1、急性腎損傷鑒別診斷思路定義：以往稱為急性腎衰竭，是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現的臨床綜合征。診斷標準:腎功能在48小時內突然減退，血肌酐絕對值升高26.5umol/L，或7天內血肌酐增至1.5倍基礎值，或尿量0.5ml/(kg.h),持續時間6小時。為什么需要進行鑒別診斷？1.急性腎損傷病因多種多樣。 2.患者往往首次就是以腎功能異常就診，既往情況不明，故難以有基礎腎功能的水平可供對照，導致診斷有一定的困難。 3.針對不同的病因，其診療方案和預后將會有較大的差別。第一步：排除血肌酐的假性升高第二步：判斷腎功能異常是否是急性腎損傷所導致第三步：進一步明確急性腎損傷的類型和具體病因對于腎

2、功能異常的病人，如何進行鑒別診斷？1.藥物影響：血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI) 、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），部分頭孢類抗生素、部分磺胺類抗生素、西咪替丁，有毒物質(甲醇或異丙醇中毒)。2.其他基礎疾病的影響：如甲狀腺機能減退癥，肌肉病變3.其他主要影響尿素氮的因素：諸如高蛋白飲食；輸入氨基酸；分解代謝亢進；應激狀態；急性消化道出血3.機器誤差，人為誤差第一步：首先要排除血肌酐和（或）尿素氮的假性升高1.急性腎損傷 2.慢性腎衰竭 3.慢性腎衰竭急性加重4.慢性腎衰竭患者同時發生急性腎損傷第二步：判斷腎功能異常是否是急性腎損傷所導致，亦或是其他因素或者是多因素導致的？1.急性腎損傷

3、的特點： 既往血肌酐，突發出現少尿、無尿、血尿、浮腫，或者發病時曾有一過性少尿；出現腎衰竭前有誘發急性腎損傷的病因：如脫水、失血、手術、藥物、毒物等；短期內監測腎功能惡化迅速；B超雙腎體積正常或者增大，腎肌酐的升高與血紅蛋白的下降不成比例等。2.慢性腎衰竭的特點： 既往有糖尿病，高血壓，痛風等慢性疾病在10年左右；有夜尿增多、慢性浮腫，納差惡心癥狀的病史；B超提示雙腎皮、髓質分界不清，甚至皮質變薄，雙腎縮小；血常規提示中度至重度貧血，相對年輕的患者出現血壓升高等。 原有慢性腎衰病史，近期又有誘發急性腎損傷的病因。如慢性腎炎的患者，因合并感染導致血肌酐短期內快速升高。3.慢性腎衰竭急性加重的特點

4、： 原有慢性腎衰病史，近期突發出現少尿、無尿、血尿、浮腫。如原有高血壓腎損害的病人同時合并急進性腎炎；慢性腎炎病人因同時合并肝硬化腹水導致腎缺血誘發急性腎小管壞死。4.慢性腎衰竭患者同時發生急性腎損傷的特點：腎后性腎前性腎（實質）性一般而言，在全部急性腎衰竭中，腎前性約占，腎性約占 (其中絕大多數為急性腎小管壞死)，腎后性的。第三步：進一步明確急性腎損傷的類型和具體病因 常見疾病：源于急性尿路梗阻，常見于輸尿管結石，尿道結石，急性尿儲留，腹部或盆部占位性病變壓迫輸尿管等。 臨床表現：通常有泌尿系統癥狀，如腎絞痛，腹脹腹痛，膀胱區充盈，少尿，無尿等，但部分病人尿量可正常。 在急性腎損傷發生中所占

5、比例最低，但相對來說也是最容易排除的，泌尿系B超，膀胱殘余尿測定，必要時腹部CT檢查即可明確診斷。故而應當首先將其排除。 1.腎后性的常見疾病和特點： 常見病因： 如脫水、感染、 失血、休克、嚴重心衰、肝衰或嚴重腎病綜合征等。 具有導致腎臟血流灌注不足的病因，是急性腎損傷最多見的類型，處理及時得當，改善腎灌注后，腎功能可迅速恢復，若低灌注持續，則可發生腎小管上皮細胞明顯損傷，最終發展至腎實質性的急性腎小管壞死。 實驗室檢查特點：尿比重1.020，血尿素氮/血肌酐20，尿滲透壓500mOsm/kg H2O，尿鈉濃度20mmol/L，腎衰指數 1，尿常規正常或者有少量蛋白尿。2.腎前性的常見病因和

6、特點： 常見病因：按損傷部位可分為1.腎小管性（腎缺血或腎毒性物質如生物毒素、抗生素、化療藥、造影劑、血紅蛋白、肌紅蛋白等導致急性腎小管壞死），2.間質性（如急性過敏性間質性腎炎），3.血管性（如系統性血管炎），4.小球性（如急進性腎小球腎炎，過敏性紫癜性腎炎，狼瘡性腎炎）。 以上病因當中以急性腎小管壞死最為常見，補液試驗（試用5%葡萄糖溶液200-250ml和呋塞米40-100mg，如處理后尿量增加，這支持腎前性少尿的診斷，如尿量無增多，應懷疑已經發展為急性腎小管壞死，必要時需行腎活檢明確診斷）。實驗室檢查特點：尿比重 1.010，血尿素氮/血肌酐 10-15，尿滲透壓 350mOsm/kg

7、 H2O，尿鈉濃度 40mmol/L，腎衰指數 1。3.腎（實質）性的常見病因和特點 急性腎損傷確診后即應鑒別它是哪種類型, 即腎前性、腎后性或腎性。這三種類型 的治療及預后十分不同, 故鑒別非常重要。排除腎后性-解除梗阻排除腎前性-去除病因，盡早恢復腎灌注腎（實質）性-針對病因及對癥支持治療，幫助患者渡過急性期 小結為什么需要進行鑒別診斷？1.急性腎損傷病因多種多樣。 2.患者往往首次就是以腎功能異常就診，既往情況不明，故難以有基礎腎功能的水平可供對照，導致診斷有一定的困難。 3.針對不同的病因，其診療方案和預后將會有較大的差別。1.急性腎損傷的特點： 既往血肌酐，突發出現少尿、無尿、血尿、浮腫，或者發病時曾有一過性少尿；出現腎衰竭前有誘發急性腎損傷的病因：如脫水、失血、手術、藥物、毒物等；短期內監測腎功能惡化迅速；B超雙腎體積正常或者增大，腎肌酐的升高與血紅蛋白的下降不成比例等。 常見病因： 如脫水、感染、 失血、休克、嚴重心衰、肝衰或嚴重腎病綜合征等。 具有導致腎臟血流灌注不足的病因，是急性腎損傷最多見的類型，處理及時得當，改善腎灌注后，腎功能可迅速恢復，若低灌注持續，則可發生腎小管上皮