1、糖皮質激素糖皮質激素在耳鼻喉疾病中的合理應用在耳鼻喉疾病中的合理應用生理性糖皮質激素的產生和調節生理性糖皮質激素的產生和調節腎上腺腎上腺下丘腦下丘腦-垂體垂體-腎上腺皮質激素系統腎上腺皮質激素系統（Hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system,HPA軸）軸） 糖代謝：促進糖原異生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和無糖代謝：促進糖原異生和糖原合成，抑制糖的有氧氧化和無氧酵解，而使血糖來路增加，去路減少，升高血糖。氧酵解，而使血糖來路增加，去路減少，升高血糖。 蛋白質代謝：促進蛋白分解，抑制其合成，形成負氮平衡。蛋白質代謝：促進蛋白分解，抑制其合成，形成負氮

2、平衡。 促進脂肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使脂肪促進脂肪分解，抑制其合成。可激活四肢皮下脂酶，使脂肪分解并重新分布于面、頸和軀干部。分解并重新分布于面、頸和軀干部。 水鹽代謝：有弱的水鹽代謝：有弱的MCSMCS樣作用，保鈉排鉀。引起低血鈣，也樣作用，保鈉排鉀。引起低血鈣，也能增加腎小球濾過率和拮抗能增加腎小球濾過率和拮抗ADHADH的抗利尿作用。的抗利尿作用。糖皮質激素的生理功能糖皮質激素的生理功能地塞米松地塞米松氫化可的松氫化可的松強的松強的松強的松龍強的松龍甲基強的松龍甲基強的松龍人工合成糖皮質激素人工合成糖皮質激素糖皮質激素藥理作用糖皮質激素藥理作用抗炎作用：抗炎作用：GCS

3、有快速、強大而非特異性的抗炎作用。對各種炎有快速、強大而非特異性的抗炎作用。對各種炎癥均有效。癥均有效。 免疫抑制作用：免疫抑制作用：GCS抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；促進淋抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；促進淋巴細胞的破壞和解體，促其移出血管而減少循環中淋巴細胞數量巴細胞的破壞和解體，促其移出血管而減少循環中淋巴細胞數量；小劑量時主要抑制細胞免疫；大劑量時抑制漿細胞和抗體生成；小劑量時主要抑制細胞免疫；大劑量時抑制漿細胞和抗體生成而抑制體液免疫功能。而抑制體液免疫功能。 抗休克作用：改善循環、加強心肌收縮、抗毒作用、抑制體溫中抗休克作用：改善循環、加強心肌收縮、抗毒作用、抑制體溫中樞樞刺

4、激骨髓造血功能刺激骨髓造血功能興奮中樞神經系統興奮中樞神經系統促進胃酸、胃蛋白酶分泌促進胃酸、胃蛋白酶分泌p 糖皮質激素已經在臨床上應用了半個多世紀，是臨床應用最廣的藥物糖皮質激素已經在臨床上應用了半個多世紀，是臨床應用最廣的藥物之一。之一。p 幾乎每一位臨床醫生都非常熟悉，不少醫生在日常的醫療工作中積累幾乎每一位臨床醫生都非常熟悉，不少醫生在日常的醫療工作中積累了豐富的經驗，并形成了各自的激素用藥習慣。了豐富的經驗，并形成了各自的激素用藥習慣。p 然而，臨床上不正確或不合理使用激素的現象卻非常泛濫。然而，臨床上不正確或不合理使用激素的現象卻非常泛濫。p 而且在激素的用法上，的確還存在一些似是

5、而非的問題。而且在激素的用法上，的確還存在一些似是而非的問題。p 因此，激素的臨床運用，雖然不是一個新穎的問題，卻是一個值得討因此，激素的臨床運用，雖然不是一個新穎的問題，卻是一個值得討論的話題。論的話題。n耳部疾病耳部疾病突發性感音神經性聽力障礙突發性感音神經性聽力障礙n咽喉部疾病咽喉部疾病嬰兒喉氣管支氣管炎嬰兒喉氣管支氣管炎(哮吼哮吼)急性會厭炎急性會厭炎過敏性喉水腫過敏性喉水腫n鼻和鼻竇疾病鼻和鼻竇疾病變應性鼻炎變應性鼻炎慢性鼻竇炎鼻息肉慢性鼻竇炎鼻息肉嗜酸細胞增多性非變態反應性鼻炎嗜酸細胞增多性非變態反應性鼻炎鼻竇炎鼻內鏡術后用藥鼻竇炎鼻內鏡術后用藥需要用糖皮質激素治療的耳鼻喉疾病需要

6、用糖皮質激素治療的耳鼻喉疾病 作用于炎癥和免疫過程：糖皮質激素的大部分作用于炎癥和免疫過程：糖皮質激素的大部分治療作用都與它的抗炎、免疫抑制和抗過敏特治療作用都與它的抗炎、免疫抑制和抗過敏特性有關，這些特性會導致下列結果：性有關，這些特性會導致下列結果： 減少炎癥病灶周圍的免疫活性細胞減少炎癥病灶周圍的免疫活性細胞 減少血管擴張減少血管擴張 穩定溶酶體膜穩定溶酶體膜 抑制吞噬作用抑制吞噬作用 減少前列腺素和相關物質的產生減少前列腺素和相關物質的產生(抑制磷抑制磷脂酶脂酶A2的活性的活性 )糖皮質激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用糖皮質激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用 糖皮質激素擴散透過細胞膜，糖皮質激素

7、擴散透過細胞膜，并與胞漿內特異的受體結合。此結并與胞漿內特異的受體結合。此結合物隨后進入細胞核內與合物隨后進入細胞核內與DNA(染染色體色體)結合，啟動結合，啟動mRNA的轉錄，的轉錄，繼而合成各種酶蛋白，糖皮質激素繼而合成各種酶蛋白，糖皮質激素最終即通過這些酶發揮多種作用最終即通過這些酶發揮多種作用。糖皮質激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用糖皮質激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用糖皮質激素糖皮質激素結結構構細細胞胞。炎炎癥癥細細胞胞嗜酸性細胞嗜酸性細胞- -淋巴細胞淋巴細胞肥大細胞肥大細胞巨噬細胞巨噬細胞 樹突狀細胞樹突狀細胞上皮細胞上皮細胞內皮細胞內皮細胞氣道平滑肌氣道平滑肌腺體腺體 細胞因子介質細胞

8、因子介質 滲漏滲漏 受體受體 腺體分泌腺體分泌 數量數量（凋亡）（凋亡） 細胞因子細胞因子 數量數量 細胞因子細胞因子 數量數量突發性感音神經性聽力障礙突發性感音神經性聽力障礙突發性感音神經性聽力障礙突發性感音神經性聽力障礙Li P, Zeng XL, Ye J, et, al. Intratympanic methylprednisolone improves hearing function in refractory sudden sensorineural hearing loss: a control study. Audiol Neurootol, 2011;16(3):198-2

9、02. IF=2.2嬰兒喉氣管支氣管炎嬰兒喉氣管支氣管炎原因是病毒和細菌感染原因是病毒和細菌感染, ,多見三歲以下多見三歲以下, ,抗生素治療外配合抗生素治療外配合激素治療激素治療. . 甲強龍甲強龍20mg20mg肌肉或靜脈注射肌肉或靜脈注射, ,如果未見改善可重復使用如果未見改善可重復使用如果心率超過如果心率超過140140次次, ,呼吸超過呼吸超過4040次次, ,應該考慮插管甚至氣管應該考慮插管甚至氣管切開切開. .急性會厭炎急性會厭炎發展迅速的炎性病變發展迅速的炎性病變, ,造成呼吸道的急性阻塞造成呼吸道的急性阻塞甲強龍甲強龍2.5-5mg/kg/2.5-5mg/kg/天天并輔以抗生

10、素并輔以抗生素維持氣道通暢是最初的治療目的維持氣道通暢是最初的治療目的, ,必要時插管或氣管切開必要時插管或氣管切開急性変應性喉水腫急性変應性喉水腫幾分鐘內就有表現癥狀幾分鐘內就有表現癥狀, ,嘶啞喘鳴嘶啞喘鳴甲強龍甲強龍 40mg40mg靜注靜注 顯效迅速顯效迅速Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Tho

11、er Intern. 1995:171:5-61995:171:5-6變應性鼻炎變應性鼻炎變應性鼻炎變應性鼻炎季節性或非周期性季節性或非周期性, ,常年性上呼吸道變應性反應常年性上呼吸道變應性反應. .常見與鼻結膜炎常見與鼻結膜炎, ,噴嚏陣作噴嚏陣作, ,大量鼻涕大量鼻涕, ,鼻發癢為臨鼻發癢為臨床特點床特點. .甲強龍甲強龍 0.3mg/kg/0.3mg/kg/天天 每天早上一次共每天早上一次共5 5天天激素不要重復使用激素不要重復使用Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Tho

12、er Intern. 1995:171:6-7Van Cauwenberge P. Verhoye C. Les corticoides systemiques en otologie Acta Thoer Intern. 1995:171:6-7急性鼻急性鼻-鼻竇炎鼻竇炎急性鼻急性鼻-鼻竇炎鼻竇炎伴有鼻息肉的慢性鼻伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎鼻竇炎伴有鼻息肉的慢性鼻伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎鼻竇炎伴有鼻息肉的慢性鼻伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎鼻竇炎不伴有鼻息肉的慢性鼻不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎鼻竇炎慢性鼻慢性鼻-鼻竇炎術后治療建議鼻竇炎術后治療建議我們的經驗案例我們的經驗案例11. 患者，男性

13、，患者，男性，40歲歲2. 反復鼻塞，流涕，噴嚏反復鼻塞，流涕，噴嚏20余年，嗅覺喪失余年，嗅覺喪失5年年3. 10年前曾因年前曾因“慢性鼻竇炎鼻息肉慢性鼻竇炎鼻息肉”行經鼻內鏡鼻竇開放術行經鼻內鏡鼻竇開放術4. 有哮喘病史有哮喘病史術后術后2周周術后術后4周周術后術后2月月口服美卓樂口服美卓樂,24mg,Qd7天；天；16mg,Qd7天天我們的經驗案例我們的經驗案例2口服美卓樂口服美卓樂,24mg,Qd14天天 綜合患者病情及藥物特點，選用適當的品種、劑量、綜合患者病情及藥物特點，選用適當的品種、劑量、療程和給藥途徑等。療程和給藥途徑等。 監測糖皮質激素的不良反應，注意停藥反應和反跳現監測糖

14、皮質激素的不良反應，注意停藥反應和反跳現象。象。 孕婦應慎用糖皮質激素，大劑量使用糖皮質激素者不孕婦應慎用糖皮質激素，大劑量使用糖皮質激素者不宜懷孕。宜懷孕。 糖皮質激素類藥物過敏，有嚴重精神病史，癲癇、骨糖皮質激素類藥物過敏，有嚴重精神病史，癲癇、骨折、嚴重高血壓和糖尿病等患者要盡量避免使用糖皮折、嚴重高血壓和糖尿病等患者要盡量避免使用糖皮質激素。質激素。糖皮質激素使用原則糖皮質激素使用原則 - 基本原則基本原則糖皮質激素使用原則糖皮質激素使用原則 - 基本原則基本原則 應選用生物半衰期短的制劑應選用生物半衰期短的制劑 應使用鈉潴留作用最少的制劑應使用鈉潴留作用最少的制劑 應使用應使用HPA

15、軸抑制作用最小的制劑軸抑制作用最小的制劑 應使用最小有效劑量和最短的可能治療時間應使用最小有效劑量和最短的可能治療時間糖皮質激素使用原則糖皮質激素使用原則 - 緊急治療原則緊急治療原則 緊急治療緊急治療3Ls原則原則: - 不要太晚使用不要太晚使用(Dont be too Later)- 不要太低（劑量不要太低（劑量）(Dont be too Low) - 不要太長（時限）不要太長（時限）(Dont be too Long)糖皮質激素使用原則糖皮質激素使用原則 - 短期治療短期治療 短期治療短期治療-炎癥加重時炎癥加重時 - 治療時限（治療時限（10天）：可以突然停藥，不需天）：可以突然停藥，

16、不需減撤藥減撤藥 - 每日一次早晨時使用每日一次早晨時使用 - 如果并發感染：可同時結合抗菌治療如果并發感染：可同時結合抗菌治療/抗病抗病毒治療毒治療不良反應及防治不良反應及防治 - 注意事項注意事項妊娠期用藥：妊娠期用藥：糖皮質激素能夠通過胎盤，必須使用則可選用潑尼糖皮質激素能夠通過胎盤，必須使用則可選用潑尼松或潑尼松龍松或潑尼松龍哺乳期用藥：哺乳期用藥：生理劑量或低藥理劑量生理劑量或低藥理劑量(強的松強的松5mg)無影響無影響,大劑量大劑量不應哺乳不應哺乳小兒用藥：小兒用藥：必須用藥應選用短效或中效制劑，隔日療法必須用藥應選用短效或中效制劑，隔日療法兒童劑量應按疾病嚴重程度和對治療的反應而

17、定兒童劑量應按疾病嚴重程度和對治療的反應而定 老年用藥：老年用藥：高血壓和骨質疏松高血壓和骨質疏松不良反應及防治不良反應及防治 - 長期應用隨訪長期應用隨訪 血糖，尿糖，糖耐量試驗血糖，尿糖，糖耐量試驗 小兒應定期監測生長發育情況小兒應定期監測生長發育情況 眼科檢查白內障，青光眼，眼部感染眼科檢查白內障，青光眼，眼部感染 定期檢查血清電解質和大便隱血定期檢查血清電解質和大便隱血 定期檢查血壓及骨質疏松定期檢查血壓及骨質疏松不良反應及防治不良反應及防治 - 禁忌癥禁忌癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥 既往病史中或已知有對既往病史中或已知有對激素治療嚴重過敏反應激素治療嚴重過敏反應 全身性霉菌感染全身性霉菌

18、感染相對禁忌癥相對禁忌癥需要特殊的醫療關注以及需要特殊的醫療關注以及盡量短的治療間期盡量短的治療間期 糖尿病糖尿病 不能控制的高血壓不能控制的高血壓 結核結核 精神病史精神病史 活動性潰瘍病活動性潰瘍病口服中效激素口服中效激素p必須了解自身激素分泌的必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜半夜1212點鐘是激素水平的低谷，早上點鐘是激素水平的低谷，早上8 8點鐘是激素水平的點鐘是激素水平的高峰高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產生次晨谷，就不會產生次晨8 8點鐘的峰值。點鐘的峰值。p每日三次口服中效激素每日三次口服中效激素，也會嚴重，也會嚴重擾亂自身激素擾亂自身激素分泌的規律分泌的規律，長期用藥會，長期用藥會損害下丘腦損害下丘腦- -垂體垂體- -腎上腎上腺軸腺軸。遠景遠景我們不懈地追求卓越我們不懈地追求卓越We