ti), TlowTlow相當于呼吸機的呼氣時間相當于呼吸機的呼氣時間(Te), (Te), 呼吸機的頻率呼吸機的頻率=60/Thigh+Tlow.=60/Thigh+Tlow.常用的機械通氣模式：常用的機械通氣模式： n間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilati

17、on, IPPV）： 也稱為傳統指令通氣（conventional mandatory ventilation, CMV），是最基本的通氣模式。吸氣相給壓。適用于復蘇、呼吸肌麻痹和中樞性呼吸衰竭患兒。.常用的機械通氣模式：常用的機械通氣模式： n輔助控制通氣（assist/control, A/C）： 將輔助通氣與控制通氣結合在一起，當患兒有自主呼吸時按輔 助模式通氣（A），患兒自主呼吸可觸發呼吸機送氣，呼吸機按照 預設的參數提供輔助通氣；若患兒無自主呼吸或自主呼吸較弱無力 觸發呼吸機送氣，或自主呼吸頻率低于預設頻率呼吸機則按照預設 通氣頻率控制通氣（C）。8101214A ACA.常用的機械

18、通氣模式：常用的機械通氣模式： n間歇指令通氣間歇指令通氣(intermittent mandatory ventilation, IMV)，呼吸機以預設的參數對患兒進行正壓通氣，通氣間期允許患兒自主呼吸，易發生人機對抗；n同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV)，呼吸機可按照患兒自主呼吸的要求提供預設的正壓通氣，可避免人機對抗，需要較慢的通氣頻率和相對短的吸氣時間，并需要設置患兒自主呼吸觸發水平。.常用的機械通氣模式：常用的機械通氣模式： n壓力支持通氣（pressure support v

19、entilation, PSV） 由患兒吸氣信號引發的，以預設壓力幫助患兒吸氣的輔助通氣模式?；純何鼩庀嘁婚_始，即可觸發呼吸機送氣，使氣道壓迅速上升到預設的壓力值，并維持氣道壓在這一水平，當自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25時，呼吸機停止送氣，患兒開始呼氣?？蓡为毷褂靡部珊推渌饽Ｊ铰摵鲜褂?。.常用的機械通氣模式：常用的機械通氣模式： n壓力調節容量控制通氣壓力調節容量控制通氣（pressure regulated volume control ventilation, PRVCV）: 容量保證（VG） 適應性壓力通氣（APV） 容量保障壓力支持（VAPS） .壓力限定容量控制通氣壓力限定

20、容量控制通氣(PRVC)(PRVC)的波形的波形 PRVCPRVC時笫一次吸氣的壓力為時笫一次吸氣的壓力為 5cmH2O5cmH2O, , 在吸氣過程中自動測定在吸氣過程中自動測定胸胸- -肺順應性并計算出下一次吸氣達到預設潮氣量所需吸氣壓肺順應性并計算出下一次吸氣達到預設潮氣量所需吸氣壓力力, , 第二次吸氣壓力即為上一次計算值的第二次吸氣壓力即為上一次計算值的75%, 75%, 以此類推直至以此類推直至第五次吸氣時巳能達到預設潮氣量第五次吸氣時巳能達到預設潮氣量, , 若實際潮氣量與預設潮氣若實際潮氣量與預設潮氣量有增加或減少量有增加或減少, , 則吸氣壓力相應相反地減少或增加則吸氣壓力相

21、應相反地減少或增加. . 而壓力而壓力的增加或減少事實上即是流速的增加或減少所致的增加或減少事實上即是流速的增加或減少所致. . .上機步驟上機步驟 n 掌握適應癥，禁忌癥。確定通氣方式，選擇呼吸機模式，設定參數，設置報警限，溫濕化，設置觸發靈敏度。 .上機步驟上機步驟 n上機前先評價： 患兒的呼吸情況； 上機要解決的問題； 呼吸機是否具有此項功能； 如何避免呼吸機并發癥； 使用呼吸機的結局。 .上機步驟上機步驟 n呼吸機的參數調節： 呼 吸 機 參 數 的 初 調 預調參數 無肺內疾患 肺不張，RDS，肺出血 呼吸道梗阻，MAS，肺炎 PIP 10-15 20-25 20-25 PEEP 2

22、-3 4-6 0-3 RR 20-25 30-40 35-45 FiO2 I:E 1:1-1:1.5 1:1-1:1.5 1:1.5-1:2.上機步驟上機步驟 呼吸機參數的調節 根 據 血 氣 調 整 參 數 血氣變化 措施PaCO2 PaO2 PIP RR FiO2 Flow FiO2 / FiO2 PEEP 若PaO2100PIP 若PaO2100FiO2或PIP RR 若PIP18，RR5 改CPAP，提高FiO2 .n允許性高碳酸血癥：新生兒機械通氣時，PaCO25060mmHg，pH可減少肺損傷，患兒可耐受，無副作用。 .n鎮靜：必要時可使用肌松劑，PIP30cmH2O ，仍不能改善

23、，可能為人機對抗。 芬太尼25g/Kgh 潘龍 iv. 2-3h可重復。.n撤機： 指征: 病情穩定，自主呼吸好，呼吸功能改善。 FiO240，PIP20，血氣正常。 呼吸道分泌物不多，咳嗽有力，可耐受吸痰。 胸片示肺部原發病好轉，NRDS患兒通氣3天以上。.n撤機 步驟： 撤機過渡時間，IPPV轉為SIMV，下調RR，吸氣時間秒。 根據血氣逐漸下調參數。 當FiO240，RR10，PIP15，PEEP3時可再過渡為CPAP。 CPAP時FiO240，壓力3cmH2O，可撤機。 拔管前4小時靜注地塞米松。前15分鐘應用阿托品 0.01mg/Kg,iv.，以減少呼吸道分泌物。拔管后三天內可給予腎

24、上 腺素或地塞米松超聲霧化，每日23次。 拔管時應充分拍背吸痰。在患兒最大吸氣時將氣管插管拔出。 改為頭罩吸氧，2448小時，吸痰q2h，噴喉q2h。 拔管后半小時查血氣，拍胸片（注意肺不張），觀察6h試喂養。.機械通氣的監護與呼吸道管理 n監護： 記錄，P,R,T,Bp,q2h; 24h尿量、出入量，呼吸 機參數，每班記錄插管體外長度。 呼吸機工作狀態，保持呼吸機管道通暢。 定期查血氣。 定期拍胸片。 持續SpO2, ETCO2的監測。.機械通氣的監護與呼吸道管理n呼吸道管理，無菌操作，處理病人前后堅持洗手。 吸痰：翻身拍背吸痰q2h,雙人操作，吸痰管使用嚴格消毒的一次性用品。正確 判斷吸痰

25、時機，吸痰管外徑是插管的2/3-1/2, 壓力：足月兒150mmHg，早產兒 100mmHg。動作輕柔，每次吸引時間少于10秒鐘。 口腔護理：可選用生理鹽水，3雙氧水，3硼酸水洗滌口腔，有鵝口瘡者可 選用2碳酸氫鈉溶液或酮康唑溶液涂口腔。 眼睛護理：氯霉素眼水滴眼，每日23次。 喂養：常規置胃管，可有利于排出胃內氣體，避免腹脹影響膈肌運動，便于觀 察有無上消化道出血，還有利于胃內注入藥物及流質飲食。但胃管喂養量不益 過多不足者胃腸道外補充，胃管每周更換一次。 氣道濕化：吸入氣體35-37，濕度為6070。氣管內滴入生理鹽水。.呼吸機使用中出現不易糾正的低氧血癥 n機械或技術故障，檢查管道，調節

26、參數；n呼吸道嚴重病發癥，導管堵塞，胸腔積液，氣胸，心衰，高熱，驚厥。n呼吸道嚴重炎癥，肺泡彌散度下降；n由于缺氧酸中毒致肺血管痙攣，通氣/血流比值失調；n肺動脈高壓致心臟水平右向左分流；n循環不良，Bp下降，肺血流下降。.機械通氣臨床常見故障的機械通氣臨床常見故障的原因及處理方法原因及處理方法. 壓力報警壓力報警n通氣壓力監測（阻塞報警、脫機報警）通氣壓力監測（阻塞報警、脫機報警）（1）高壓報警（阻塞警報）：設定于氣道峰壓（）高壓報警（阻塞警報）：設定于氣道峰壓（Pmax）上）上5cmH2O，避免通氣壓過高。避免通氣壓過高。（2）低壓報警（脫離警報）：在）低壓報警（脫離警報）：在PEEP以上

27、以上5cmH2O，避免通氣壓減低。，避免通氣壓減低。 通氣壓突然升高的原因有肺外和肺內原因。肺外原因包括呼吸系統管通氣壓突然升高的原因有肺外和肺內原因。肺外原因包括呼吸系統管道扭曲、氣管導管扭曲、氣管導管或氣切內套管的內表面阻塞（如分泌道扭曲、氣管導管扭曲、氣管導管或氣切內套管的內表面阻塞（如分泌物）、氣囊（疝）脫垂。肺內原因有支氣管痙攣、粘液栓形成、氣胸物）、氣囊（疝）脫垂。肺內原因有支氣管痙攣、粘液栓形成、氣胸張力性氣胸、肌松劑的應用減量時、對抗呼吸。張力性氣胸、肌松劑的應用減量時、對抗呼吸。 通氣壓突然減少原因有人機脫離、通氣系統漏氣、氣囊放氣、功能通氣壓突然減少原因有人機脫離、通氣系統

28、漏氣、氣囊放氣、功能障礙。障礙。.通氣機運轉中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報警n原因原因1.停電；停電；2.電源插頭脫落；電源插頭脫落；3.穩壓器或主機的保險絲燒斷。穩壓器或主機的保險絲燒斷。n處理方法處理方法重新接通電源重新接通電源,更換保險絲。更換保險絲。.呼吸機機的氣源報警呼吸機機的氣源報警n一、原因：空氣壓縮機的壓力不足，長期使用的部件老化和磨損。n處理方法：更換空氣壓縮機。.呼吸機的氣源報警呼吸機的氣源報警n二、原因：空氣壓縮機的電源未接通或插頭與插座接觸不良，未打開。n處理方法：正確連接并接通電源。.呼吸機的氣源報警呼吸機的氣源報警n三、原因：空氣壓縮機的出氣口與管道之間未

29、連接好，氣路管道漏氣，連接不緊或脫開，管道打折或受壓。n處理方法：正確連接各個管道，保證不打折不受壓。.呼吸機的氣源報警呼吸機的氣源報警n四、原因：氣路管自進水，常發生在貯水瓶的水滿后未及時倒掉，空氣濕度大而空氣壓縮機的過濾功能不良等。n處理方法：使氣路管道保持正確的角度，及時倒掉貯水瓶的積水，選擇功能較好的空氣壓縮機。.呼吸機的氣源報警呼吸機的氣源報警n五、原因：供氣中心發生問題，或各分流開關開得太小，未達到所需壓力。n處理方法：通知中心供氣站，開大分流開關，使之達所需壓力。.氧濃度報警氧濃度報警n原因：人為設置氧濃度的報警的上、下限度有誤，空氣氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。n處理方法：正確設置報警限度，更換混合器，更換電池。.每分鐘呼氣量低限報警每分鐘呼氣量低限報警n一、原因：漏氣從機器至病人的每一個環節均可發生漏氣，較常見的是氣管插管的氣囊未注氣或注氣量不足，也可能是氣囊破裂；濕化器密封不嚴或未擰緊，呼吸管道破裂或脫開。n處理方法：將氣管插管氣囊內的氣體抽出后重新注氣，注氣量以能保證機械通氣所需的潮氣量為準，若套囊破裂，應及時更換套管。若濕化器的問題，可重新擰緊哐更換新的，要及時更換破損的部件。呼吸管道接好，破裂及時更換。.每分鐘呼氣量低限報警每分鐘呼氣量低限報警n二、原因：應用壓力支持通氣（PS