1、全程質量控制(TQM)(TQM)： 1 1、指從臨床醫生開出檢驗醫囑開始到實驗室完成分析檢測結束的步驟，包括檢驗申請、患者的準備、樣本的采集、樣本檢測、報告的審核、臨床的咨詢、抱怨的處理等全過程中一系列保證檢驗質量的方法和措施。 2 2、包括分析前的質量管理、分析中的質量管理和分析后的質量管理三個方面。定義 從臨床醫師開出醫囑時起，按時間順序的步驟，包括提出檢驗要求，患者的準備，原始標本的采集，保存、運送到實驗室并在實驗室內傳送，至分析檢驗程序啟動。意義 保證檢驗結果準確、可靠的先決條件， 是實驗室質量保證體系中最重要、最關鍵的環節之一。（因為這一環節如得不到保證，即使有最好的儀器，最好的方法

2、，最好的技術，檢驗結果最“準確”，但它并不能真實的、客觀的反映當前的病情，甚至還可能起誤導作用。）分析前質量保證一、 患者準備二、 標本的采集三、 標本的送檢及保存 四、 分析前質量保證特點 五、 標本的拒收 這方面需要醫師、護士甚至患者的參與和配合。它主要包括以下幾方面內容 ： 標本來自患者，患者的準備顯然是分析前階段質量管理首先應該注意的問題。患者的年齡、性別、民族不同都可能影響檢驗結果，但這是實驗室難以控制的，將之稱為非控因素. 下面一些情況同樣影響到檢驗結果，這些情況在一定程度上是可以控制的，稱之為可控因素。 1 1、患者狀態 2 2、患者的飲食 3 3、飲料及吸煙 4 4、藥物的影響

3、 1 1、患者狀態 情緒 原則上患者應在平靜、休息狀態下采集標本，特別是血液標本。患者對采集標本時的恐懼、緊張，有時造成標本采集的失敗。有研究指出患者處于激動、興奮、恐懼狀態時，可使血紅蛋白、白細胞增高。 應激狀態 葡萄糖、5-羥色胺、兒茶酚胺、皮質醇皆可升高。 運動 由于能量消耗，體液丟失，劇烈呼吸可造成許多檢驗結果的變化，如 AST 、 ALT、 LDH 、 CK等一時升高，還可引起血鉀、鈉、鈣、糖等變化。 勞累、受冷、熱空氣刺激 往往可見血細胞升高。 體位 從立位到臥位時，Hb下降4%， Hct下降6%，Ca下降 4% ，ALT下降7%， AST下降9%等。2 2、患者的飲食 進食后一定

4、時間內可使血液中許多化學成分發生變化。 一頓標準餐后可使血中TG增高50%，糖增高15%。 進食高碳水化合物食物，可引起血糖升高，進食高蛋白或高核酸食物，可引起血中BUN 及 UA增高，進食高脂肪食物，可引起TG大幅度增高。 餐后采集的血液標本，其血清常出現乳狀，影響到許多檢測的準確性。 3 3、飲料及吸煙 咖啡 可使AMY 、 AST 、 ALT 、 ALP 、 GLU等升高。 酒可使GLU降低,TG、 GGT 、HDLch升高。 尼古丁可使兒茶酚胺、碳氧血紅蛋白、血球壓積等升高，免疫球蛋白降低。 4 4、藥物的影響 藥理作用 首先對生理病理過程產生影響。 對測定方法產生影響 除外兩種對臨床

5、有價值情況1 為觀察治療效果2 觀察某些藥物所具有的毒副作用 這是分析前質量保證最關鍵的一步，要重視下列環節的控制。 1 1、標本采集方法2 2、采集時間的控制3 3、采集具有代表性的標本4 4、采取最合乎要求的標本 5 5、唯一性標志 真空采血系統在臨床中的應用一、真空采血器組成 真空采血器由真空采血管、采血針、持針器三個部分組成。真空采血管是其主要組成部分，主要用于血液標本的采集與保存。二、工作原理 真空采血管在生產過程中預置了一定量的負壓，當采血針穿刺進入血管后，由于采血管內的負壓作用，血液自動流入采血管內。 1、采血管內壁均勻涂有防止血液掛壁的藥劑，同時添加促凝劑。促凝劑的作用是加速血

6、液凝固以便快速分離血清。底部為分離膠，用于離心時使血清與血細胞分離。2、此管主要用于生化檢測（肝功、腎功、血、離子、血糖、血脂、心肌酶、淀粉酶）免疫檢測（病毒標志物、結核抗體、腫瘤聯合檢測）多管采血順序采血不暢的解決方法 當負壓管內壓力不足時,將7號針頭插入負壓管進口處,用注射器回抽,就可以按要求抽足所需血量。此方法的原理就是增加試管負壓。 此方法僅適用于黃頭管 紫頭管與藍頭管由于采血不暢，采血時間延長導致不能及時將血液與抗凝劑混勻導致凝集，影響檢測結果，建議更換新的采血管重新采集 血氣分析樣本的注意事項 動脈血有較高壓力，會自動注入空筒內 采集至所需血量后，排空筒內空氣，立即用軟木塞或橡皮塞

7、封閉針頭以隔絕空氣。 搓動注射器，使血液與肝素混合并立即送檢 標本采集后若不能立即送檢，則26保存，但不能超過2小時。A 最具“代表性”時間，原則上晨起空腹時采集血液標本（5-6點）尿液標本5點半到6點留取。B 檢出陽性率最高時間，如細菌培養應盡可能在抗生素應用前采集標本，尿常規檢查應采集晨起第一次尿等。C 對診斷最有價值的時間，如急性心梗cTnT的測定在發病后4-6小時采集較好。 1、采集時間的控制-基本原則是： 如大便檢查應取膿、血病理部分；骨穿、腦脊液穿刺防止外傷性血液滲入，痰標本留取應防止唾液混入。 2 2、采集具有代表性的標本：A 抗凝劑的正確使用：抗凝劑的種類、用量、與血液標本的比

8、例必須正確無誤。B 防溶血、防污染，有時還需防空氣（如血氣分析、厭氧菌培養等）。C 防止過失性的采樣，如邊輸液邊抽血等。 3、采取最合乎要求的標本：A 送檢科別B 患者姓名C 送檢標本名稱D 檢查項目E 采集標本時間F 條碼號4、唯一性標志： 標本容器的條碼上至少應注明下列內容：條碼粘貼注意事項 條碼不能橫貼，否則掃碼失敗 條碼應覆蓋采血管原始標簽否則檢驗人員無法目測采血管內標本狀態 不合格樣本重采后請勿貼條碼，需在血管上標注患者信息 每個條碼對應一個醫囑信息，使用過的條碼請勿重復打印貼在新的標本上，系統不接受并報錯。 標本勿在科室放置時間過長，請及時送檢否則影響檢驗結果 批量送標本時請標注不

9、同采血管標本數量，與窗口接收人員核對后簽字，以免無申請單后樣本丟失。條碼粘貼注意事項l一次醫囑對應一個條碼一管血如果幾個醫囑合并在一管血則儀器不能識別 1、臨床標本由療區在早6-8時之間傳輸到檢驗科（包括標本記錄單）以便進行驗收、查對、登記、 簽字。 2、急診標本采集后應立即送檢，需附帶申請單并包裹血管送達。 3、如不能立即送檢標本應暫時放置2-4冰箱保存。 4、標本采集后切忌在室溫放置過久，否則會造成 某些血液成分的變化或溶血現象，影響檢驗結果。 5、標本中可能含有病原微生物，因此在采集、運送 及保存以及檢測過程中必須采集預防措施以確保工作 人員安全。 6 6、避免病人家屬送標本，以防差錯發

10、生。 1 影響因素非檢驗人員完全可控性。需要醫師、護士，甚至患者參與和配合。2 影響因素的復雜性3 質量缺陷的隱蔽性。4 責任的難確定性。 有下列情況可拒收 1、溶血、脂血嚴重者 2、抗凝血中有凝塊；該抗凝未加抗凝劑者。 3、標本量不足（如血沉、PT、尿常規等） 4、不應接觸空氣的接觸了空氣 5、標本采集時間與送檢時間超過規定時間 6、用錯真空采血管 7、惟一性標志錯誤或不清楚的 8、細菌培養污染者（尿培養、痰培養、血培養） 9 9、輸血/輸液同側采集的標本 1 1、采前準備 2 2、標本采集3 3、影響因素 . .病人處于較好休息狀態，不宜勞累或劇烈運動, , 一般主張清晨采血, ,采血前1

11、515分鐘宜休息，不可作過大的運動。 . .病人必須處于空腹1212小時以上（急檢項目除外），囑咐病人采血前一天晚上減少高蛋白、高脂肪飲食、不要酗酒。. .在采血前三天內最好停止服用任何藥物或減少服用。. .采血前應囑患者精神放松，讓患者仰臥或坐姿采血。. .認真檢查抗凝管內抗凝劑的有無。 . .采前要認真核對患者姓名、床號、病歷號、年齡等，做到三一致（申請單、采血管、患者本人完全一致）。 生化用速凝真空采血管靜脈采血3.0 ml3.0 ml。檢驗項目的組合采血：肝功、血脂、血糖、腎功、心肌酶譜、免疫球蛋白、風濕系列可組合抽血3.0ml3.0ml。病毒標志物、腫瘤標志物聯合檢測單采一管。 一.

12、 . 藥物對血液生化測定的影響 二. . 溶血對結果的影響 三. . 乳糜血清對結果的影性 四. . 標本放置時間對結果的影響 五. . 血液混進靜脈所輸液體 六. . 餐后采血七. . 劇烈運動 不少藥物服用后均會影響檢驗結果，例如服用膽鹽和氯丙嗪可使CHOCHO、ALTALT、GGTGGT濃度升高；肝素及甲狀腺素可使血中膽固醇降低；服用大劑量VitVit可使酶法測定血中葡萄糖、膽固醇、甘油三脂的結果假性降低 ；應用大劑量青霉素后可使血中ASTAST、CKCK、肌酐、總蛋白升高，白蛋白、膽紅素降低，Vit CVit C排至尿中可影響尿糖結果等. .非那西酊可引起ALPALP、r-GTr-GT

13、活性升高。杜冷丁類藥物可引起唾液型淀粉酶活力上升，而致總淀粉酶活力升高。一 . .藥物對血液生化測定的影響 止血敏可使血清TGTG明顯降低，長期口服避孕藥的婦女，由于肝酶的誘導合成增加，可使轉氨酶、轉肽酶及TGTG升高。為此要求病人停用一切藥物2 2天后才來采取標本，以免產生偏倚影響診斷和治療。長期靜脈點滴的病人留取標本時可使標本稀釋，造成某些項目結果偏低。又因靜點時高濃度的藥物進入標本中，使許多檢驗結果發生巨大變化。 如：K+K+、Na+Na+、Cl-Cl-、Ca2+Ca2+、CO2-cpCO2-cp、GLUGLU等，可因靜點得到高出正常值1-101-10倍的結果。有許多種藥物，如紅霉素、磺

14、胺類、對氨基水楊酸、性激素等5050多種藥物可引起肝功能異常等。二. . 溶血對結果的影響 血細胞內高濃度物質逸出，使血清（漿）分析物濃度增加。不難理解如果血細胞中某一分析物濃度大大高于血清，則溶血無疑會導致血清中該成分濃度的增高。例如：RBCRBC內與血清某一成分的比值： LDH150/1LDH150/1、AST38AST383/13/1、K+20/1K+20/1、Cr18/1Cr18/1、CK15CK155/15/1、Zn2+10Zn2+107/17/1，P50/1P50/1，等。溶血可使血清中LDHLDH、CKCK、ALTALT等酶隨溶血加重而升高；使ALPALP、r-GTr-GT的活性

15、隨溶血加重而降低. .溶血對酶以外的生化指標，除K+K+、BILBIL最受干擾外，對TPTP、AibAib、Ca2+Ca2+、Na+Na+、Cl-Cl-、FeFe、PiPi、TCTC、TGTG、HDL-cHDL-c、CrCr、BuNBuN、GLUGLU、UAUA等無明顯影響。 三. . 乳糜血清對結果的影性 乳糜血清可引起CHOCHO、TGTG、HDLHDL、APOAAPOA、APOBAPOB增高，尤其是嚴重乳糜血清時TGTG可增高1010倍之多。乳糜血清可引起肝功項目中的總膽紅素、直接膽紅素、總蛋白明顯增高，ALBALB、CHECHE輕度增高，對ALTALT、ASTAST的結果形成負干擾，對

16、GGTGGT、AFUAFU無明顯影響。由于免疫球蛋白中的IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM及補體C3C3、C4C4，風濕系列中的抗O O、類風濕因子、CRPCRP的測定采用的是免疫比濁法，因此乳糜血清可引起這些結果增高。 四. . 標本放置時間對結果的影響 有些標本采集后應立即送檢，如血NH3NH3、CO2-cpCO2-cp、血氣分析等，取血后應該在3030分鐘內測定。目前最大的問題是GLUGLU，取血后室溫放置，由于糖酵解作用，每小時可降低6-11%6-11%，CKCK、BILBIL均可因分解或失活而明顯降低，而血清中的K+K+、Cl-Cl-、P P、NH3 NH3 ，LDHLDH，H

17、BDHBD等均可因細胞內外的轉移代謝顯著增高。 五. . 血液混進靜脈所輸液體 正在輸液病人千萬不可同側采血，更不允許利用原有輸液針頭采血，這是經常發生的差錯，當輸入含K K葡萄糖鹽水時，如同側采血，血液稀釋，可使肌酐、尿素、氯等明顯降低，血糖、尿酸、鉀明顯升高；當輸入生理鹽水制劑時，可使血鉀、血鈣等成分嚴重降低，從而導致嚴重后果。接受脂肪乳輸注的患者，必須在八小時后方可采血。接受富含碳水化合物溶液或氨基酸及蛋白水解物或電解質輸注的患者，必須在輸液停止后1 1小時方可采血。 六. . 餐后采血 堅持空腹采血（急檢項目除外）。如空腹葡萄糖測定，一旦吃了早餐將會影響結果的價值。不少檢驗項目如生化測

18、定也要求禁食后才能采血。餐后血中不但葡萄糖升高，而且鈣、磷、膽紅素、尿酸、膽堿脂酶、肌酸激酶、甘油三脂和白蛋白均有增高。但空腹時間過長( (超過16h)16h)，同樣也會影響血液中成分，如血清白蛋白、補體、葡萄糖等含量下降。過渡空腹，若達2424小時以上，某些檢驗會有異常結果。如血清膽紅素可因空腹4848小時增加240%;240%;血糖可因空腹過長減少為低血糖：血脂空腹過渡，甘油三脂反而增加。 七. . 劇烈運動 劇烈運動后可使血糖、CKCK、ASTAST、m-ASTm-AST、LDHLDH、HBDHBD、膽紅素升高；長期運動還會產生一定程度的血管內溶血，使血漿球蛋白降低。強烈肌肉運動可明顯影

19、響體內代謝，受到持續性影響的主要是一些與肌肉有關的酶，如CKCK、LDHLDH、ASTAST、ALPALP的升高。CKCK的峰值在1111小時后可達運動前的一倍，持續6060小時之后才恢復至原水平，因此一般主張清晨采血。 1 1、標本采集2 2、注意事項及影響因素 1. 1.血常規：用EDTAEDTA三鉀抗凝管靜脈采血1-2ml1-2ml，顛倒混勻8-108-10次。 2.2.凝血常規：用3.8%3.8%枸櫞酸鈉抗凝管（內含抗凝劑0. 2ml0. 2ml），準確采取靜脈血1.8ml1.8ml，立即與抗凝劑充分混合達最佳抗凝效果. . 1. 1. 抗凝血采集應使血液沿管壁漫漫流入，采集后應立即顛

20、倒混均，切不可使血液發生微凝或凝固。以免凝血因子消耗、血小板聚集，使凝血時間延長、血小板減少，甚至堵塞設備產生嚴重后果。 2. 2. 抗凝劑與血液比率：采集抗凝血標本抗凝劑與血液比率是致關重要的，特別是凝血常規標本尤為重要，采血量少時抗凝劑相對增多，血液稀釋抑制凝血因子，凝血時間延長。采血量多時抗凝劑達不到應有的抗凝效果，導致血液凝固。 3. 3. 不可劇烈震蕩，以免發生溶血。溶血影響凝血測定，凝血時間延長；由于紅細胞溶解，紅細胞數量相對減少，紅細胞與血紅蛋白比例失調。 4. 4. 采血時速度宜快，一針見血，否則血液混進組織液，啟動凝血系統，導致血液凝固。 5. 5. 止血帶扎的時間不宜過長，

21、不應超過1min1min，時間過長導致血液濃縮，會使血紅蛋白、紅細胞、 白細胞等血液有形成分高于實際值。 6. 6. 采血量要準確，不宜過多或過少。 7. 7. 患者在手部靜脈輸液時不能在同側肘靜脈采血，嚴禁在輸液針頭連接部采血。避免血液混進所輸液體。使血液有形成分嚴重減少，凝血時間延長。 8. 8. 病人不要過于緊張，病人應空腹1212小時以上，避免血液乳糜。影響凝血常規各項指標，導致凝血時間延長甚至不凝，同時也影響血常規及血沉結果的準確性。 9. 9. 精神因素：精神緊張、情緒激動時，影響結果的準確性。 10. 10. 其他因素：在勞累、劇烈運動、大量輸液輸血后等采血，都會給結果帶來誤差，

22、甚至誤診。 1 1、標本采集 2 2、注意事項及影響因素 1.1.血培養 2.2.呼吸道分泌物（痰培養）標本的采集 3.3.尿液標本的采集4.4.糞便標本的采集5.5.眼、耳、鼻、喉、咽拭子標本的采集 6.6.穿刺液標本的采集 7.7.生殖系統標本的采集 8.8.膿汁標本的采集（病灶分泌物） a.a.采血時機：對病人臨床表現有發燒，寒戰等癥狀在抗菌素應用之前采集。對已應用抗菌素的病人在下次用抗菌素前采集。b.b.增加培養次數：多部位、多次采血可增加陽性率，一次血培養不足以說明問題且會遺漏陽性結果，急性敗血癥或心內膜炎應在1-21-2小時內，連續做血培養3 3次，每次間隔10-1510-15分鐘

23、，必要時次日，再做血培養2 2次，對發燒原因不明者每次抽血間隔應在1 1小時以上，在培養2424小時后為陰性時應重復取血3 3次做培養，不要在同一部位取血，在不同部位取血，2 2次分離出同樣菌種才是確定病原菌的有力證據。c.c.采血量：成人一般為8-10mL8-10mL，新生兒及嬰幼兒為1-2Ml1-2Ml無菌操作，盡快送檢。d.d.包括需氧培養和厭氧培養兩瓶。 1.1.血培養 自然咳痰，要求患者清晨留取，留取標本前用清水漱口3 3次之后用力咳出深部痰，咳痰較困難者可用霧化蒸氣吸入以利痰液咳出。2.2.呼吸道分泌物（痰培養）標本的采集 清晨患者用清水或肥皂清洗會陰部，排出前段尿液后用無菌容器接

24、取中段尿。 （尿液在膀胱內應停留6-8小時以上，使細菌有足夠時間繁殖）。 3.3.尿培養標本的采集 糞便標本含有很多雜菌，但不能由此認為糞便標本的采集就無須注意雜菌污染。糞便標本應在發病早期，盡量在抗生素治療前采集，應挑取有膿血黏液部分的糞便。液體糞便取絮狀物，盛于容器中及時送檢。 4.4.糞便標本的采集 穿刺液包括胸水，腹水，心包液，關節液及鞘膜液。只要檢出細菌，通常都可視為是病原菌。這些部位的標本均由醫生以無菌方式穿刺取得，移入無菌容器立即送檢。 正常眼部，中耳及鼻竇內是無菌的，健康人的咽峽部有口腔的正常菌群，采集耳，鼻，咽拭子時易被正常菌群污染，應在采集標本和分離培養時注意。采集眼部分泌

25、物時，應用無菌生理鹽水沖洗眼部，然后用棉拭子拭干，再以無菌棉拭子采集分泌物。5.5.眼、耳、鼻、喉、咽拭子標本的采集6. 6. 穿刺液標本的采集 a. a.應用無菌生理鹽水拭凈病灶表面的污染雜菌，以免影響結果。 b.b.一般用無菌棉拭子采取膿液及病灶深部的分泌物，瘺管也可以無菌手續取組織碎片，放入無菌試管送檢。 c.c.膿腫標本以無菌注射器抽取為好，也可在切開排膿時，以無菌棉拭子采取。 d.d.也可將沾有膿汁的內層敷料放入無菌平皿內送檢。 7.7.生殖系統標本的采集8. 8. 膿汁標本的采集（病灶分泌物） 陰道、子宮頸及前列腺等分泌物應由醫生采集，收集于無菌試管內送檢。做淋病奈瑟菌檢查時，不論

26、男，女尿道及子宮頸均需要用拭子插入尿道及子宮頸3cm3cm深處取樣送檢。有下列情況可拒收 1、溶血、脂血嚴重者 2、抗凝血中有凝塊；該抗凝未加抗凝劑者。 3、標本量不足（如血沉、PT、尿常規等） 4、不應接觸空氣的接觸了空氣 5、標本采集時間與送檢時間超過規定時間 6、用錯真空采血管 7、惟一性標志錯誤或不清楚的 8、細菌培養污染者（尿培養、痰培養、血培養） 9 9、輸血/輸液同側采集的標本 . .病人處于較好休息狀態，不宜勞累或劇烈運動, , 一般主張清晨采血, ,采血前1515分鐘宜休息，不可作過大的運動。 . .病人必須處于空腹1212小時以上（急檢項目除外），囑咐病人采血前一天晚上減少高蛋白、高脂肪飲食、不要酗酒。. .在采血前三天內最好停止服用任何藥物或減少服用。 不少藥物服用后均會影響檢驗結果，例如服用膽鹽和氯丙嗪可使CHOCHO、ALTALT、GGTGGT濃度升高；肝素及甲狀腺素可使血中膽固醇降低；服用大劑量VitVit可使酶法測定血中葡萄糖、膽固醇