1、神經疾病并發醫院獲得性肺炎診治共識黃陂區人民醫院神經內科 胡楷一、神經疾病并發HAP (一)流行病學 (二)危險因素(一)流行病學：神經疾病并發HAP的發生率為117309，病死率為10.435.3。HAP高發于重癥監護病房(ICU)，占ICU所有感染患者的25，占醫院感染的48.3，其中90為呼吸機相關性肺炎(VAP)。無論中國還是世界各地HAP感染的前5位病原菌均極為相似，即大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌(1b級證據)。選擇抗菌藥物時可作為重要參考依據(A級推薦)。(二)危險因素 1意識障礙和吞咽障礙：神經疾病伴意識障礙和(或)吞咽障礙是HAP的確切危

2、險因素，應成為防治HAP的重點(A級推薦)。(二)危險因素 2.年齡年齡 70歲是HAP的獨立危險因素 ，年齡 60歲是HAP的危險因素，應特別加強老年神經疾病患者HAP的防治措施(A級推薦)。(二)危險因素 3.體位仰臥位是HAP的獨立危險因素。HAP高風險患者應盡可能將床頭抬高3045，以減少HAP發生(A級推薦)，但神經疾病伴顱內壓增高患者須考慮腦灌注壓，并合理調整床頭高度(A級推薦)。(二)危險因素 4.口咽部細菌定植口咽部細菌定植是ICU患者HAP的獨立危險因素，可應用口咽部消毒劑(012氯己定)預防HAP發生(A級推薦)。(二)危險因素 5氣管插管和機械通氣：人工氣道和機械通氣是H

3、AP的重要危險因素。推薦持續聲門下吸引和非常規呼吸機管路更換，以降低VAP風險(A級推薦)。(二)危險因素 6腸內營養管飼喂養是HAP的危險因素，需管飼喂養患者應盡早開始間斷、小殘留量胃內喂養，必要時經胃造瘺喂養，以減少HAP發生(A級推薦)。(二)危險因素 7.鎮靜劑推薦意見：鎮靜劑是HAP的危險因素，應避免長期、過度使用(B級推薦)。(二)危險因素 8應激性潰瘍預防藥物質子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是HAP的危險因素，不推薦常規預防使用(A級推薦)，但存在嚴重消化道出血風險時可預防性選擇H2受體拮抗劑(A級推薦)。腸內營養時無須預防性應用H2受體拮抗劑(A級推薦)。HAP診斷HAP是指患者人

4、院時不存在肺炎，也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后發生的肺炎，包括在醫院內獲得感染而于出院后48 h內發生的肺炎。早發型HAP：發生于住院4 d，常由抗菌藥敏感病原菌引起，預后良好。晚發型HAP：發生于住院5 d，常由多重耐藥病原菌所致，致殘率和病死率均很高二、HAP診斷1臨床診斷：目前公認的肺炎臨床診斷標準有以下4項：新近出現咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛；發熱(體溫38 )；血白細胞增高(10G)或減少(4G)，伴或不伴細胞核左移；胸部X線檢查顯示新出現或進展性的肺部片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。推薦意見：入院48 h后胸部X線

5、檢查顯示新的或進展性的肺部浸潤性陰影，加上膿性痰、發熱、白細胞增高或減少3項中的任意1項，并排除其他疾病，即可臨床診斷HAP(A級推薦)。二、HAP診斷 2病原學診斷推薦意見：通常采取定量培養方法確定病原體(A級推薦)。BAL（支氣管肺泡灌洗）標本革蘭染色方法可快速判斷病原體類別，故可作為初始經驗性抗菌藥物選擇的參考(B級推薦)。二、HAP診斷 3影像學診斷：胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變時提示肺炎(2a級證據)。 推薦意見：懷疑HAP時，建議常規胸部x線檢查(A級推薦)。必要時增加胸部CT檢查(A級推薦)。HAP治療 1抗菌藥物治療： (1)經驗性抗菌藥物治療：抗菌藥物延

6、遲治療(符合診斷標準但24 h才開始抗菌藥物治療)是病死率增加的獨立危險因素(2b級證據)。經驗性抗菌藥物選擇主要根據患者HAP類型(早發型或晚發型)、多重耐藥菌危險因素、所在區域病原體監測結果和患者自身狀況(合并疾病、并發癥、過敏史等)。HAP治療早發型無多重耐藥菌危險因素HAP的常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌和抗菌藥物敏感革蘭陰性桿菌等，可選擇的經驗性抗菌藥物有頭孢菌素類、喹諾酮類、一內酰胺類及 一內酰胺酶抑制劑復合制劑、厄他培南等HAP治療早發型有多重耐藥菌危險因素HAP和晚發型HAP的常見病原體為多重耐藥菌，經驗性抗菌藥物選擇應注意聯合用藥，如頭孢菌素

7、類、碳青霉烯類、哌拉西林一他唑巴坦聯合喹諾酮類、氨基糖苷類。若懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時，還需聯合萬古霉素或利奈唑胺。早發型有多重耐藥菌危險因素的HAP應按晚發型HAP選擇抗菌藥物(2b級證據)HAP治療晚發型VAP患者的抗菌藥物短療程(8 d)方案與長療程(15 d)方案比較，病死率、再感染率、28 d內脫離機械通氣時間和ICU停留時間等差異均無統計學意義，且復發感染患者的多重耐藥菌比例更低。(1b級證據)。推薦意見：盡早(符合診斷24 h內)開始經驗性抗菌藥物治療(B級推薦)，并須根據HAP類型、多重耐藥菌危險因素、區域監測的病原體資料和患者自身狀況選擇抗菌藥物(A級推薦)。病原體

8、(不包括銅綠假單胞菌)對抗菌藥物臨床反應良好時，VAP治療療程應為78 d(A級推薦)。HAP治療 (2)針對性抗菌藥物治療：須根據病原體培養和藥物敏感試驗結果進行針對性抗菌藥物治療。經驗性抗菌藥物治療4872 h病情改善患者，根據培養結果予以降階梯治療；治療57 d須再次評估，根據病情調整或停用抗菌藥物。治療4872 h病情無改善患者，根據細菌培養結果進行針對性抗菌藥物治療HAP治療銅綠假單胞菌：推薦意見：針對銅綠假單胞菌可選擇聯合治療方案(A級推薦)，如哌拉西林一他唑巴坦或碳青霉烯類聯合氨基糖苷類或氟喹諾酮類(B級推薦)。HAP治療 不動桿菌： 推薦意見：針對不動桿菌可選擇亞胺培南、頭孢哌

9、酮一舒巴坦、黏菌素或多黏菌素B等(B級推薦)。HAP治療 肺炎克雷伯菌和腸桿菌(ESBL)： 推薦意見：針對ESBL可選擇碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)或哌拉西林一他唑巴坦等(B級推薦)。HAP治療 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌： 推薦意見：針對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌可首選萬古霉素或利奈唑胺(A級推薦)。HAP治療 (3)單藥治療與聯合藥物治療： 推薦意見：通常選擇單藥治療，但病原菌疑為多重耐藥的假單胞菌、不動桿菌和G一腸桿菌時，應考慮聯合用藥(A級推薦)。HAP治療 (4)神經疾病并發HAP藥物治療特殊性：部分抗菌藥物可能存在神經毒性。頭孢菌素類、大環內酯類、喹諾酮類可引起精神障礙。頭孢菌素類和氨基糖苷類可引發急性腦病。頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、大環內酯類、單酰胺菌素類可引發癲癇發作，特別是大劑量使用時。氨基糖苷類、四環素類、黏菌素類可加重肌無力。 推薦意見：神經疾病并發HAP時，須慎重選擇抗菌藥物，避免嚴重神經毒性不良