1、慢性阻塞性肺疾病臨床康復循證實踐指南（2021）要點1  背景慢性阻塞性肺疾病簡稱“慢阻肺”，呼吸系統(tǒng)與氣流受限等癥狀除在有害顆?；驓怏w中明顯暴露引發(fā)的肺泡異常外，還多與由此產(chǎn)生的氣道問題存在關聯(lián)，該類疾病具有可預防性、多見性。慢阻肺由于其高患病率、致殘率和死亡率而成為全球公共衛(wèi)生的重大挑戰(zhàn)。由于進行性發(fā)展的不可逆氣流受限，致使肺功能不斷受損，既降低了患者的勞動能力，也影響了他們的生活質(zhì)量。  慢阻肺主要累及肺臟，隨著病情的演變、進展也累及其他臟器，不僅影響患者心、肺等功能，也顯著降低患者社會參與能力和運動能力，嚴重影響患者生活質(zhì)量。循證醫(yī)學的證據(jù)表明，慢阻肺的康

2、復治療可改善患者肺功能，降低再住院率和死亡率，顯著改善致殘率，滿足患者日常生活活動需求，減少焦慮，達到提升生活質(zhì)量和節(jié)約醫(yī)療資源的目的。國際康復醫(yī)學會將肺康復作為慢阻肺治療的重要內(nèi)容。慢阻肺的康復是基于世界衛(wèi)生組織(WHO)功能、殘疾和健康模式的一系列康復策略，是根據(jù)健康狀況的評估，實現(xiàn)最佳個人能力、建立和強化個人資源、提供積極環(huán)境、發(fā)展個人活動表現(xiàn)以及改善個人健康相關生活質(zhì)量等的一系列方法，使慢阻肺患者實現(xiàn)或保持最佳功能狀態(tài)。2  方法3  結果本指南所指的慢阻肺，ICD-11編碼為J44.9?；诘?秒用力呼氣容積(FEV1)占用力肺活量(FVC)的比值 (FEV1/F

3、VC)、占預計值的百分比(FEV1%)等指標，能進一步將患者細分為兩個階段： 穩(wěn)定期，該階段的主要表現(xiàn)為咳嗽、胸悶氣短等，病情不很嚴重；急性加重期，病情未得到緩解，有不斷惡化趨勢，患者表現(xiàn)為呼吸困難、咳喘、痰量提升呈膿性，還有可能出現(xiàn)高熱等。3.1  功能評定工具與方法3.1.1  身體功能身體功能評估主要涉及呼吸功能(b440)。在中文環(huán)境下推薦使用的工具和方法(有些工具是國際通用的，但有中文標準化版本)如下。推薦意見1：  建議采用第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值百分比、呼吸肌肌力、改良英國醫(yī)學研究學會呼吸困難量表(mMRC)評估呼吸功能(b440)(2

4、D)?！菊f明】推薦意見2：  可以借助焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)等工具，獲得患者焦慮、抑郁等方面的信息(1C)?！菊f明】推薦意見3：  睡眠質(zhì)量可以通過匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)判斷(1C)?！菊f明】3.1.2  活動和參與評估以及生活質(zhì)量評估推薦意見4： 推薦采用 6 分鐘步行測試(6MWT)評估運動能力(d455) (1C)?！菊f明】推薦意見5：  推薦采用倫敦胸科日常生活活動能力量表 (LCADL)和曼徹斯特呼吸日常生活能力問卷(MRADL)評估日常生活活動能力(ADL)(1C)?！菊f明】推薦意見6：  

5、建議采用WHODAS 2.0 (中文版)進行慢阻肺患者的綜合能力評估，患者的生活質(zhì)量(d230)可借助慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)評估(2D)?！菊f明】3.1.3  環(huán)境因素和個人因素(健康行為方式)推薦意見7：  對于有吸煙史的慢阻肺患者，患者的吸煙情況可以通過尼古丁依賴檢測量表(FTND)評估(2D)?！菊f明】 推薦意見8： 推薦采用微型營養(yǎng)評估(MNA)評估營養(yǎng)狀況(1D)?！菊f明】3.2  康復干預類推薦意見9： 對于因痰液黏稠阻塞呼吸道造成呼吸困難的慢阻肺患者，推薦由康復治療師行氣道廓清技術，一定程度上可使患者呼吸順暢，對呼吸功

6、能有顯著改善效果(1C)?！菊f明】具體干預說明：1  如果患者在穩(wěn)定期1.1  對其采用體位引流以及霧化吸入。1.2  進行加強呼吸能力方面的練習：通過腹式呼吸或呼吸操增強呼吸功能。1.3  進行有效咳嗽練習。2  如果患者在急性加重期2.1  進行高頻胸壁振蕩：震動頻率1015 Hz，強度24，每次15 min，每天3次。2.2  體位擺放，通過霧化吸入稀釋痰液，確定排痰部位，叩打和拍擊，由胸至背輕輕拍擊，使痰液松動排出。推薦意見10：  若是患者運動療法期間發(fā)生低氧血癥，推薦補充氧氣以增加運動時間，減輕呼吸困難

7、癥狀(1B)。【說明】具體干預說明：慢阻肺患者的運動強度如為達到65%75%靶心率時的運動速度和/或坡度，每次0.5h，每周3次，共2個月。在訓練同時，經(jīng)鼻導管吸入氧氣。推薦意見11： 相關健康狀況下的運動康復。對穩(wěn)定期慢阻肺患者，推薦進行中等強度耐力訓練，行地面行走鍛煉以改善患者肺功能、呼吸困難和運動能力；行功率自行車訓練以改善患者的運動能力(1C)。推薦進行抗阻訓練，每周兩至三次，改善患者呼吸困難、骨骼肌力量和肺功能；推薦聯(lián)合耐力訓練以更大程度改善慢阻肺患者的骨骼肌力量和生活質(zhì)量(1B)。對其他功能障礙并發(fā)呼吸功能障礙的慢阻肺患者，如高位截癱導致運動功能障礙并伴有呼吸功能障礙者，

8、為了避免出現(xiàn)肌肉萎縮，建議采用神經(jīng)肌肉電刺激；如慢阻肺患者處于重癥監(jiān)護室中或臥床時間較長，推薦進行常規(guī)運動訓練聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激以增強患者的運動能力(1C)。【說明】 具體干預說明：1. 地面行走鍛煉： 勻速行走，速度80120步/min，每次至少45min，使心率達到靶心率范圍，并且持續(xù)10 min以上。2. 功率自行車訓練： 需進行下肢功率踏車訓練，每次40min，每周80min。根據(jù)患者心肺運動試驗結果，找出最大運動負荷(WRmax)，并以70%WRmax作為下肢踏車訓練起始強度(P0)，以10%WRmax的梯度增加負荷，直至不能耐受；在康復過程中監(jiān)測脈氧飽和度、血壓和心率，注意運動訓練

9、安全。3. 抗阻訓練： 患者依次完成5個動作的抗阻訓練，包括坐位擴胸、坐位前推、坐位上舉、屈膝、伸膝，每個動作重復68次，每次至少持續(xù)3s，循環(huán)4次。4. 耐力訓練： 運動形式為功率自行車訓練，每次40min；運動強度根據(jù)癥狀限制的遞增功率運動試驗測定的最大運動功率確定，訓練過程中密切觀察患者一般狀態(tài)。5. 神經(jīng)肌肉電刺激： 慢阻肺患者電刺激頻率通常為1575Hz， 脈寬300400s， 脈沖電流10100mA，強度逐漸增加，直至看到強烈的肌肉收縮或達到最大耐受強度；每次30min，每天60min，每周5d，共30d。推薦意見12： 慢阻肺患者存在嚴重呼吸困難，建議由康復治療師制定個

10、體化呼吸訓練方案，減緩患者呼吸障礙，提高生活和運動質(zhì)量(1C)。中度至重度慢阻肺患者，需做好日常自我管理，減少耗氧性活動(2C)?！菊f明】具體干預說明：1. 縮唇呼吸： 盡量用鼻緩慢吸氣，身心放松，然后縮小口唇將氣體輕輕吹出；保持相同強度的縮唇呼吸訓練，每次1530min，每天3次。2. 腹式呼吸： 患者半坐位或坐位，用鼻緩慢吸氣，閉口唇，腹部在吸氣過程中緩慢鼓起，抬起右手；呼氣時模擬吹口哨的姿勢，鼓腮縮唇吹氣。呼吸頻率78次/min，每次10min，每天3040min。推薦意見13：  慢阻肺患者如果存在心理、睡眠障礙，建議心理干預，減少焦慮、抑郁癥狀，改善睡眠質(zhì)量(1C)?！菊f明

11、】3.3  健康促進類推薦意見14：  對于體質(zhì)量不足或過度肥胖的慢阻肺患者，建議進行營養(yǎng)支持聯(lián)合運動干預(1B)?！菊f明】具體干預說明：個體化營養(yǎng)方案： 利用Harris-Benedict公式對患者休息狀態(tài)時的消耗能量進行核算，根據(jù)患者的具體營養(yǎng)狀況、病情程度、能量消耗狀態(tài)，規(guī)劃患者均衡飲食，確定碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪攝入量，制定相應食譜。推薦意見15： 對于穩(wěn)定期慢阻肺患者，建議進行傳統(tǒng)體育鍛煉(五禽戲、太極拳、八段錦等)；患者生活質(zhì)量會因采取聯(lián)合肺康復護理而得到提升(2C)?！菊f明】推薦意見16： 針對吸煙時間較長的慢阻肺患者，采用行為干預或藥物

12、治療(尼古丁替代療法、安非他酮、伐尼克蘭)均能夠提升患者的持續(xù)戒煙率和時點戒煙率，兩者聯(lián)合效果更佳，可以改變患者尼古丁依賴行為，使患者的肺功能得到改善(1B)。【說明】具體干預說明：1. 行為干預： 包括個人咨詢、團體咨詢、電話咨詢和/或自助、書面材料相結合。2. 藥物干預： 藥物療法主要有尼古丁疫苗、尼古丁替代療法等。3. 綜合干預(行為+藥物)： 藥物療法和行為治療的結合。推薦意見17：  患有慢阻肺的患者，推薦進行以保持正常生活為核心的自我管理干預，自身生活質(zhì)量會因此得到提升，減少呼吸系統(tǒng)疾病相關再入院率和住院時間(1B)。【說明】4  總結本指南基于ICF的生物-心理-社會康復理論與方法，以及世界衛(wèi)生組織指南制定手冊對流程及方法的明確規(guī)定，參考IOM的臨床實踐指南定義和中華醫(yī)學會發(fā)布的制定/修訂<臨床診療指南>的基本方法及程序以及世界衛(wèi)生組織頒布的 ICD-11，應用 ICF核心分類組合臨床實踐手冊中慢阻肺的核心分類