1、急性心力衰竭的診斷和治療 流行病學(xué) 我國(guó)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段心衰住院率16.3-17.9 主要病種為冠心病、風(fēng)心病和高血壓病 15-20為首診心衰，余為原有心衰加重 AHF住院病死率為3,3年和5年的病死率高達(dá)30和60 AMI （32%-48%）致AHF病死率更高定義 ALHF指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致心機(jī)收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征AHF的臨床分類 根據(jù)AHF的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征做出的分類，便于理解，

2、也有利于診斷和治療1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病（6）嚴(yán)重心律失常2.急性右心衰3.非心源性急性心衰：（1）高心排血量綜合癥（2）嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征）（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4）大塊肺栓塞等ALHF病理生理機(jī)制1.急性心肌損傷和壞死：AMI、急性心肌缺血、急性重癥心肌炎2.血流動(dòng)力學(xué)障礙：心排血量（CO），PCWP,右室充盈壓3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活：RAAS、SAS4.心腎綜合征： 型：迅速惡化的心功能導(dǎo)致ARF 型：慢性心力衰竭引起進(jìn)展性慢性腎病 型：原發(fā)、急速腎功能惡化導(dǎo)致AHF

3、型：慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和或心血管不良事件 型：急性或慢性全身疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)衰竭5.慢性心衰失代償：感染、依從性、心律失常、肺栓塞、水鈉潴溜、氣候、情緒、勞累等ARHF病理生理機(jī)制1.右心室梗死：常合并下壁梗死，10-15%出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，右室充盈壓、右房壓，左室舒張末容量、PCWP2.急性大塊肺栓塞：持續(xù)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，氣體交換障礙，血管活性物質(zhì)釋放3右側(cè)瓣膜性疾病急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)Killip分級(jí)適用于AMI分級(jí)臨床表現(xiàn)無(wú)心衰雙肺中下部（50%肺野心源性休克，低血壓、紫紺、出汗、少尿急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)Forrester分級(jí)適于ICU、CCU分級(jí)PCWP（mmHg

4、) CI(mls.m2)s.m2)組織灌注1836.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良1836.7有肺淤血1836.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良1836.7有肺淤血，有組織灌注不良急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)臨床程度分級(jí) 適用于一般的門診和住院患者分級(jí)皮膚肺部啰音干、暖無(wú)濕、暖有干、冷無(wú)有濕、冷有急性左心衰竭的診斷流程基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?0%）、超聲心動(dòng)圖初步診斷（擬診）初始治療進(jìn)一步治療BNPNT-proBNP考慮肺部疾病或其他疾病明確診斷，并做出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因心衰標(biāo)志物 B型腦鈉肽（BNP) N末端B型腦鈉肽(NT-pro

5、BNP) 用于心衰的診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)價(jià) BNP100ngL, NT-proBNP400ngL,陰性預(yù)測(cè)值90% BNP400ngL，NT-proBNP1500ngL，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值90%急性左心衰的處理流程初始治療進(jìn)一步治療一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或其他袢利尿劑、嗎啡、洋地黃和氨茶堿根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案急性心力衰竭的治療急性左心衰竭血管活性

6、藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方法100mmHg有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張藥（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦90-100mmHg有血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）90mmHg有此情況為心源性休克：（1）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）；（2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量？（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾急性左心衰竭的藥物治療1.鎮(zhèn)靜劑

7、 主要應(yīng)用嗎啡（推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） 禁忌：明顯和持續(xù)低血壓、意識(shí)障礙、COPD、CO2潴留2.利尿劑（類，B級(jí)）袢利尿劑首選：呋塞米，托拉塞米，布美他尼慎用：AMI致左心衰3.血管擴(kuò)張藥（1）硝酸酯類藥（ 類，B級(jí)） 不減少心搏量（SV）,不增加心肌耗氧量，減輕肺淤血，聯(lián)合小劑量呋塞米優(yōu)于單純大劑量利尿劑 硝酸甘油：5-10ugmin(起始，遞增），最大100-200ugmin 硝酸異山梨酯：5-10mgh急性左心衰竭的藥物治療 （2）硝普鈉（類，C級(jí))起始：10ugmin，遞增至：50-100ugmin，嚴(yán)密觀察血壓，10060mmHg以上為宜（3)rhBNP(a類，B級(jí)）國(guó)內(nèi)制劑

8、商品名為新活素，國(guó)外同類藥名為奈西立肽 主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠脈），從而降低前后負(fù)荷。實(shí)際該藥兼具多重作用，可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可以抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)負(fù)荷量：1.5ugkg 維持量：0.0075-0.015ugkgmin 療程：3d,不超過(guò)7d(4)烏拉地爾(a類，C級(jí)) 外周、中樞雙重降壓作用100-400ugmin(5)ACEI(a類，C級(jí))AMI后AHF可試用，口服，急性病期穩(wěn)定48小時(shí)后加量，療程至少6周急性左心衰竭的藥物治療4.正性肌力藥物（1）洋地黃（a類，C級(jí)）（2）多巴胺（a類，C級(jí)）（3）多巴酚丁胺（a類，

9、C級(jí)）（4）磷酸二酯酶抑制劑（b類，C級(jí)） 米力農(nóng)、氨力農(nóng)（5）左西孟旦（a類，B級(jí)）鈣增敏劑，其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于正接受受體阻滯劑治療的患者，不增加死亡率5.支氣管擴(kuò)張劑 一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿（ a類， C級(jí)） 慎用：ACS導(dǎo)致的AHF，伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常者非藥物治療1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP)(類，B級(jí)）適應(yīng)證：AMI或嚴(yán)重心肌缺血伴心源性休克，藥物無(wú)法糾正者；伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病；心肌缺血伴頑固性肺水腫禁忌證：嚴(yán)重的外周血管疾病；主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；活動(dòng)性出血或其它抗凝禁忌證；嚴(yán)重血小板缺乏2.機(jī)械通氣（1）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（2

10、）氣道插管和人工機(jī)械通氣（3）血液濾過(guò)治療（a類，B級(jí)）（4）心室機(jī)械輔助裝置（a類，B級(jí)）（5）外科手術(shù)急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理缺血性心臟病所致的急性心衰1.病因治療： 抗血小板治療、抗凝治療、改善心肌供血和減少心肌耗氧、他汀類藥物治療2.因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)和加重的急性心衰，如血壓偏高、心率增快，可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑3.對(duì)ST段抬高的AMI，在評(píng)價(jià)病情和治療風(fēng)險(xiǎn)后，可予急診介入治療或靜脈溶栓治療4.除急診介入治療外，冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建治療應(yīng)在急性心衰得到有效緩解后進(jìn)行急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理高血壓所致的急性心衰1.病情較輕，可在24-48小時(shí)內(nèi)逐漸降

11、壓2病情重、伴肺水腫患者應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低25%,2-6小時(shí)降至160100-110mmHg,24-48小時(shí)內(nèi)使血壓逐漸降至正常3.優(yōu)先考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉4.呋塞米等袢利尿劑靜脈給予能起輔助降壓之效5.烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理心瓣膜病所致的急性心衰 對(duì)于此類患者早期采用介入或外科手術(shù)矯治是預(yù)防心衰的唯一途徑，部分無(wú)癥狀的心瓣膜病患者亦應(yīng)積極考慮采用，以從根本上改善其預(yù)后 伴發(fā)急性心衰的患者，原則上應(yīng)積極采取上述各種治療措施，力求穩(wěn)定病情，緩解癥狀，以便盡快進(jìn)行心瓣膜的矯治術(shù) 風(fēng)濕性二

12、尖瓣狹窄所致的急性肺水腫有效的控制房顫的心室率對(duì)成功治療急性心衰極其重要。可應(yīng)用毛花苷。效果不理想者，可加用靜脈受體阻滯劑，宜從小劑量開(kāi)始，酌情增加劑量，直至心室率得到有效控制。此外，還可靜脈使用胺碘酮。藥物無(wú)效者可考慮電復(fù)律。一旦急性心衰得到控制，病情緩解，應(yīng)盡早考慮做介入術(shù)或外科手術(shù)，以解除瓣膜狹窄急性心衰合并癥的處理1.肺部疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心源性肺水腫也很有效。2.腎功能衰竭 改良eGFR=175*Scr(mgdl)-1.234*年齡-0.17

13、9*0.79(女）3.心律失常（1)如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射胺碘酮150-300mg(類，B級(jí)）（2）急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，易惡化成室顫，首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜注負(fù)荷量（類，C級(jí)）（3）利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過(guò)大（4）心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)1.應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖和BNPNT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。2.常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者

14、可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。3. BNPNT-proBNP做為心衰的生物學(xué)標(biāo)志，對(duì)急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。4.急性左心衰病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同的方法。Killp法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)锳MI的患者Forrester法多用于CCU、ICU及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合；臨床程度分級(jí)則可用與一般的門診和住院患者。5.急性右心衰主要常見(jiàn)病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以做出診斷。急性心衰處理要點(diǎn)1.確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治

15、療。2.初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、袢利尿劑、西地蘭、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。3.初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和縮血管藥。4.病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（90mmHg)甚至心源性休克者，應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。5.BNPNT-proBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍居高不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅30%，提示治療有效，預(yù)后較好。6.

16、要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因流行病學(xué) 我國(guó)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段心衰住院率16.3-17.9 主要病種為冠心病、風(fēng)心病和高血壓病 15-20為首診心衰，余為原有心衰加重 AHF住院病死率為3,3年和5年的病死率高達(dá)30和60 AMI （32%-48%）致AHF病死率更高定義 ALHF指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致心機(jī)收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)Killip分級(jí)適用于AMI分級(jí)臨床表現(xiàn)無(wú)

17、心衰雙肺中下部（50%肺野心源性休克，低血壓、紫紺、出汗、少尿急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)Forrester分級(jí)適于ICU、CCU分級(jí)PCWP（mmHg) CI(mls.m2)s.m2)組織灌注1836.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良1836.7有肺淤血1836.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良1836.7有肺淤血，有組織灌注不良急性左心衰竭的藥物治療1.鎮(zhèn)靜劑 主要應(yīng)用嗎啡（推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） 禁忌：明顯和持續(xù)低血壓、意識(shí)障礙、COPD、CO2潴留2.利尿劑（類，B級(jí)）袢利尿劑首選：呋塞米，托拉塞米，布美他尼慎用：AMI致左心衰3.血管擴(kuò)張藥（1）硝酸酯類藥（ 類，B級(jí)） 不減少心搏量（SV）,不增加心肌耗氧量，減輕肺淤血，聯(lián)合小劑量