1、吐哈油田哈密物業管理公司吐哈油田哈密物業管理公司20162016年年3 3月月吐哈油田哈密物業管理公司一、事故單位概況一、事故單位概況二、事故經過二、事故經過三、事故原因分析三、事故原因分析四、事故責任認定及處理四、事故責任認定及處理五、事故防范措施五、事故防范措施吐哈油田哈密物業管理公司 一、事故單位概況一、事故單位概況吐哈油田哈密物業管理公司 （一）單位概況（一）單位概況 哈密物業管理公司工程維修中心排污班，現有員工哈密物業管理公司工程維修中心排污班，現有員工1010人，擁有排污施人，擁有排污施工車輛工車輛3 3臺，負責哈密石油基地室外排污管網維護、疏通等工作。臺，負責哈密石油基地室外排污

2、管網維護、疏通等工作。 （二）疏通設備基本情況（二）疏通設備基本情況 疏通車輛型號：疏通車輛型號：WZJ5120GQXWZJ5120GQX，出廠時間，出廠時間20112011年年9 9月，由武漢市政環衛機月，由武漢市政環衛機械有限公司生產，車輛完好；疏通軟管為鋼絲編織橡膠軟管，軟管設計壓力械有限公司生產，車輛完好；疏通軟管為鋼絲編織橡膠軟管，軟管設計壓力1616兆帕，正常工作壓力兆帕，正常工作壓力1212兆帕左右。兆帕左右。 疏通軟管疏導部分由井口滑輪疏通軟管疏導部分由井口滑輪（在排污井內引導疏通軟管的滑輪，見圖（在排污井內引導疏通軟管的滑輪，見圖1 1）和井底滑輪和井底滑輪（井底滑輪是由滑輪

3、和地面的操作桿組成，見圖（井底滑輪是由滑輪和地面的操作桿組成，見圖2 2）組成。組成。 （三）受傷員工基本情況（三）受傷員工基本情況 李世忠，男，哈密物業管理公司工程維修中心員工，現年李世忠，男，哈密物業管理公司工程維修中心員工，現年4343歲，高中文歲，高中文化程度，化程度，20132013年年9 9月從工程維修中心中央制冷班調至排污班，經培訓考核合月從工程維修中心中央制冷班調至排污班，經培訓考核合格后上崗。格后上崗。吐哈油田哈密物業管理公司圖圖1吐哈油田哈密物業管理公司圖圖2吐哈油田哈密物業管理公司 二、事故經過二、事故經過吐哈油田哈密物業管理公司 20162016年年2 2月月1818日

4、下午，哈密物業管理公司工程維修中心排污班班長王日下午，哈密物業管理公司工程維修中心排污班班長王志剛在自查巡檢過程中，發現五區三十七棟排污管道堵塞，因其它疏通工志剛在自查巡檢過程中，發現五區三十七棟排污管道堵塞，因其它疏通工作需要，安排作需要，安排20162016年年2 2月月1919日對五區三十七棟排污管道進行疏通。日對五區三十七棟排污管道進行疏通。 20162016年年2 2月月1919日日15:5015:50分左右，開始組織對五區三十七棟的排污管道進分左右，開始組織對五區三十七棟的排污管道進行疏通。疏通作業前，排污班長王志剛對疏通作業進行分工，李世忠負責行疏通。疏通作業前，排污班長王志剛對

5、疏通作業進行分工，李世忠負責提拉井蓋，李昌玉負責扶撥疏通軟管，劉玉鳳負責疏通啟停操作，高小玲提拉井蓋，李昌玉負責扶撥疏通軟管，劉玉鳳負責疏通啟停操作，高小玲負責沖洗疏通軟管，王志剛負責井口操作，姚玉英、陳春燕負責疏通過程負責沖洗疏通軟管，王志剛負責井口操作，姚玉英、陳春燕負責疏通過程中地面配合工作。各項工作就緒后，李世忠拉開排污井蓋，王志剛放好井中地面配合工作。各項工作就緒后，李世忠拉開排污井蓋，王志剛放好井口滑輪，將疏通軟管放入排污管道口內，王志剛對疏通軟管、井口滑輪、口滑輪，將疏通軟管放入排污管道口內，王志剛對疏通軟管、井口滑輪、車輛停放等進行檢查，確認管線、滑輪連接安裝正常，同時對操作員

6、工進車輛停放等進行檢查，確認管線、滑輪連接安裝正常，同時對操作員工進行高壓和物體打擊安全風險提示后，開始正常作業。行高壓和物體打擊安全風險提示后，開始正常作業。吐哈油田哈密物業管理公司 1616：2020分左右，排污管道疏通后，放好井底滑輪，開始回收疏通軟分左右，排污管道疏通后，放好井底滑輪，開始回收疏通軟管。因排污管道較長（約管。因排污管道較長（約7070米），兩根疏通軟管用鋼制接頭連接，當疏米），兩根疏通軟管用鋼制接頭連接，當疏通軟管接頭回收至井底滑輪時，因接頭不能自然彎曲，接頭與井底滑輪發通軟管接頭回收至井底滑輪時，因接頭不能自然彎曲，接頭與井底滑輪發生卡阻晃動，李世忠隨即雙手去扶井底滑

7、輪操作手柄，輔助回收疏通軟管，生卡阻晃動，李世忠隨即雙手去扶井底滑輪操作手柄，輔助回收疏通軟管，同時示意停止回收疏通軟管，此時疏通軟管與井底滑輪產生張力，井底滑同時示意停止回收疏通軟管，此時疏通軟管與井底滑輪產生張力，井底滑輪固定掛鉤從排污管口脫開，疏通軟管帶動井底滑輪操作手柄上移，滑輪輪固定掛鉤從排污管口脫開，疏通軟管帶動井底滑輪操作手柄上移，滑輪操作手柄碰到李世忠下顎。操作手柄碰到李世忠下顎。 李世忠受傷后，班長王志剛立即組織將李世忠緊急送往吐哈職工醫李世忠受傷后，班長王志剛立即組織將李世忠緊急送往吐哈職工醫院進行處理。經檢查，李世忠下唇內側部分軟組織挫裂傷，縫合三針，一院進行處理。經檢查

8、，李世忠下唇內側部分軟組織挫裂傷，縫合三針，一顆切牙松動。目前李世忠已上班工作。顆切牙松動。目前李世忠已上班工作。吐哈油田哈密物業管理公司吐哈油田哈密物業管理公司 三、事故原因分析三、事故原因分析吐哈油田哈密物業管理公司 （一）直接原因（一）直接原因 哈密物業管理公司工程維修中心排污班操作工李世忠風險識別不哈密物業管理公司工程維修中心排污班操作工李世忠風險識別不到位，在井底滑輪與軟管接頭卡阻，操作手柄晃動時，盲目把扶操作到位，在井底滑輪與軟管接頭卡阻，操作手柄晃動時，盲目把扶操作手柄，因管線拉力作用，井底滑輪掛鉤從排污管口脫開，滑輪操作手手柄，因管線拉力作用，井底滑輪掛鉤從排污管口脫開，滑輪操

9、作手柄隨疏通軟管上移，頂傷李世忠下顎。柄隨疏通軟管上移，頂傷李世忠下顎。 （二）間接原因（二）間接原因 1.1.因疏通軟管長度不足，加長軟管中間由鋼制接頭連接，鋼制接因疏通軟管長度不足，加長軟管中間由鋼制接頭連接，鋼制接頭不能彎曲，是產生卡阻的原因。頭不能彎曲，是產生卡阻的原因。 2.2.當接頭產生卡阻時，不能順暢通過滑輪，在水平拉力的作用下，當接頭產生卡阻時，不能順暢通過滑輪，在水平拉力的作用下，井底滑輪掛鉤從排污管口脫開。井底滑輪掛鉤從排污管口脫開。吐哈油田哈密物業管理公司 （三）管理原因（三）管理原因 1.1.風險識別不到位。風險識別不到位。哈密物業管理公司工程維修中心排污班在排哈密物業

10、管理公司工程維修中心排污班在排污作業過程中，對疏通軟管接頭和井底滑輪之間可能產生的卡阻風險污作業過程中，對疏通軟管接頭和井底滑輪之間可能產生的卡阻風險識別不到位，未識別出疏通軟管接頭和井底滑輪產生卡阻的安全風險。識別不到位，未識別出疏通軟管接頭和井底滑輪產生卡阻的安全風險。 2.2.操作規程不完善。操作規程不完善。哈密物業管理公司工程維修中心制定的哈密物業管理公司工程維修中心制定的排排污工崗位健康、安全與環境作業指導書污工崗位健康、安全與環境作業指導書不完善、不具體，僅有疏通不完善、不具體，僅有疏通車操作規程，未制定疏通作業過程疏通軟管回收作業安全操作規程，車操作規程，未制定疏通作業過程疏通軟

11、管回收作業安全操作規程，沒有安全控制措施；哈密物業管理公司工程維修中心沒有組織對排污沒有安全控制措施；哈密物業管理公司工程維修中心沒有組織對排污疏通操作規程進行審核修訂。疏通操作規程進行審核修訂。吐哈油田哈密物業管理公司 3. 3.設施設計存在缺陷。設施設計存在缺陷。疏通軟管出廠時采用兩根軟管用鋼制接頭連疏通軟管出廠時采用兩根軟管用鋼制接頭連接，為卡阻發生提供了條件。井底滑輪掛鉤設計存在缺陷，掛鉤長度、接，為卡阻發生提供了條件。井底滑輪掛鉤設計存在缺陷，掛鉤長度、強度不足，易變形脫鉤；井口滑輪安裝位置不合理，導致井底滑輪受水強度不足，易變形脫鉤；井口滑輪安裝位置不合理，導致井底滑輪受水平方向拉

12、力，易脫鉤，為事故發生埋下了隱患。平方向拉力，易脫鉤，為事故發生埋下了隱患。 4.4.教育培訓不到位。教育培訓不到位。哈密物業管理公司工程維修中心沒有根據疏通哈密物業管理公司工程維修中心沒有根據疏通排污作業實際和風險特點，制定有效風險控制措施，排污疏通作業培訓排污作業實際和風險特點，制定有效風險控制措施，排污疏通作業培訓教育的針對性不強。教育的針對性不強。 5.5.疏通作業風險控制措施不力。疏通作業風險控制措施不力。疏通作業為日常的常規作業，存在疏通作業為日常的常規作業，存在物體打擊、高壓傷人等風險，哈密物業管理公司工程維修中心沒有根據物體打擊、高壓傷人等風險，哈密物業管理公司工程維修中心沒有

13、根據風險制定疏通作業操作指導卡，風險控制措施未落實。風險制定疏通作業操作指導卡，風險控制措施未落實。 6.6.事故上報不及時。事故上報不及時。哈密物業管理公司工程維修中心在事故發生后，哈密物業管理公司工程維修中心在事故發生后，沒有意識到事故的嚴重性，沒有執行事故事件上報程序，致使事故隱瞞沒有意識到事故的嚴重性，沒有執行事故事件上報程序，致使事故隱瞞未報。未報。吐哈油田哈密物業管理公司 四、事故責任認定及處理四、事故責任認定及處理吐哈油田哈密物業管理公司此次事故發生是因為設備設施存在缺陷以及安全風險控制措施未落實而此次事故發生是因為設備設施存在缺陷以及安全風險控制措施未落實而導致的一起人身傷害事

14、故，經哈密物業管理公司事故調查組認定，此次事故導致的一起人身傷害事故，經哈密物業管理公司事故調查組認定，此次事故為安全責任事故，事故等級為一般事故為安全責任事故，事故等級為一般事故C C級。按照事故處理級。按照事故處理“四不放過四不放過”的的原則和原則和中國石油天然氣股份有限公司吐哈油田分公司事故事件管理規定中國石油天然氣股份有限公司吐哈油田分公司事故事件管理規定（吐哈油字（吐哈油字201620165858號）等相關管理規定，經哈密物業管理公司黨委會、號）等相關管理規定，經哈密物業管理公司黨委會、安委會研究決定，對事故有關責任人和責任單位作如下處理：安委會研究決定，對事故有關責任人和責任單位作

15、如下處理： 1.1.李世忠，哈密物業管理公司工程維修中心排污操作工，對此次事故負李世忠，哈密物業管理公司工程維修中心排污操作工，對此次事故負直接責任，由工程維修中心進行批評教育，并罰款直接責任，由工程維修中心進行批評教育，并罰款10001000元。元。 2.2.王志剛，哈密物業管理公司工程維修中心排污班班長，對此事故負直王志剛，哈密物業管理公司工程維修中心排污班班長，對此事故負直接管理責任，罰款接管理責任，罰款10001000元。元。 3.3.東亞豪，哈密物業管理公司工程維修中心副主任，主管安全生產工作，東亞豪，哈密物業管理公司工程維修中心副主任，主管安全生產工作，對此次事故負主要管理責任，罰

16、款對此次事故負主要管理責任，罰款10001000元。元。吐哈油田哈密物業管理公司 4. 4.李光春，哈密物業管理公司工程維修中心主任，瞞報事故，并李光春，哈密物業管理公司工程維修中心主任，瞞報事故，并對此次事故負主要管理責任，責令在哈密物業管理公司生產會議上做對此次事故負主要管理責任，責令在哈密物業管理公司生產會議上做書面檢查，罰款書面檢查，罰款10001000元，并由主任降為副主任。元，并由主任降為副主任。 5.5.王新龍，哈密物業管理公司工程維修中心黨支部書記，對此次王新龍，哈密物業管理公司工程維修中心黨支部書記，對此次事故負主要管理責任，罰款事故負主要管理責任，罰款10001000元，延

17、長黨支部書記試用期半年。元，延長黨支部書記試用期半年。 6.6.都宏芝，質量安全環保科科長都宏芝，質量安全環保科科長, ,對此次事故負監督管理責任，對此次事故負監督管理責任，罰款罰款10001000元。元。 7.7.魚宏剛，哈密物業管理公司副經理、安全總監，對此次事故負魚宏剛，哈密物業管理公司副經理、安全總監，對此次事故負主要領導責任，罰款主要領導責任，罰款10001000元。元。 8.8.張繼祿，哈密物業管理公司經理，對此次事故負領導責任，罰張繼祿，哈密物業管理公司經理，對此次事故負領導責任，罰款款10001000元。元。 9.9.扣除工程維修中心二月份安全業績扣除工程維修中心二月份安全業績

18、5 5分，并對工程維修中心主分，并對工程維修中心主要負責人和相關領導進行安全約談。要負責人和相關領導進行安全約談。吐哈油田哈密物業管理公司 五、事故防范措施五、事故防范措施吐哈油田哈密物業管理公司為吸取事故教訓，防止事故的再次發生，根據哈密物業管理公司為吸取事故教訓，防止事故的再次發生，根據哈密物業管理公司業務特點和管理工作實際，特制訂以下控制防范措施：業務特點和管理工作實際，特制訂以下控制防范措施： 1.1.組織開展組織開展“設備安全檢查活動設備安全檢查活動”。由哈密物業管理公司主要領由哈密物業管理公司主要領導牽頭，成立檢查領導小組，制定安全檢查實施方案，明確工作任務，導牽頭，成立檢查領導小

19、組，制定安全檢查實施方案，明確工作任務，細化工作目標，對公司范圍內設備設施、附屬設施、自制工具進行全細化工作目標，對公司范圍內設備設施、附屬設施、自制工具進行全面的安全檢查，查找制度、流程、標準和操作規程等方面存在的問題面的安全檢查，查找制度、流程、標準和操作規程等方面存在的問題和缺陷，并對存在的問題進行全面梳理整改。和缺陷，并對存在的問題進行全面梳理整改。 2.2.開展風險再識別活動。開展風險再識別活動。在哈密物業管理公司范圍內開展風險識在哈密物業管理公司范圍內開展風險識別活動別活動, ,開展開展“寫風險寫風險”回頭看回頭看, ,持續開展作業過程風險識別，根據作持續開展作業過程風險識別，根據

20、作業過程，逐項辨識作業風險，對識別出的風險制定有針對性、可操作業過程，逐項辨識作業風險，對識別出的風險制定有針對性、可操作性的風險消減和控制措施，將消減控制措施宣貫培訓到每個作業員工，性的風險消減和控制措施，將消減控制措施宣貫培訓到每個作業員工，并嚴格監督執行，使各項作業均處于可控狀態。并嚴格監督執行，使各項作業均處于可控狀態。吐哈油田哈密物業管理公司 3.3.全面梳理操作規程。全面梳理操作規程。此次事故暴露出我們操作規程存在不完善、不具此次事故暴露出我們操作規程存在不完善、不具體、操作性不強等諸多問題，我們將在哈密物業管理公司全公司開展操作規體、操作性不強等諸多問題，我們將在哈密物業管理公司

21、全公司開展操作規程制定、修訂、完善工作，將日常常規作業納入操作卡管理范籌，杜絕部分程制定、修訂、完善工作，將日常常規作業納入操作卡管理范籌，杜絕部分作業無操作規程、操作卡的現象。做到每項作業有規可循，作業風險全面受作業無操作規程、操作卡的現象。做到每項作業有規可循，作業風險全面受控。控。井底滑輪改進前示意圖吐哈油田哈密物業管理公司4.4.扎實開展崗位需求培訓。扎實開展崗位需求培訓。此次事故暴露出部分員工安全意識不強，此次事故暴露出部分員工安全意識不強，安全技能不足等問題。哈密物業管理公司將結合崗位工作實際，編織操安全技能不足等問題。哈密物業管理公司將結合崗位工作實際，編織操作培訓課件，對寫風險

22、識別出的各類風險，制定針對性控制措施，對制作培訓課件，對寫風險識別出的各類風險，制定針對性控制措施，對制修訂的操作規程和操作卡，全部進行崗位培訓，制定考核標準，對培訓修訂的操作規程和操作卡，全部進行崗位培訓，制定考核標準，對培訓考核不合格的員工堅決禁止上崗，確保上崗人員擁有崗位安全技能，消考核不合格的員工堅決禁止上崗，確保上崗人員擁有崗位安全技能，消除人員安全能力不足的安全隱患。除人員安全能力不足的安全隱患。 5.5.加強事故事件管理。加強事故事件管理。及時掌握了解哈密物業管理公司所屬各基層及時掌握了解哈密物業管理公司所屬各基層單位的安全生產動態，杜絕遲報瞞報事故的再次發生。對遲報、謊報、單位的安全生產動態，杜絕遲報瞞報事故的再次發生。對遲報、謊報、瞞報等行為，發現一起，處理一起，絕不姑息，消除惡劣影響，把事故瞞報等行為，發現一起，處理一起，絕不姑息，消除惡劣影響，把事故事件作為一種資源，及時發現，及時分析，及時防范，舉一反三，堅決事件作為一種資源，及時發現，及時分析，及時防范，舉