1、商業健康保險目錄 標準制定與長期發展微信公眾號-今日保條-搜集整理，版權歸原作者保險新聞資訊和資料分享平臺，侵刪目錄 / Contents序言 04前言 05第一章 現實意義：商保目錄標準的目的與原則 06一、商業健康保險發展與價值定位 07（一）商業健康保險的發展與現狀（二）未來發展的宏觀價值與定位二、商保目錄和商保目錄標準的價值 09（一）商保目錄的概念與界定（二）商保目錄助力健康保險長期高質量發展（三）商保目錄對于醫療衛生體系的價值貢獻（四）目錄標準的研究意義與方向第二章 實踐與借鑒：商保目錄建立的國際經驗研究 12一、商業健康保險的定位和藥品保障類型 13（一）社商合作模式與商保定位（

2、二）醫保目錄形式以及藥品覆蓋范圍（三）商保在藥品保障方面對醫保的補充替代作用二、各國商保目錄的主要模式 15（一）德國：由行業協會主導建立的商保目錄（二）美國：高度市場化構建的商保目錄體系（三）英國：基于 NHS 基礎的正負面清單機制（四）新加坡：正在經歷目錄從無到有的過程三、商保目錄國際經驗小結 27（一）目錄是商業健康保險精細化管理的重要依托（二）目錄的出現時機與醫保成熟度呈正相關關系（三）制定商保目錄需要統一指導與差異化定制并存（四）目錄的多樣性和精細化可有效支撐供需平衡（五）明確的價值評估準入體系是目錄有效性的保障02第三章 經驗與啟示：國內醫保目錄的發展歷程與經驗借鑒 30一、醫保藥

3、品目錄的發展和建設經驗 31（一）發展歷程（二）管理機制二、高值醫用耗材的集采和標準推進 35三、醫保目錄對市場的積極影響 36四、對商保目錄建設的啟示 37第四章 探索與挑戰：國內商保目錄的實踐探索與落地挑戰 38一、商保目錄的探索實踐 39（一）稅優健康險的藥品清單實踐（二）特藥責任的設計和拓展應用二、初期探索的經驗總結 43（一）建立商保藥品目錄成為行業共識（二）現階段發展面臨問題分析三、我國商保目錄發展方向的思考 44（一）行業平臺組織，形成系統化標準化實施路徑（二）經營主體創新開拓，豐富商保目錄的多樣性（三）建立更加精細化的商保目錄使用和管理體系（四）加深與醫保體系合作，提升可實施性

4、與可及性第五章 落地與發展：商保目錄標準的落地規劃與長期發展 46一、商保目錄的定位與制定原則 47（一）商保目錄的價值定位（二）更具價值導向的目錄制定原則二、商保目錄標準的建設路徑 49（一）建立商業醫療保險藥品目錄規范指引（二）完成商保目錄基礎設施建設（三）開展區域性應用試點與落地（四）商保目錄的長期完善與補充圖表附錄 5403序言回顧過去十年，自新一輪醫藥衛生體制改革啟動以來，我國建成了世界上規模最大的基本醫療保障網絡，商業健康險的發展也取得了長足的進步，市場規模接近萬億元，健康險在大病經辦、惠民保、百萬醫療等多個層次領域為醫保體系提供了有力支持。隨著行業快速發展，人民保障需求不斷增長，

5、國家社會陸續出臺相關政策鼓勵健康險發展，“十四五”規劃中專門提出，要鼓勵健康險產品創新，逐步將醫療新技術、新藥品、新器械應用納入商業健康保險保障范圍，支持按規定探索推進國家醫療保障信息平臺與商業健康保險信息平臺信息共享。這就預示著基本醫保與商業保險的合作將越來越緊密，在制度、數據、服務等方面的合作將邁上新的臺階，融合的深度、滲透率都將進一步提升。在這個節點，啟動商保目錄的研究恰逢其時，是從制度設計層面上給行業高質量發展做好充分的鋪墊，是健康險向精細化運營方向轉變過程中跨出的非常重要的一步。與此同時，這項工作又是艱巨的，我國的基本醫保藥品目錄前后發展了數十年時間，商保目錄的研究制定必然也是個長期

6、任務，需要持續深耕、總結經驗、迭代完善。在學習借鑒基本醫保經驗的同時，商保目錄還要兼顧可持續化經營的目標，滿足廣大人民群眾多層次、多元化的需求。可以說，商保目錄的定位應當是醫保目錄的補充者和先行者，更是醫保的“前置驗證器”，將基本醫保無法全面覆蓋的產品和技術納入商保支付，擴大保障范圍，減少自費負擔，同時也可以通過積累相關數據，為這些新藥物、新器械、新技術后續進入醫保提供衛生經濟學評價依據。啟動基于上述背景，中國保險行業協會于2021年初，牽頭中國衛生信息與健康醫療大數據學會，共同發起了商業健康保險目錄標準制定與長期發展研究項目，旨在夯實理論基石，為后續正式建立商保目錄明確設計路徑，搭建體系框架

7、，為下一步開展具體實施提出理論判斷。歷時一年，研究報告終于正式出爐。在此，課題組對所有參與、關心和支持本次研究的部委領導、行業機構和業界代表，表示深深的敬意與由衷的感謝！感謝銀保監會、國家衛生健康委、國家醫療保障局等有關部委領導對報告給予的高度重視和方向引領。感謝太平洋健康險、中國精算師協會、鎂信健康、艾社康、中國外商投資企業協會藥品研制和開發行業委員會 (RDPAC)、中國人壽、新華人壽、人保壽險、平安人壽、太保壽險、太平人壽、陽光人壽、人保健康、平安健康、復星聯合健康、平安養老、泰康養老、中再壽險、輝瑞中國、強生醫療、阿斯利康、西安楊森、暉致醫藥、恒瑞醫藥等業界同仁的積極參與和大力支持，為

8、報告提供了豐富多元的觀點視角和實踐材料。站在當下，展望未來，健康險業的遠景已然繪就，行業面臨著新的發展使命，商保目錄的推進將為行業發展筑牢根本，引領歷史大局。衷心祝福我們健康險行業在十四五時期繼續踔厲奮發，篤行不怠，有所作為，為建設社會主義現代化強國添磚加瓦！課題組編委會2022年2月04前言本課題通過研究商業健康保險目錄（以下簡稱“商保目錄”）的商業價值、原則方法、呈現形式、相關標準等核心問題，為建立符合國內保險業發展特色的商保目錄體系提供理論基礎。具體研究思路上，圍繞商業健康保險的價值定位，通過分析國內外主要商保目錄和與當地醫保目錄融合模式、當前國內保險企業在探索商保目錄實踐中的缺陷不足等

9、問題，提出體系化、前瞻性建設思路。課題將聚焦三大研究內容：一是以商保目錄作為切入點，通過梳理商業健康保險發展過程，從促進醫療保障體系各層次銜接、滿足居民多樣化醫療服務需求、推進醫藥險產業融合等多個維度，分析商保目錄對于健康保險和整個醫療衛生體系的預期價值，并由此提出商保目錄發展的定位與指導原則。二是通過梳理國外商保目錄、醫保目錄的建立方式、參與方、形成機制、評價體系和配套措施等實踐經驗，總結分析國外商業健康保險如何通過商保目錄實現與醫保融合發展，以及如何開展商業保險內部風險控制。同時，通過梳理國內經驗，總結當前我國商保目錄探索階段的特點與不足，發現問題根源，尋找改進空間。三是基于商業健康保險的

10、價值定位，以及國內外商保目錄的經驗，分析未來我國在商保目錄的模式和標準等方面的發展方向，提出具有指導性意義的商保目錄發展原則、模式與路徑，形成分階段的方案建議，為后續商保目錄的具體實施落地提供指引。05第一章現實意義：商保目錄標準的目的與原則微信公眾號-今日保條-搜集整理，版權歸原作者保險新聞資訊和資料分享平臺，侵刪 一、商業健康保險發展與價值定位“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要明確提出，“人的全面發展、全體人民共同富裕取得更為明顯的實質性進展”，為今后一個時期我國構建多層次醫療保障體系提供戰略指導方向。商業健康保險作為多層次醫療保障體系的重要組成部分，需要發揮更大的保障職能，滿足多樣化

11、醫療服務需求，促進多層次醫療保障體系更加公平、更可持續、更有效率。（一）商業健康保險的發展與現狀增速領先，成為行業新的增長點。商業健康保險保費規模在過去十年取得快速發展，截至2020年底，商業健康保險年度保費收入達到8172.71億元，相比于2010年的677.47億元，十年間增長了12倍，年復合增長率超過28%，同期人壽險和財產險原保費收入年均增速分別為9.5%和11.84%。健康險保費收入在人身險當中的占比也從2010年的 6.39%上升到至2020年的24.52%，商業健康保險已成為我國保險行業發展的重要增長點。與此同時，商業健康保險理賠支出也在不斷提升。2020年健康保險賠付支出292

12、1億元，十年間健康保險賠付支出年增長率達到27%以上，保障能力提升顯著1。伴隨業務規模的高速增長，商業健康保險的產品投放和供給模式也在轉型，積極響應國家建設多層次醫療保障體系的政策規劃，在保障范圍、保障深度和可保人群等方面都有所創新。長期費率可調醫療險的監管規定出臺后，商業健康險市場邁出了保障長期化發展的步伐；百萬醫療產品不斷迭代升級；“互聯網+”、“保險+健康”、 “管理式醫療”、藥品PBM模式等領域也在快速發展過程中。潛力巨大，存在產業化市場空間。銀保監會等部門聯合發布的關于促進社會服務領域商業保險發展的意見中提出，力爭到2025年，商業健康保險市場規模超2萬億元。要達到這一目標，意味著2

13、021年起5年間，商業健康保險市場要保持年增長率在19.8%以上，機遇與挑戰并存。從保險密度和保險深度來看，商業健康保險發展空間仍然巨大，其基于支付角色串聯醫療健康上下游生態主體，預期將形成巨大的產業增長機會。但隨著市場參與主體的增多、商業健康保險產品突破醫保目錄限制、向醫保外延伸的風險敞口加大、代理人渠道人口紅利不再、保險機構積極轉型升級等各種因素的疊加，商業健康保險也開始出現高速增長放緩的現象，發展面臨的挑戰同樣嚴峻。產品形態同質，差異化供給不足。由于缺乏有效的目錄類管控工具，產品創新和服務升級難以深入。我國商業健康保險產品目前主要集中在以定額賠付為特征的重疾險及以醫療費用賠付為特征的醫療

14、險，失能、長期護理和醫療意外保險市場份額較小。數據顯示，疾病保險保費貢獻率達到70%2，醫療保險基本以百萬醫療為主，其他險種占比極低。中國保險行業協會2020年度商業健康保險發展形勢調研報告-熱銷產品分報告數據顯示，保費最高的三款產品的保費收入在同類產品中占比的中位數為68%。1 數據來源：銀保監會統計數據2 中國保險行業協會2020年度及2021年一季度商業健康保險發展形勢調研報告07當前，國內險企在針對參保人的大人群管理上仍然處于粗放發展階段，還遠未達到在中后臺層面對大人群進行風險分層和分類觸達的精細化管理，難以針對性的開展精準干預，這也導致了目前商業健康保險在產品責任上主要涵蓋住院服務，

15、對于高頻、風險控制難度較高的門診與慢病服務，則缺少可量化的普適產品。產業合作深度較淺，生態價值發揮有限。健康保險是典型的管理型險種，與醫療體系具有天然的內在聯系。與大健康生態上下游深度關聯、實施專業化和精細化管理，是健康保險業務經營的重要特征。現行模式下，由于保險行業和醫療醫藥產業架構之間的割裂，保險機構長期只能擔任事后理賠的角色，其費用管控能力無法精準延伸至前期預防、中期治療、后期康復等整個診療過程。加之保險機構在健康保險專業經營能力上尚有不足，其參與醫療費用管控的優勢也無法得到很好的體現。藥企與商業健康保險融合的療效險或針對單病種的特藥險對產品限制較強，業務銷量有限；保險機構缺少目錄制定、

16、直付藥店網絡以及藥品保險理賠相關的管理能力。商保賠付支出對衛生支出分攤作用有限。從商業健康保險賠付支出與健康保險規模保費收入比值來看，2020年賠付率為35.74%，仍有提升空間。從衛生總費用來看，2020年健康保險賠付支出占比僅4.04%，雖然較歷史已經有較大提高，但與同樣以社會保險為核心的英國、德國（其商保支付占比為8%-10%）相比，我國健康保險在醫療衛生領域的保障能力仍需進一步加強。（二）未來發展的宏觀價值與定位商業健康保險未來的發展定位不僅僅是著眼于保險業的自身發展，更應該成為實現共同富裕、推進“健康中國 2030”、深化醫療衛生體制改革、健全多層次保障體系的重要組成部分。商業健康保

17、險應當具有助力健康中國建設、推進醫改深化等高度使命感，定位于解決老百姓的多層次醫療保障需求、促進健康產業發展，以調整個人醫療衛生費用支出結構為目標，才能真正做到行穩致遠。一是成為健康中國的重要參與方。在“健康中國2030”國家戰略下，商業健康保險一方面要以保障方的角色促進全民健康水平，以提升全民健康為己任，提供完善的、惠及全人群、覆蓋全生命周期的健康保險保障；另一方面要以支付方的角色促進健康相關產業的繁榮發展，以特有的“金融服務”屬性整合支付能力，在健康產業鏈中成為融合醫療健康服務供需雙方的樞紐位置。二是成為深化醫改的重要推動方。一是發揮更大的支付作用，調整個人支出在醫療費用中的占比。在200

18、8年“新醫改元年”，個人支出占我國衛生總費用比例是40.4%，2020年這一數字下降到了27.7%；在基本醫保邊界日益清晰的情況下，降低個人支出占比將是商業健康保險的重要使命，降低醫保支付和個人支付壓力不僅是商保之急，也符合醫改的方向。二是發揮健康風險管控能力，推進“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，通過主動介入客戶的風險管理過程，在商業健康保險的服務中引入健康促進、慢病管理、疾病護理等健康管理手段，將客戶健康風險管理前置化，從根源上提升健康保障。三是成為醫療行為和醫療費用的管控方。隨著商業健康保險保費規模和保障作用的進一步擴大，有助于更加豐富國家醫療費用支付結構，為醫療市場增加新的醫療行

19、為和醫療費用的管控方與支付方。三是成為多層次保障體系的重要建設方和銜接方。國家醫保局成立以來，在實現更有價值、更有效率的醫保管理與醫保支付方面做了一系列的探索。統一的待遇清單制度、醫保目錄動態化調整機制、集中帶量采購范圍的逐步擴大、DRG等多元復合支付方式的實施，大大提高了基本醫保的支付效率和醫保基金的可持續性。商業健康保險08作為基本醫保的重要補充，需要在多層次保障體系建設中發揮更大的作用，滿足民眾日益多樣化的醫療保障需求。通過營造創新性、多樣化的醫療保障供給環境，增強民眾安全感的同時，實現險企的高質量發展，成為擴大中等收入群體、實現共同富裕的重要保障。 二、商保目錄和商保目錄標準的價值商業

20、健康保險在經營模式上的可持續發展，離不開產品創新、精細化風控、醫療醫藥介入等方面的專業化。保險機構對于醫療險的風險管控，目前主要通過免賠額、保額、賠付比例、參考醫保目錄、醫療場景分類、定點醫院清單等方式進行控制。但從滿足參保人醫療需求的角度，未來需要體系化的商保目錄作為支撐，進而實現更為精細化的保障責任界定與管理。國內外經驗表明，運用清單類的目錄化管理模式，是商業健康保險精細化管理的有效手段。商保目錄不僅能夠支持保險機構對健康保險產品開展有效風控和管理，更具有滿足參保人差異化健康保障需求、填補基本醫療保障缺口、提高醫療機構經營積極性和收入水平，激活醫藥器械企業創新活力等多重功能。近年來部分地區

21、和保險機構所探索的商保目錄，其形式、運營效果各異。隨著特藥險、惠民保等產品普及，商業健康保險藥品目錄正在從敞口式管理向精細化管理轉變。但在目錄建立過程中也走了許多彎路，包括數據缺失、醫藥行業知識匱乏等，使得部分目錄既無法滿足參保人需求，又無法保證供給的可持續性。本次課題旨在總結國內外目錄經驗的基礎上，分析目錄可行的標準及其形式，更好地發揮商保目錄未來的價值。（一）商保目錄的概念與界定從廣義來說，商業健康保險的目錄涉及到多個類型，常見的有疾病保險的疾病目錄、護理保險的服務目錄，以及醫療保險的藥品目錄、耗材目錄、診療項目目錄、定點機構目錄等。中國保險行業協會組織制定的重大疾病保險的疾病定義使用規范

22、就是目錄的一種表現形式，其對重疾險的發展和規范起到了很大的促進作用。從我國基本醫保的模式來看，通過藥品、診療項目、醫療服務設施“三目錄”的形式，明確了基本醫療保險的保障范圍。近年來國家藥品目錄談判的成效逐年提升，已經形成了較為成熟的醫保藥品目錄談判機制與動態調整機制。國家醫療保障局于2021年6月研究起草了醫療保障法（征求意見稿），提出將探索建立高值耗材醫保目錄。醫保目錄的建立和定期調整，極大地提高了醫保基金的使用效率，也為商業健康保險提供了一定的參考。商業健康保險同樣需要通過“目錄”的形式開展經營。考慮到藥品目錄是保險機構目前最為關注的目錄形式，也是基本醫保準入和更新機制最為完善的目錄形式，

23、更適合作為商保目錄研究與發展的切入點。因此，本次課題將聚焦商業醫療保險，以藥品目錄為核心，以部分高值耗材、數字療法、創新技術等其他目錄形式為輔，研究商保目錄對于商業醫療保險的價值和經驗，提出未來的發展模式。09（二）商保目錄助力健康保險長期高質量發展商保目錄是商業健康保險精細化管理和創新增長的重要工具，對于商業健康保險的長期發展有重要的意義。首先，開拓以民眾為中心的商業模式，滿足多元化醫療偏好。商業醫療保險長期缺少醫療費用支出的有效風險管控手段，這也造成了產品形態一直無法在參保人群、保障責任等方面取得實質性突破，致使民眾對于商業保險產生了“有需求買不到，無需求硬推銷”的印象。通過建立藥械目錄，

24、對商業醫療保險的賠付范圍、發生率、使用率、費用分類進行更精細化的管控，將對商業醫療保險在拓展覆蓋人群和產品責任等方面起到極大的促進作用。通過建立后端的商保目錄精細化控費，打開前端的承保限制，可以讓更多的民眾獲得保險保障；通過對藥械費用的精細化管控，助力保險產品向單病種保險、帶病體保險的實質性延伸。同時，創新藥品、創新醫療耗材和治療方式的保障覆蓋，可以滿足民眾在基本醫保之上更多的醫療需求偏好和對于高品質醫療服務的追求，最大程度地尊重民眾的“消費者主權”。其次，通過藥品供應管理，打造藥品福利管理模式。商保目錄不單是一份賠付清單，也是就醫管理、藥品評價、價值醫療能力的綜合體現，有助于提高保障價值與患

25、者價值；通過對保險賠付藥品的目錄化管理，支付規則的引導，建立配套的相關服務，提高商業健康保險對醫療行為、藥品處方的介入管理，加強醫療行為和醫療費用的管控，促進藥品福利管理和管理式醫療的形成。另外，通過藥品使用界定，實現有效風控與精準定價。通過建立目錄的形式來提高商業保險的風控能力，不僅是藥品的議價采購，更多的是通過目錄這一形式對保險的賠付范圍、支付標準、理賠規則等做更加精細化的管理與界定。常見的目錄形式如負面清單或正面清單，都是通過將部分藥品進行排除或者將部分藥品進行納入以及使用限制等措施，來提高保險在藥品支出方面的效益，進而提高風控能力。（三）商保目錄對于醫療衛生體系的價值貢獻從國外商業健康

26、保險藥品目錄形成模式來看，足夠的支付規模、保險對醫療行為和藥店網絡的介入水平、精細化的藥品賠付管理等醫藥險合作機制，是建立商保目錄重要依托。建立商保目錄，也是保險行業深度參與醫療體制改革、提高管理式醫療能力的重要抓手。通過商保目錄滿足和厘清日益多樣化的醫療保障需求，與基本醫保目錄形成有機互補，促進多層次保障融合。商保目錄是商業健康保險基于保險合約明確權責和保障范圍、滿足多樣化的醫療保障需求的重要工具，可覆蓋民眾的三大需求。一是基本醫保覆蓋范圍外的醫療服務需求。近年來的醫保目錄談判工作引起了社會的廣泛關注，這也說明老百姓對于藥品保障的訴求。在基本醫保覆蓋范圍外，仍存在臨床需要、患者需要的藥品，目

27、前這部分費用仍以個人支付為主。二是可能產生重大醫療費用的醫療保障需求。對于部分罕見病、高值藥等保障呼聲較高的產品，以及許多創新型的新技術、新方法如數字療法、Car-T等，短期內進入基本醫保的難度較大。對于這類可能產生重大醫療費用支出風險的人群、疾病類型、費用構成等可以通過制定商保目錄形成明確的保障匹配。三是差異性醫療服務保障需求。隨著中產階層的不斷擴大，對醫療服務和醫藥產品的需求也更加多樣化。與基本醫保的待遇清單制度不同，商業健康保險面向的客戶與需求是多樣化的。市場上必然存在高、中、低等不10同的市場層級、價格區間、產品定位的商業健康保險。在DRG、集中采購等一系列政策驅動下，醫保對于“過度醫

28、療”管控效果明顯提升，但也潛在存在著“過少醫療”的可能。商業健康保險可以從保障參保人的多樣化醫療服務需求入手，在產品設計上將國家集采未中選但品牌度好、患者有差異化需求的原研藥品納入商保目錄，同時通過限制單次額度，限制支付范圍（急診或合作藥企的慢病治療藥品）等方式實現動態管理。通過商保目錄助推“醫藥險”產業間融合發展，打通產業深度合作通道，滿足生態各方創新發展訴求。保險機構長期存在銜接醫保與醫療衛生體系的強烈訴求。商保目錄的設計與應用過程，也是實現醫療、保險、藥企三者之間融合，從而優化“醫藥險”生態閉環的過程。對于醫藥行業，助力制藥企業實現創新準入。商保目錄提供醫保外多元的準入路線，推動高品質、

29、創新型、有一定溢價治療手段的普及；制定明確的商保準入規則和以醫療價值為導向、以臨床數據為基礎的商保目錄，推動醫藥企業的持續創新和發展。對于醫療行業，助力醫療行業的升級發展與深化醫改。通過商保目錄精細化的支付管理調動醫院積極性，滿足患者需求的同時優化醫院、醫生收入結構，體現技術勞務價值，引導醫療資源合理配置和長期發展；通過商保準入促進新藥新技術在臨床更及時的推廣與應用，提高醫院診療水平。（四）目錄標準的研究意義與方向目前市場上部分健康保險產品已存在的“特藥目錄”、“賠付清單”等，是保險機構探索商保目錄的有益實踐，但也存在很多問題。例如，不同保險機構在設計產品時分別跟不同藥企溝通測算數據，數據質量

30、參差不齊，甚至無法支持有效精算定價；由于目錄選擇對專業性要求較高，部分保險產品的目錄篩選規則缺少對于價值、公平、經濟性的兼顧，無法真正解決患者的疾病需求，也難以滿足保險機構自身的風控要求；另外在保險行業內部并沒有形成科學標準的建立方法，對商保目錄的認知較淺，影響到商保目錄在商業創新模式中的應用。本次課題將通過分析國際上商保目錄建立的實踐案例，結合國內“類商保目錄”的探索經驗，嘗試研究出國內商保目錄及其標準的建設路徑和發展方向。課題聚焦的核心問題主要為：商保目錄的必要性和動因。包括希望通過商保目錄解決的問題和短中長期可能達成的目標。商保目錄的建立時機與發展階段。從國際經驗上分析商業健康保險形成商

31、保目錄的時間對應的商保的發展階段，提出指引。商保目錄的表現形式。包括正面清單、負面清單等形式，大目錄、小目錄等目錄覆蓋范圍，以及具體的目錄管理方法，提供商保目錄的多樣化與精細化模式參考。商保目錄的遴選機制。包括參與方、藥品篩選標準、原則等，以及遴選過程中的衛生經濟學方法與精算方法，為我國商保目錄發展提供核心方法論上的參考。商保目錄的制定標準。關于商保目錄標準的形式存在多種選擇，有行業統一目錄、部分產品類型的統一目錄、以及保險機構獨立設計目錄等多種形式，但無論何種目錄，其管理方法、呈現形式等方面均體現出一定程度的統一性與標準化。11第二章實踐與借鑒：商保目錄建立的國際經驗研究微信公眾號-今日保條

32、-搜集整理，版權歸原作者保險新聞資訊和資料分享平臺，侵刪國際經驗研究可以提供兩方面價值：一是通過對國際上主要國家的商保目錄進行梳理，為我國商業健康保險目錄的整體發展模式和路線提供經驗借鑒；二是吸取國際上商業健康保險在制作目錄時的技術方法和管理手段，為國內制定商保目錄提供參考。 一、商業健康保險的定位和藥品保障類型不同國家的社商保險定位，決定了商業健康保險在本國的發展空間和保障內容，也決定了商保目錄的主要模式。分析國際上主要國家的商保目錄，首先需要分析其醫療保障體系的模式與商保定位。（一）社商合作模式與商保定位按照醫保體系差異、覆蓋人群范圍的不同，國際上商業健康保險的人群定位主要有兩種類型。一類

33、是補充型，商保人群同時享有該國的公費醫療或社會保險，商保的定位主要是醫保范圍外的補充或提升。另一類是替代型，醫保只覆蓋少數特定人群，商保作為主要補充（如美國），或者是商保與醫保法定涵蓋不同的人群（如德國的高收入人群）。從商保目錄的角度出發，補充型與替代型差異體現在，補充型的商保，需要考慮在醫保的保障范圍基礎上做銜接，探尋商保的補充形式和定位；替代型的商保屬于醫保的“替代者”，不需要考慮醫保的保障范圍而做銜接，其保障責任設計一般優于醫保。1. 以替代型為主的美國和德國（1） 美國美國是世界上商業健康保險規模最大的國家，其醫療保障體系也是以商保為主，覆蓋大約55%的人口（其中雇主險占比49%，個人

34、險占比6%）；其次為政府主導的Medicare計劃和Medicaid計劃，分別覆蓋約美國17%和18%人口；另外2%人口的保障計劃由美國軍隊所提供；剩余約8%的人口不持有任何健康保險計劃。從賠款支出來看，美國2016年健康保險總支出約2.4萬億美元，其中商保支出占比48%，Medicare支出占比28%，Medicaid占比 24%3。在Medicare計劃內部，由CMS監督管理的PartA、PartB，和自愿參保、商保公司與聯邦簽訂合同并提供醫療保險服務的PartC（Medicare Advantage），以及由商保公司運營、個人自愿參加、聯邦予以賠付的PartD（處方藥品補貼計劃）、Med

35、igap（補充保障）之間，實際上也形成了“基本+補充”的模式。但是從更為廣泛的覆蓋人群來看，政府主導的Medicare和商業為主的雇主險分別覆蓋不同的人群，從這一角度出發，美國商保主要屬于醫保的替代型。（2） 德國德國在90%的人口參加法定醫療保險的情況下，商業健康保險的參保人群主要有兩類：一是稅前年收入超過一定額度的人群，他們可選擇退出法定醫療保險而加入替代型商業醫療保險；二是所有居民，可以在參加法定醫療保險的基礎上，購買補充型商業醫療保險作為補充（法定醫療保險為防止過度服務，對服務程度有所限制）。從產品多樣性和發展的精細度等方面來看，德國替代型商業健康保險相對德國的補充型商保具有更重要的研

36、究價值。3 中國多層次醫療保障體系建設和國際經驗研究報告海外國家經驗借鑒，RDPAC、PHIRDA132. 以補充型為主的國家除美、德以外的多數發達國家，商業健康保險以補充型為主，但其模式有所不同。商業健康保險需要和醫保的保障范圍進行銜接，包括醫保范圍內的自付部分，醫保范圍外的醫療費用，更好的待遇項目和診療條件等。新加坡的補充型商保（Integrated Shield Plan，IP）是在政府指導下對全民醫保（Medishield Life）的補充，這類商保雖然由個人自愿購買，但政府對于這類商保的保障范圍有較為明確的界定；英國、澳大利亞等國的商業補充健康險則為完全市場化運作。從保險保障范圍上來

37、看，英國、澳大利亞等國的保險責任以醫保外的藥品、新型技術、更好的服務、更多的服務類型等為主，荷蘭等國家因其醫保已經覆蓋幾乎全部藥品，商保的補充則以醫療服務項目為主。各國商業健康保險均直接受到當地醫保模式和人群覆蓋度的影響，商保需在醫保的邊界外尋找補充空間。（二）醫保目錄形式以及藥品覆蓋范圍1. 醫保的正負面清單目錄形式國外醫保藥品目錄一般采用正面清單和負面清單形式。正面清單可以理解為類似我國醫保目錄的準入制，如美國Medicare、澳大利亞等，采取正面清單的國家往往會有明確的藥品準入制度，如審批制、談判制等。負面清單常見的有英國、德國等國家，以排除法為主，主要有兩種類型，一是藥品類型的排除，如

38、德國將僅適用于輕微癥狀的藥品、低效藥品、保健藥品和大部分非處方藥品列入負面清單，不予賠付；二是具體藥品的排除，如英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）會對新上市藥品進行衛生經濟學等方面的評估，將性價比低的藥品列入醫保負面清單不給予賠付，或者列入醫保“灰目錄”僅對特定疾病予以賠付。圖表1：德國醫保支付負面清單類別排除醫保支付時間藥品舉例使用于輕微癥狀的藥品1983感冒藥、瀉藥及非抗真菌口腔藥等無效益（ineflcient）藥品1991順式療法的藥品、草藥等“life-style”藥品2004戒

39、煙治療用藥、減肥藥及抑制胃口的藥品等非處方藥品（OTC drug）2004/2. 各國醫保對藥品覆蓋范圍的區別德國、荷蘭等國家除了草藥以及部分療效不確定的藥品外，其余藥品均可納入醫保賠付，幾乎可以做到上市藥品的全覆蓋。而以英國、澳大利亞為代表的國家，其醫保目錄雖然已經覆蓋了大多數藥品，但是仍然在醫保準入階段對于部分藥品會有排除政策，這為商保提供更為廣泛的藥品保障提供了空間。14（三）商保在藥品保障方面對醫保的補充替代作用商業健康保險在藥品方面的保障可以分為以下三種類型。1. 替代服務項目和藥品目錄：德國、美國等國家，商業健康保險定位為替代型，商保的定位主要是提供替代服務項目和藥品目錄。2. 補

40、充服務項目和藥品缺口：英國、澳大利亞等國家，其醫保存在一定的藥品保障缺口，商保的定位主要是補充服務項目和藥品目錄。3. 補充服務項目缺口：荷蘭、日本等國家，其醫保對于藥品的保障已經較為充分，商保不需要在藥品方面承擔過多的責任，所以當地商保的主要定位是補充服務項目缺口。圖表2：各國商保定位與社商銜接模式國家醫保目錄醫保藥品商保定位社商銜接德國負面清單接近全覆蓋替代型為主，補充型為輔替代服務項目和藥品目錄美國正面清單存在部分缺口替代型替代服務項目和藥品目錄英國負面清單存在少量缺口補充型補充藥品和服務項目缺口澳大利亞正面清單存在少量缺口補充型補充藥品和服務項目缺口新加坡目前無，2022年后正面清單2

41、022年后存在門診目錄缺口補充型（政商合作）補充服務項目缺口補充型（高端補充）補充藥品和服務項目缺口荷蘭正面清單接近全覆蓋補充型保險機構承保并運營法定和額外的醫療服務項目日本正面清單接近全覆蓋補充型補充自費和先進醫療服務缺口 二、各國商保目錄的主要模式（一）德國 456：由行業協會主導建立的商保目錄1. 目錄的形成邏輯德國沒有社會醫療保險賠付藥品正面清單，原則上所有處方藥只要獲準進入市場就自動納入醫保賠付范圍。僅適用于輕微癥狀的藥品、低效藥品、保健藥品和大部分非處方藥品列入負面目錄，不予賠付。新藥在上市6個月內與聯邦聯合委員會（G-BA）進行額外效益評估與價格談判。德國醫保的管理機構全國法定健

42、康保險基金協會（GKV）和各制藥公司確定醫保支付標準。仿制藥藥品按活性成分被分組定額，藥品的定額組決定了法定醫療4 德國醫保（中）| 大開眼界的醫保治理模式與控費“殺手锏”5 創新藥專題報告：從藥物經濟學看創新藥定價邏輯的重塑 - 熱點資訊 - 未來智庫 ()6 德國醫保治理及商業健康保險融合發展的研究_聯邦 ()15保險基金向一組含有相應活性成分（即所謂的固定金額組）的藥品支付的最高金額；創新藥則是基于藥企自行設定的原始價格協商折扣賠付金額。在此過程中，德國商保的行業協會私人健康保險協會（PKV），代表保險機構同步參與評估。在醫保負面清單的基礎上，商保同樣采取負面清單（排除法）的形式，但評估

43、過程存在差異：一是商保的負面清單更少；二是商保對創新藥賠付更多，使用更快。德國醫保存在創新藥的額外效益評估，并與藥企協商賠付價格，同時存在審核時間和流程上的限制。而商業健康保險的投保人通常比法定醫療保險投保人能更快獲得創新藥物，因為在私人醫療保險中，最重要的是治療的必要性，無論是否有另一種更便宜的藥物可用，都將在合同約定的框架內賠付所有針對治療有使用必要的藥物。三是仿制藥賠付更好。德國醫保根據藥品定額組和價格參照體系定價，而商保則會商定藥品定額組之外的賠付金額。圖表3：德國醫保目錄與商保目錄的差異新藥上市6個月內與G-BA進行額外效益評估和談判聯邦聯合委員會（G-BA）醫保基金協會（GKV）商

44、保行業協會（PKV）u PKV代表保險公司同步參與藥品評估 PKV協會同步參與制藥企業進行藥品 創新藥評估 折扣談判 患者更快速、簡易審核的使用到創新藥物 仿制藥評估 PKV協會同步參與評估，商定藥品定額組之外的報銷金額 部分醫保排除的藥品可進入商保報銷（如草藥類） 負面清單 額外效益評估 創新藥評估 藥企與GKV協商報銷價格 存在審核時間、流程的限制 根據藥品定額組和價格參照體系定價 仿制藥評估 價格管制工具，不對處方構成限制或排斥 排除輕微癥狀、無效益等類別藥品，其他藥品上市默認進入醫保 負面清單 總體來說，德國在醫保已經采取負面清單之后，仍能做到對幾乎所有藥品進行醫保賠付。德國的商保目錄

45、特點在于，同樣是負面清單為主，但是有更少的排除項，并且對于負面清單以外的藥品有更高的賠付金額和更少的使用限制，其藥品目錄及相關評估過程，主要用于明確藥品在商保的采購價格和支付金額。2. 社商目錄機制與規則（1） 社商保障服務差異相較于法定醫療保險，德國商業醫療保險對于投保人有以下優勢：一是提供較高待遇，投保人可以得到費用較高的主任醫師的診治；二是增加待遇項目，商業健康保險投保人可賠付眼鏡費用、鑲牙費和住院單人間費用等；三是方便投保人就近治療，法定醫療保險病人需經過門診醫生轉診才會被安排住院治療，而商業健康保險投保人可以直接到公立醫療機構或費用較高的私人醫療機構診治。16（2） 醫保目錄機制與規

46、則法定醫療保險的負面清單主要包含三類藥品：部分OTC藥品、輕微不適的治療藥品和生活方式藥品。自2004年1月1日起，非處方藥一般不包括在賠付范圍內，但也有兩個例外：12歲以下兒童或18歲以下有發育障礙的青少年；被公認為標準治療嚴重疾病的特定非處方藥。在醫藥產品指南的附錄一“OTC概述”中，G-BA規定了46條規則來確定哪些OTC藥物被認為是治療嚴重疾病的標準療法，可以由簽約醫生作為有理由的例外開處方，例如僅用于治療與腫瘤疾病、巨結腸等疾病有關的瀉藥、在冠心病、心肌梗塞和中風術后護理中作為血小板聚集抑制劑的乙酰水楊酸、用于治療癡呆癥的銀杏葉提取物等。其次，用于治療輕微疾病的藥品同樣被排除在賠付范

47、圍之外。這同樣適用于并非旨在治療疾病而只是為了改善生活質量的“生活方式藥物”。因為這些藥物服務于滿足個人需求或增強自尊，不是或不專門用于治療疾病，而是用于治療僅由于自然衰老過程導致的結果，并且在醫學上沒有必要。G-BA在醫藥產品指南的附錄二中，規定用于減肥、性功能障礙、增加性欲、尼古丁成癮、改善頭發生長、拉皮等藥品不得作為法定醫療保險的福利而開具處方。對于仿制藥，德國醫保引入價格參照體系，藥品按活性成分被分組定額，一般將這些藥品當前價格的50分位數作為最高支付限價。藥企可以將價格定在最高支付限價之上，兩者的差價由患者支付，由于這將影響藥品銷售，大多數藥企都將價格定在限價以下。藥品定額組是純粹的

48、價格管制工具，不對處方構成限制或排斥。含有受專利保護的活性成分的藥物不會被歸入定額組，對于新藥和專利藥，在新藥上市后三個月內，G-BA的法定任務是在所有新批準的具有新活性成分的藥物進入市場后立即對其進行額外效益評估。對于已證明具有額外效益的藥物，在六個月內，全國法定健康保險基金協（GKV）會和各制藥公司基于藥企自行設定的原始價格協商折扣賠付金額，協商不成的，由仲裁委員會按照歐盟標準決定賠付金額。雖然德國的社會保險采取負面清單的模式，但G-BA依然會對藥品的支付價格進行評估與價格談判，采用定額組、額外效益評估等價格管理形式。如果新藥與適當的對照療法相比沒有額外的價值，可以將該藥品轉到定額系統，如

49、果不能分配到定額組，也可以約定賠付金額，但每年的費用不高于對照組的費用。（3） 商保目錄機制與價值商保目錄實際上是PKV代表其會員公司（各商業健康保險機構）與制藥企業進行藥品折扣談判，其涉及的范圍主要是G-BA談判中未被分配到固定金額組的藥物。德國的健康保險行業具有高度自治的特點，商業健康保險機構均為健康保險協會的會員，行業協會代表成員公司與醫療機構、制藥企業等進行談判，對醫療服務價格、藥品折扣進行調節，控制商業健康保險的藥品費用支出。PKV不僅扮演行業自律、溝通交流、培訓教育、數據統計的角色，維護整個行業的權益，同時還代表所有會員17公司與醫院、醫師、藥廠等相關利益主體就服務標準和質量、醫療

50、服務價格、藥品折扣進行談判，以避免單個企業與醫療供給者進行談判的不利地位。比如，對健康保險投保人的醫療費用標準就由德國商業健康保險協會和德國醫生協會、醫院協會談判確定。商業健康保險協會商定醫藥產品時，追求便利性、質量和經濟效率，其調整是動態的，與新藥上市的速度相匹配。商業健康保險協會可以與制藥公司就藥品賠付及被保險人的藥品供應達成協議，特別是可以商定與數量相關的降價幅度、年銷售額與額外收入的補償或取決于可衡量的治療效果的賠付金額，還可以就賠付金額商定額外的折扣。德國商保目錄的整體機制和定價規則可以為醫藥創新提供快速且更高的資金支持，商業健康保險成為了醫藥創新的驅動力。隨著人口老齡化和慢性病高發

51、，法定健康保險的資金緊張使得門診醫療狀況明顯惡化。但商業健康保險為醫生帶來了可觀的收入，有利于醫療機構投資先進的儀器設備以及醫療創新，保證了商業健康保險的良性運轉。德國商保目錄為商保的市場地位奠定了堅實的基礎，提供了與法定健康保險既競爭又互補的市場定位7。（二）美國：高度市場化構建的商保目錄體系1. 目錄的形成邏輯美國采用的是由保險機構、美國藥品福利管理（PBM）公司自行制定目錄的模式，同時將藥品目錄與藥品服務綁定，具有多樣性、精細化的特點。美國的商業健康保險基于替代型模式，需要提供相關服務項目和藥品，所以美國的商保包含各類產品的藥品目錄。這些目錄初期主要由保險機構自行設計，但隨著PBM行業的

52、發展，各PBM公司從其業務發展的角度，會將藥品零售渠道的處方審核權和健康保險的藥品目錄都掌握在自己手中。當前美國最大的三家PBM服務商的業務規模已經占據了市場總量的70%。因此，美國許多藥品目錄的設計方主要是PBM公司，這些公司會將其設計的目錄匹配到相關合作的保險機構或保險產品上。（1） 多樣化形態美國作為全球最大的商業健康保險市場，其產品的分類也十分復雜，所以保險機構或PBM公司往往會具備全量的藥品信息，按照保險產品分類或價格區間，匹配成不同的藥品目錄。以旗下同時有保險機構和PBM公司的聯合健康集團為例，其官網上公示了明確的處方藥清單，供參保人根據自身購買的保險產品來查詢具體的藥品保障。但保

53、險機構的處方藥清單并不是所有保險產品完全一致，而是根據產品類型分多個維度。一是面向不同客群的保險產品提供不同的目錄，如個人健康保險、小型公司、大型公司等，這主要是因為不同客群的標準保險條款往往會有不同的價格區間和定位，對應的目錄也不盡相同。7 商業健康保險在德國醫保體系中的定位與策略及其借鑒意義邵曉軍18圖表4：美國聯合健康保險針對不同客戶群的藥品目錄分類二是會根據不同州郡和地區設置不同的目錄版本，這主要是因為保險機構在不同地區會有不同的藥品協議價格和供銷渠道。圖表5：美國聯合健康保險針對不同區域客戶的藥品目錄分類19三是會根據不同的產品價格區間和定位設計不同的目錄，如聯合健康的標準處方藥清單

54、中，有“優勢”、“傳統”、“基本”等清單類型，每一個類型都對應著不同定位的保險產品。例如，“優勢”清單對應UnitedHealthcare, Golden Rule, UnitedHealthOne, Oxford, All Savers, Neighborhood Health Plan, River Valley medical plans等保險產品，“基本”清單對應 UnitedHealthcare, All Savers, Golden Rule, Neighborhood Health Plan, River Valley等保險產品。（2） 精細化管理每一種商保目錄都對應一個正面清單，清單往往涵蓋一千種以上的處方藥品，并會對藥品限制到商品名，一般每年更新二至三次。盡管存在著非常繁多的藥品目錄，但是聯合健康依然將每一個目錄內的藥品都做了具體的使用限制。下圖為目錄的具體形式示例：圖表6：美國聯合健康保險藥品目錄示例8藥品