1、 血管壁的解剖構(gòu)造 1.內(nèi)膜層內(nèi)皮細(xì)胞、內(nèi)皮下層、內(nèi)彈力層 2.平滑肌動(dòng)脈為主 3.外膜營(yíng)養(yǎng)血管、神經(jīng)末梢 微血管的機(jī)能解剖微血管的機(jī)能解剖內(nèi)膜層：內(nèi)膜層：內(nèi)皮細(xì)胞層：內(nèi)皮細(xì)胞層：組成：?jiǎn)螌觾?nèi)皮細(xì)胞組成：?jiǎn)螌觾?nèi)皮細(xì)胞特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.此層最薄此層最薄2.覆蓋血管壁內(nèi)層，縱向陳列，與血流平行覆蓋血管壁內(nèi)層，縱向陳列，與血流平行3.細(xì)胞間隙小，受刺激后細(xì)胞間隙小，受刺激后間隙增大間隙增大膠原暴露膠原暴露4.靜脈內(nèi)皮細(xì)胞外表有絨毛靜脈內(nèi)皮細(xì)胞外表有絨毛有利于氧氣吸收有利于氧氣吸收內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞外表呈強(qiáng)大負(fù)電荷，與血液負(fù)電內(nèi)皮細(xì)胞外表呈強(qiáng)大負(fù)電荷，與血液負(fù)電荷一樣，二者相互排斥荷一

2、樣，二者相互排斥內(nèi)皮細(xì)胞受損內(nèi)皮細(xì)胞受損帶正電荷的膠原暴露帶正電荷的膠原暴露與與血小板的負(fù)電荷相吸附血小板的負(fù)電荷相吸附血栓血栓微血管的機(jī)能解剖微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：正常內(nèi)皮細(xì)胞含有前列環(huán)素正常內(nèi)皮細(xì)胞含有前列環(huán)素PGI2PGI2合成合成酶，花生四烯酸酶，花生四烯酸PGI2PGI2擴(kuò)張血管，擴(kuò)張血管，抑制血小板凝集抑制血小板凝集 微血管的機(jī)能解剖微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞合成、釋放內(nèi)皮細(xì)胞合成、釋放ADP酶酶ADP分解分解抑制血小板抑制血小板凝集凝集 微血管的機(jī)能解剖微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞儲(chǔ)存抗凝血酶第內(nèi)皮細(xì)胞儲(chǔ)存抗

3、凝血酶第因子體內(nèi)主要抗凝因子因子體內(nèi)主要抗凝因子 微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞能攝取分解血管收縮物質(zhì)5羥色胺、兒茶酚胺等 微血管的機(jī)能解剖微血管的機(jī)能解剖內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)能：內(nèi)皮細(xì)胞含血管舒張因子內(nèi)皮細(xì)胞含血管舒張因子 血管壁的解剖構(gòu)造血管壁的解剖構(gòu)造內(nèi)皮下層內(nèi)皮下層緊貼內(nèi)皮細(xì)胞層，纖維蛋白具緊貼內(nèi)皮細(xì)胞層，纖維蛋白具有強(qiáng)大正電荷有強(qiáng)大正電荷強(qiáng)的血栓構(gòu)成作用強(qiáng)的血栓構(gòu)成作用 血管壁的解剖構(gòu)造血管壁的解剖構(gòu)造內(nèi)彈力層：內(nèi)彈力層：位置：在內(nèi)層與中層之間位置：在內(nèi)層與中層之間組成：薄層彈力纖維構(gòu)成的膜組成：薄層彈力纖維構(gòu)成的膜特點(diǎn)：環(huán)形，膜上有小孔特點(diǎn)：環(huán)形，膜上有小孔作用：維持血

4、管彈性作用：維持血管彈性 血管壁的解剖構(gòu)造血管壁的解剖構(gòu)造中膜層：中膜層：組成：由組成：由2040層平滑肌纖維組成層平滑肌纖維組成特點(diǎn)：其收縮與松弛受神經(jīng)與體液的調(diào)理特點(diǎn)：其收縮與松弛受神經(jīng)與體液的調(diào)理作用：調(diào)理血管口徑的大小作用：調(diào)理血管口徑的大小 血管壁的解剖構(gòu)造血管壁的解剖構(gòu)造外膜層：外膜層：組成：結(jié)締組織，含有營(yíng)養(yǎng)血管與豐富的組成：結(jié)締組織，含有營(yíng)養(yǎng)血管與豐富的 神經(jīng)纖維，神經(jīng)纖維，以供應(yīng)肌層為主以供應(yīng)肌層為主主要功能：維持血管彈性。主要功能：維持血管彈性。 景深小，易出現(xiàn)模糊 動(dòng)作范圍小，不斷調(diào)整位置 除學(xué)者需一定時(shí)間的手與眼肌訓(xùn)練 肘、腕與手的位置肘、腕與手的位置 手的訓(xùn)練：器械握

5、持與操作手的訓(xùn)練：器械握持與操作 操作訓(xùn)練：血管游離、斷端處置、縫合操作訓(xùn)練：血管游離、斷端處置、縫合 眼肌的調(diào)理與訓(xùn)練眼肌的調(diào)理與訓(xùn)練 光亮度好，視野大光亮度好，視野大 景深好，明晰度強(qiáng)景深好，明晰度強(qiáng) 操作間隔適中，易于調(diào)理操作間隔適中，易于調(diào)理 放大放大6-256-25倍倍8-108-10倍比較常用倍比較常用 操作間隔：操作間隔：20-30cm20-30cm 血管夾血管夾 血管靠攏器血管靠攏器 顯微鑷子顯微鑷子 顯微剪刀顯微剪刀 顯微持針器顯微持針器 血管擴(kuò)張器血管擴(kuò)張器 平針頭平針頭 要求要求 體積小、纖細(xì)、輕巧體積小、纖細(xì)、輕巧 構(gòu)造簡(jiǎn)單構(gòu)造簡(jiǎn)單 運(yùn)用方便運(yùn)用方便 易于清洗易于清洗

6、去磁去磁 血管口徑不同，縫線不同血管口徑不同，縫線不同 3mm 3mm 以上用以上用7-07-0縫線縫線 1-3mm1-3mm用用9-09-0縫線縫線 1mm1mm左右血管用左右血管用11-011-0縫線縫線 普通原那么解剖要清楚：血管游離長(zhǎng)度適中，分支結(jié)扎血管應(yīng)在正常部位吻合選擇口徑相當(dāng)、類似的血管吻合 普通原那么適當(dāng)?shù)难軓埩Σ僮饕€(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧適當(dāng)?shù)倪吘嗯c針距適當(dāng)?shù)耐饽ぬ幹?普通原那么進(jìn)針、出針與打結(jié)要準(zhǔn)確、適當(dāng)堅(jiān)持適當(dāng)?shù)膬?nèi)膜外翻堅(jiān)持血管分別、縫合過程中的潮濕防止血管的扭曲、受壓常見的血管吻合方式常見的血管吻合方式端端吻合端端吻合端側(cè)吻合端側(cè)吻合盤側(cè)吻合盤側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合側(cè)側(cè)吻合鑲嵌吻合鑲

7、嵌吻合以端端法為例以端端法為例分別血管分別血管放置血管夾放置血管夾斷端與外膜的處置斷端與外膜的處置斷端沖洗斷端沖洗縫合血管縫合血管 平行二定點(diǎn)法平行二定點(diǎn)法 縫合針數(shù)：縫合針數(shù)：4 4、6 6、8 8、1010、1212 4 7 4 7 3 3 6 6 5 5 8 8 12 操作特點(diǎn)：操作特點(diǎn)： 防止縫合對(duì)側(cè)防止縫合對(duì)側(cè) 血管旋轉(zhuǎn)少血管旋轉(zhuǎn)少 間隔難掌握間隔難掌握 1 2 3 與平行二定點(diǎn)法類似與平行二定點(diǎn)法類似 3 4 5 1 2 7 8 6 適用于大血管適用于大血管 漏血少漏血少 血管縫合后有不同程度的狹窄血管縫合后有不同程度的狹窄 不適宜于小血管不適宜于小血管 小血管剪成斜面小血管剪成斜

8、面 魚口狀魚口狀上海市第六人民醫(yī)院骨科上海市第六人民醫(yī)院骨科范存義范存義 血管危象的緣由 1.血循環(huán)量缺乏 2.血腫壓迫 3.位置異常 4.機(jī)械刺激 5.疼痛、冰冷刺激 6.藥物刺激 血管痙攣血栓構(gòu)成 游離組織移植的勝利率游離組織移植的勝利率我院顯微外科平均為我院顯微外科平均為9393血管危象緣由：大部分為血栓血管危象緣由：大部分為血栓有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，達(dá)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，達(dá)85859595，有，有14.714.72525發(fā)生血管危象，發(fā)生血管危象，8080為血管栓塞為血管栓塞如何防止血栓構(gòu)成，這是提高顯如何防止血栓構(gòu)成，這是提高顯微外科手術(shù)勝利率的關(guān)鍵之一微外科手術(shù)勝利率的關(guān)鍵之一 血栓構(gòu)成的條件血

9、栓構(gòu)成的條件 1.血管壁構(gòu)造的改動(dòng)血管壁構(gòu)造的改動(dòng) 2.血液動(dòng)力學(xué)的改動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)的改動(dòng) 3.血液成分的改動(dòng)血液成分的改動(dòng) 血液凝固性的改動(dòng)血小板與膠元、纖維與縫線等成分接觸釋放反響ADP、5-HE與組胺促進(jìn)血小板凝集 血流動(dòng)力學(xué)的改動(dòng)Poiseulle公式 F=r4(P1-P2)/l1.F與血管半徑4次方成正比2.F與吻合口壓力差成正比3.F與血管長(zhǎng)度成反比 血流動(dòng)力學(xué)的改動(dòng) 對(duì)策1.運(yùn)用口徑大的血管2.防止運(yùn)用高壓返流的受區(qū)血管3.減少的長(zhǎng)度4.防止血管的扭曲、壓迫血血 管管 危危 象象 的的 預(yù)預(yù) 防防 血管痙攣的預(yù)防血管痙攣的預(yù)防1.良好的麻醉良好的麻醉2.補(bǔ)足血容量補(bǔ)足血容量3.恒定

10、的室溫恒定的室溫254.減少對(duì)血管的刺激減少對(duì)血管的刺激5.防止縮血管藥物運(yùn)用防止縮血管藥物運(yùn)用6.徹底清創(chuàng)沖洗炎性滲出物徹底清創(chuàng)沖洗炎性滲出物7.堅(jiān)持血管操作時(shí)的潮濕堅(jiān)持血管操作時(shí)的潮濕抗凝藥物的運(yùn)用抗凝藥物的運(yùn)用 低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等 抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐：分子量: 為20000-40000 作用:1.抑制血小板黏附聚集和釋放血小板三因子2.添加紅細(xì)胞與白細(xì)胞的負(fù)電荷，抑制紅細(xì)胞之間、紅細(xì)胞與血管壁的黏附與纖維蛋白結(jié)合3.一定的激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)作用抗凝藥物作用機(jī)理抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐4.提高血漿膠體浸透壓，添加血容量提高血漿膠體浸透

11、壓，添加血容量5.減低血液粘稠度，添加血流速度減低血液粘稠度，添加血流速度6.降低周圍循環(huán)阻力，改善微循環(huán)降低周圍循環(huán)阻力，改善微循環(huán)抗凝藥物作用機(jī)理抗凝藥物作用機(jī)理低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐作用特點(diǎn)：作用迅速，繼續(xù)時(shí)間長(zhǎng)作用特點(diǎn)：作用迅速，繼續(xù)時(shí)間長(zhǎng)用法：低右用法：低右500ml+丹參丹參8ml，靜滴，靜滴，2次次/日，日，6-7天停藥，兒童減量天停藥，兒童減量 抗凝藥物作用機(jī)理肝素：強(qiáng)力的抗凝劑1.為內(nèi)皮細(xì)胞提供負(fù)電荷基質(zhì)2.為AT-提供活化復(fù)合物3.為內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)提供必要的的條件4.阻斷血管痙攣的物質(zhì)肝素肝素成分：是一種異原性粘液多糖成分：是一種異原性粘液多糖作用：抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變成

12、凝血酶，作用作用：抑制凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，作用特點(diǎn)：抗凝迅速，維持時(shí)間短，無積存特點(diǎn)：抗凝迅速，維持時(shí)間短，無積存作用作用劑量：劑量：1mgkg，成人每日在，成人每日在200mg以內(nèi)，以內(nèi)，肌肉注射一次肌肉注射一次50mg，每，每46小時(shí)一次小時(shí)一次 50mg或或100mg放入放入5葡萄糖溶液葡萄糖溶液中稀釋點(diǎn)滴，每分鐘控制在中稀釋點(diǎn)滴，每分鐘控制在1530滴之滴之間間阿斯匹林阿斯匹林作用：作用： 1.抑制二磷酸腺苷所引起的膠元和凝血酶抑制二磷酸腺苷所引起的膠元和凝血酶的聚集的聚集 2.抑制血小板凝集和使血小板內(nèi)抗肝素因抑制血小板凝集和使血小板內(nèi)抗肝素因子子(血小板第四因子血小板第四因子)釋

13、出，改善微循環(huán)釋出，改善微循環(huán) 3.同時(shí)有退熱與止痛作用同時(shí)有退熱與止痛作用用法：腸溶型，成人每日用法：腸溶型，成人每日150mg，分三次，分三次口服口服顯微外科術(shù)后抗凝藥物運(yùn)用顯微外科術(shù)后抗凝藥物運(yùn)用阿斯匹林阿斯匹林作用機(jī)制：作用機(jī)制： 用法：腸溶型，成人每日用法：腸溶型，成人每日150mg，分三次，分三次口服口服潘生丁潘生丁機(jī)理：機(jī)理：1.抑制二磷酸腺苷抑制二磷酸腺苷2.減少血小板聚集和血小板減少血小板聚集和血小板因子的釋放因子的釋放3.擴(kuò)張血管，能使平滑肌松馳擴(kuò)張血管，能使平滑肌松馳4.潘生丁與阿斯匹林合用，有加強(qiáng)抗凝作潘生丁與阿斯匹林合用，有加強(qiáng)抗凝作用用用法：每日用法：每日34次，每

14、次次，每次25mg，口服，口服 復(fù)方丹參：擴(kuò)血管藥物復(fù)方丹參：擴(kuò)血管藥物 運(yùn)用：運(yùn)用：210ml，放在低分子右旋糖酐，放在低分子右旋糖酐中作靜脈點(diǎn)滴中作靜脈點(diǎn)滴血管危象的治療血管危象的治療 術(shù)后血管危象常見緣由最早表現(xiàn)為血管痙攣1.室溫過低2.血容量缺乏3.手術(shù)創(chuàng)傷4.麻醉不稱心5血管吻合口質(zhì)量欠佳6血管游離時(shí)損傷或血管變異有關(guān) 常用解除血管痙攣的方法常用解除血管痙攣的方法1.減少對(duì)血管的刺激減少對(duì)血管的刺激2.提高室溫提高室溫3.檢查有無尿潴留檢查有無尿潴留3.部分用溫鹽水紗布包裹部分用溫鹽水紗布包裹4.輸血補(bǔ)充血容量輸血補(bǔ)充血容量5.血管外表點(diǎn)滴血管外表點(diǎn)滴2利多卡因或利多卡因或6.25硫

15、酸鎂硫酸鎂6.節(jié)段性液壓擴(kuò)張節(jié)段性液壓擴(kuò)張 常用解除血管痙攣的方法常用解除血管痙攣的方法以上方法運(yùn)用后多數(shù)血管痙攣可以解除以上方法運(yùn)用后多數(shù)血管痙攣可以解除頑固性痙攣頑固性痙攣:1.檢查血管吻合口有無狹窄檢查血管吻合口有無狹窄2.縫合的張力能否過大縫合的張力能否過大3.血管有沒有受壓血管有沒有受壓 血管早期栓塞的處置血管早期栓塞的處置征象征象:反復(fù)采用解除血管痙攣的措施后，移植組織血循環(huán)反復(fù)采用解除血管痙攣的措施后，移植組織血循環(huán)暫時(shí)好轉(zhuǎn)，又忽然慘白暫時(shí)好轉(zhuǎn)，又忽然慘白有初步血栓構(gòu)成的能夠有初步血栓構(gòu)成的能夠處置處置:早期普通在吻合處發(fā)生，一經(jīng)證明，那么需取出栓早期普通在吻合處發(fā)生，一經(jīng)證明，

16、那么需取出栓子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合子或切除有血栓的一段血管，再重新吻合血管危象可分為靜脈回流受阻血管危象可分為靜脈回流受阻及動(dòng)脈供血缺乏及動(dòng)脈供血缺乏 時(shí)間：術(shù)后時(shí)間：術(shù)后1-3天天 處置：處置：1.提高室溫提高室溫 2.止痛止痛 3.肌注罌素堿肌注罌素堿60mg 2030分鐘緩解，假設(shè)無效，應(yīng)疑心為分鐘緩解，假設(shè)無效，應(yīng)疑心為栓塞，手術(shù)探查：血管外表運(yùn)用罌素堿栓塞，手術(shù)探查：血管外表運(yùn)用罌素堿 頑固性痙攣：外膜剝離、對(duì)抗?fàn)恳蝾B固性痙攣：外膜剝離、對(duì)抗?fàn)恳蛞簤簲U(kuò)張液壓擴(kuò)張緣由：緣由：1.血管清創(chuàng)不徹底血管清創(chuàng)不徹底 2.血管吻合質(zhì)量差血管吻合質(zhì)量差 3.血管張力大血管張力大

17、4.血腫壓迫血腫壓迫 5.部分感染部分感染 6.繼續(xù)性痙攣繼續(xù)性痙攣動(dòng)脈供血缺乏血栓動(dòng)脈供血缺乏血栓探查探查1.良好麻醉良好麻醉2.撤除縫線，檢查吻合口撤除縫線，檢查吻合口3.栓塞段血管作外膜剝離，上下栓塞段血管作外膜剝離，上下3mm，清，清創(chuàng)血管創(chuàng)血管4.取出栓子，沖洗血管腔取出栓子，沖洗血管腔5.仔細(xì)吻合血管，或血管移植仔細(xì)吻合血管，或血管移植供血缺乏血栓供血缺乏血栓 動(dòng)脈以白栓為主，靜脈以紅栓為主動(dòng)脈以白栓為主，靜脈以紅栓為主 吻合口附近：白栓吻合口附近：白栓混合栓混合栓 吻合口以遠(yuǎn)：紅栓吻合口以遠(yuǎn)：紅栓混合栓混合栓 白栓：血小板堆積纖維蛋白粘附白栓：血小板堆積纖維蛋白粘附 特點(diǎn)：粘附力

18、強(qiáng)，易向近端延伸，大特點(diǎn)：粘附力強(qiáng)，易向近端延伸，大段血管缺損，盡早探查段血管缺損，盡早探查供血缺乏血栓供血缺乏血栓 紅栓：中心為白栓，外為紅細(xì)胞粘附，紅栓：中心為白栓，外為紅細(xì)胞粘附，近端與管壁粘附牢，遠(yuǎn)端紅栓與血管脫近端與管壁粘附牢，遠(yuǎn)端紅栓與血管脫離，栓尾長(zhǎng)離，栓尾長(zhǎng) 取栓子：兩把鑷子交替取栓子取栓子：兩把鑷子交替取栓子 肝素生理鹽水反復(fù)沖洗肝素生理鹽水反復(fù)沖洗 高質(zhì)量吻合血管血管移植高質(zhì)量吻合血管血管移植 血管栓塞發(fā)生的時(shí)間時(shí)間:血栓構(gòu)成均在術(shù)后310小時(shí)預(yù)后:假設(shè)時(shí)間超越48小時(shí)，那么血栓構(gòu)成范圍廣泛，累及整條動(dòng)脈或靜脈或二者均有廣泛的血栓構(gòu)成血管栓塞發(fā)生的預(yù)后血管栓塞發(fā)生的預(yù)后重新

19、血管吻合重新血管吻合恢復(fù)血循環(huán)，但亦有部分病例仍有構(gòu)成恢復(fù)血循環(huán)，但亦有部分病例仍有構(gòu)成血栓的傾向血栓的傾向超越超越4848小時(shí)小時(shí) 缺血時(shí)間延伸缺血時(shí)間延伸組織腫脹嚴(yán)重組織腫脹嚴(yán)重 移植組移植組織的成活率織的成活率血管栓塞后的處置血管栓塞后的處置提高組織對(duì)缺血的耐受性和成活率提高組織對(duì)缺血的耐受性和成活率伊洛前列素或西卡前列素伊洛前列素或西卡前列素(cicaprost)作選擇性動(dòng)脈灌注或全身靜脈點(diǎn)滴作選擇性動(dòng)脈灌注或全身靜脈點(diǎn)滴已酮可可堿能顯著地添加缺血組織微已酮可可堿能顯著地添加缺血組織微循環(huán)血流、減少白細(xì)胞粘附循環(huán)血流、減少白細(xì)胞粘附別嘌呤醇能抑制氧自在基的生成，過別嘌呤醇能抑制氧自在基

20、的生成，過氧化物歧化酶能去除已構(gòu)成的氧自在基氧化物歧化酶能去除已構(gòu)成的氧自在基已酮可可堿能顯著地添加缺血已酮可可堿能顯著地添加缺血組織微循環(huán)血流量、減少白細(xì)組織微循環(huán)血流量、減少白細(xì)胞粘附胞粘附別嘌呤醇能抑制氧自在基的生別嘌呤醇能抑制氧自在基的生成，過氧化物歧化酶能去除已成，過氧化物歧化酶能去除已構(gòu)成的氧自在基構(gòu)成的氧自在基血管栓塞后的處置血管栓塞后的處置選擇性動(dòng)脈插管選擇性動(dòng)脈插管 部分灌注溶栓溶液鏈激酶部分灌注溶栓溶液鏈激酶，肝素，尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑，肝素，尿激酶及組織型纖溶酶原激活劑(t-(t-PA)PA) 術(shù)后術(shù)后3天內(nèi)靜脈栓塞，無感染天內(nèi)靜脈栓塞，無感染探查探查 術(shù)后術(shù)后3

21、天以上發(fā)生血栓天以上發(fā)生血栓指端側(cè)方切開放指端側(cè)方切開放血，并全身肝素化血，并全身肝素化堅(jiān)持?jǐn)嘀秆\(yùn)，促堅(jiān)持?jǐn)嘀秆\(yùn)，促進(jìn)建立側(cè)枝循環(huán)肝素進(jìn)建立側(cè)枝循環(huán)肝素50mg +9ml生理鹽生理鹽水緩慢靜注，每日四次，指端滴血水緩慢靜注，每日四次，指端滴血3-5滴滴/分鐘，分鐘，10ml/h 因感染呵斥的栓塞，探查無效因感染呵斥的栓塞，探查無效 顯微外科術(shù)后處置顯微外科術(shù)后處置 上海市第六人民醫(yī)院骨科上海市第六人民醫(yī)院骨科 全身情況的察看1. 血容量缺乏2.急性腎功能衰竭3.脂肪栓塞4.水與電解質(zhì)平衡失調(diào)5.血漿蛋白過低6.感染7.其它臟器的損害。全身情況的處置全身情況的處置血容量缺乏：血容量缺乏： 親

22、密察看血壓、脈博，使血壓維持在收縮壓親密察看血壓、脈博，使血壓維持在收縮壓13KPa以上，如下降應(yīng)及時(shí)輸血以上，如下降應(yīng)及時(shí)輸血全身情況的處置全身情況的處置急性腎功能衰竭：急性腎功能衰竭：緣由：緣由：1.長(zhǎng)時(shí)間的低血壓長(zhǎng)時(shí)間的低血壓2.肢體組織的嚴(yán)重?fù)p傷和長(zhǎng)時(shí)間缺血致大肢體組織的嚴(yán)重?fù)p傷和長(zhǎng)時(shí)間缺血致大量代謝產(chǎn)物聚積量代謝產(chǎn)物聚積3.清創(chuàng)不徹底呵斥嚴(yán)重感染清創(chuàng)不徹底呵斥嚴(yán)重感染全身情況的處置 急性腎功能衰竭防止的方法：急性腎功能衰竭防止的方法： 1.清創(chuàng)要徹底清創(chuàng)要徹底 2.及時(shí)補(bǔ)充血容量以糾正休克形狀及時(shí)補(bǔ)充血容量以糾正休克形狀 3. 預(yù)防性深筋膜切開改善肢體微循環(huán)預(yù)防性深筋膜切開改善肢體微

23、循環(huán) 4.利尿劑、甘露醇利尿劑、甘露醇 5.堿化尿液堿化尿液 全身情況的處置全身情況的處置脂肪栓塞病癥與體征脂肪栓塞病癥與體征1.胸前、腋下、頸部皮膚及結(jié)膜胸前、腋下、頸部皮膚及結(jié)膜下淤血點(diǎn)下淤血點(diǎn)2.呼吸道病癥甚至呼吸功能衰竭呼吸道病癥甚至呼吸功能衰竭3.神志不清，譫妄、昏迷神志不清，譫妄、昏迷4.少尿，腎缺血甚至腎功能衰竭少尿，腎缺血甚至腎功能衰竭5.血液、尿液有游離脂肪滴血液、尿液有游離脂肪滴6.血漿酯酶增高血漿酯酶增高(超越超越1毫克毫克)7.胸部攝片見下雪狀陰影胸部攝片見下雪狀陰影8.腦電圖異常腦電圖異常全身情況的處置全身情況的處置脂肪栓塞治療脂肪栓塞治療1.運(yùn)用肝素加速血內(nèi)脂肪水解

24、運(yùn)用肝素加速血內(nèi)脂肪水解2.低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞低分子右旋糖酐防止脂肪栓塞3.激素激素4.繼續(xù)吸氧繼續(xù)吸氧5.大劑量抗菌素大劑量抗菌素全身情況的處置全身情況的處置原那么原那么保證病人全身情況的穩(wěn)定保證病人全身情況的穩(wěn)定 部分情況的處置溫度1.室溫：維持在20252.燈罩與肢體之間維持在3050cm，40-60W 3.維持在1014天左右部分情況的處置部分情況的處置體位問題體位問題1.常略高于心臟程度，以利靜脈回流，減少常略高于心臟程度，以利靜脈回流，減少和防止肢體的腫脹。但也不宜過高，否和防止肢體的腫脹。但也不宜過高，否那么影響動(dòng)脈供血那么影響動(dòng)脈供血2.動(dòng)脈供血良好，靜脈回流缺乏，肢體

25、較腫動(dòng)脈供血良好，靜脈回流缺乏，肢體較腫脹，可適當(dāng)抬高患肢加速靜脈回流脹，可適當(dāng)抬高患肢加速靜脈回流3.動(dòng)脈供血稍差，靜脈回流良好，平或低于動(dòng)脈供血稍差，靜脈回流良好，平或低于心臟程度，以利動(dòng)脈血的灌流心臟程度，以利動(dòng)脈血的灌流部分情況的處置部分情況的處置部分血循環(huán)的察看部分血循環(huán)的察看皮膚的顏色及指腹的形狀皮膚的顏色及指腹的形狀膚色紅潤(rùn)，彈性好，闡明血循環(huán)良好膚色紅潤(rùn)，彈性好，闡明血循環(huán)良好動(dòng)脈供血缺乏那么膚色慘白動(dòng)脈供血缺乏那么膚色慘白靜脈回流差，皺紋減少或消逝，彈性加大，靜脈回流差，皺紋減少或消逝，彈性加大，后期出現(xiàn)水泡。根據(jù)顏色變化可分為四后期出現(xiàn)水泡。根據(jù)顏色變化可分為四期：發(fā)紅期：

26、發(fā)紅紅紫紅紫紫紅紫紅紫黑紫黑部分情況的處置部分情況的處置部分血循環(huán)的察看部分血循環(huán)的察看干擾要素干擾要素1.光線的亮堂程度光線的亮堂程度2.皮膚色素、色澤皮膚色素、色澤3.消毒劑影響消毒劑影響部分情況的處置部分情況的處置腫脹程度腫脹程度移植組織細(xì)微腫脹移植組織細(xì)微腫脹 “組織腫脹，皮紋尚在組織腫脹，皮紋尚在 “+腫脹明顯，皮紋消逝腫脹明顯，皮紋消逝 “+極度腫脹，出現(xiàn)水泡極度腫脹，出現(xiàn)水泡 “+腫脹程度腫脹程度干擾要素干擾要素移植組織腫脹很少受外界要素影響移植組織腫脹很少受外界要素影響較為可靠較為可靠腫脹程度腫脹程度變化規(guī)律變化規(guī)律動(dòng)脈供血或栓塞時(shí)動(dòng)脈供血或栓塞時(shí)組織干癟組織干癟靜脈回流受阻或

27、栓塞時(shí)靜脈回流受阻或栓塞時(shí)腫脹明顯腫脹明顯動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)腫脹程度變化不大腫脹程度變化不大毛細(xì)血管返流情況毛細(xì)血管返流情況正常情況手指壓迫皮膚或指甲后變慘白，移去手正常情況手指壓迫皮膚或指甲后變慘白，移去手指指23秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅或粉紅秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅或粉紅如動(dòng)脈供血欠佳，那么充盈時(shí)間延伸如動(dòng)脈供血欠佳，那么充盈時(shí)間延伸動(dòng)脈血供停頓，充盈緩慢或消逝動(dòng)脈血供停頓，充盈緩慢或消逝靜脈阻塞靜脈阻塞淤血淤血早期加快，后期減慢早期加快，后期減慢動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞毛細(xì)血管殘留淤血，仍有返流毛細(xì)血管殘留淤血，仍有返流但充盈下降但充盈下降毛細(xì)血管返流情況毛細(xì)血管返流情況干擾要素干擾要素1.皮膚色素，

28、色素深者不易察看皮膚色素，色素深者不易察看組織部位：足趾移植易察看，腹部皮瓣不組織部位：足趾移植易察看，腹部皮瓣不易察看易察看毛細(xì)血管充盈不夠準(zhǔn)確，不很可靠毛細(xì)血管充盈不夠準(zhǔn)確，不很可靠部分情況的察看部分情況的察看 皮溫：較準(zhǔn)確的目的一樣環(huán)境條件與健側(cè)每l2小時(shí)測(cè)試一次患肢與健肢皮溫一樣或低1左右，移植皮瓣有時(shí)亦可高于健肢1左右假設(shè)患肢皮溫較健側(cè)低3以上，那么提示血循環(huán)妨礙，察看12小時(shí)無效時(shí)，應(yīng)立刻作手術(shù)探查皮皮 溫溫本卷須知本卷須知1.丈量部位恒定丈量部位恒定2.丈量先后次序與時(shí)間恒定丈量先后次序與時(shí)間恒定3.丈量時(shí)壓力恒定壓力大，接觸面廣丈量時(shí)壓力恒定壓力大，接觸面廣皮皮 溫溫干擾要素干

29、擾要素室溫室溫烤燈烤燈受區(qū)創(chuàng)面的大小受區(qū)創(chuàng)面的大小組織的滲液、滲血組織的滲液、滲血運(yùn)用范圍運(yùn)用范圍足趾移植斷指足趾移植斷指/肢再植及皮瓣移植。骨、肢再植及皮瓣移植。骨、關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、大網(wǎng)膜等移植不適關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、大網(wǎng)膜等移植不適宜宜四項(xiàng)目的可靠性四項(xiàng)目的可靠性手術(shù)手術(shù) 皮溫皮溫 皮色皮色 腫脹腫脹 返流返流足趾移植足趾移植 可靠可靠 可靠可靠 變化變化少少 易察看易察看皮瓣移植皮瓣移植 不可靠不可靠 可靠可靠 變化變化多多 不易察看不易察看 部分血循環(huán)妨礙顯微外科手術(shù)后再植或移植組織血液循環(huán)妨礙表現(xiàn)為：1.靜脈回流受阻2.動(dòng)脈供血受阻 表現(xiàn)為： 1.嚴(yán)重腫脹 2.皮膚發(fā)紫 3.水泡 4

30、.皮溫下降 5.指腹的張力添加引起靜脈回流不暢的緣由引起靜脈回流不暢的緣由1. 靜脈受壓靜脈受壓2.血腫壓迫血腫壓迫3.吻合口欠佳吻合口欠佳4.血管痙攣和血栓構(gòu)成等血管痙攣和血栓構(gòu)成等 及時(shí)換藥，去除滲血紗布妨礙回流及時(shí)換藥，去除滲血紗布妨礙回流 拾高患肢拾高患肢 撤除部分縫線撤除部分縫線 防止靜脈改動(dòng)與受壓防止靜脈改動(dòng)與受壓 傷口內(nèi)置皮片引流傷口內(nèi)置皮片引流 提高血管吻合質(zhì)量提高血管吻合質(zhì)量 斷指再植，指端側(cè)方作一小切口滴血斷指再植，指端側(cè)方作一小切口滴血 藥物運(yùn)用藥物運(yùn)用 手術(shù)探查，重新吻合或血管移植手術(shù)探查，重新吻合或血管移植 再植或移植組織皮紋增多再植或移植組織皮紋增多 膚色發(fā)灰或發(fā)白

31、膚色發(fā)灰或發(fā)白 皮溫下降皮溫下降 毛細(xì)血管充盈消逝毛細(xì)血管充盈消逝 豐滿度下降豐滿度下降緣由緣由吻合口質(zhì)量欠佳吻合口質(zhì)量欠佳血管受壓血管受壓血管痙攣及血栓構(gòu)成等血管痙攣及血栓構(gòu)成等 適當(dāng)降低患肢位置，改善動(dòng)脈供血適當(dāng)降低患肢位置，改善動(dòng)脈供血 剪除部分張力較大的縫線剪除部分張力較大的縫線 去除壓迫血管的血腫去除壓迫血管的血腫 抗血管痙攣和血栓藥物運(yùn)用抗血管痙攣和血栓藥物運(yùn)用 察看察看l2小時(shí)，血供不見好轉(zhuǎn)，立刻手術(shù)探查小時(shí)，血供不見好轉(zhuǎn)，立刻手術(shù)探查 取出吻合口附近栓子，重新縫合血管取出吻合口附近栓子，重新縫合血管要素要素全身性全身性部分部分周圍環(huán)境周圍環(huán)境全身性要素：全身性要素：血容量缺乏血容量缺乏手術(shù)后的傷口的猛烈疼痛手術(shù)后的傷口的猛烈疼痛尿潴留膀胱的過度膨脹尿潴留膀胱的過度膨脹病員的精神緊張病員的精神緊張 部分要素：部分要素：1.常可見體位的改動(dòng)或身體壓于