1、成人心跳呼吸驟停搶救流程 （Adult Pulseless Arrest） 晉中市第一人民醫院 急診科 李樹貴 概述 成人突然發生心跳驟停的原因主要是致命性心律失常。如：室顫/無脈性室速、心臟停搏/無脈電活動。 搶救心跳呼吸驟停的救命技術就是對其實施心肺復蘇術。心肺復蘇不只是一個單獨的技巧而是一系列流程來評估和干預，現代心肺復蘇包括基本生命支持(basic life support,BLS)、高級生命支持(advance life support,ALS)、持續生命支持persistent life support,PLS)三部分。此三部分是相互連接不間斷的流程，研究表明規范化流程和重要技巧的

2、應用是搶救成功的關鍵.心肺復蘇的意義 當人突然發生心跳、呼吸停止時，必須當人突然發生心跳、呼吸停止時，必須在在4 4至至8 8分鐘內建立基礎生命維持分鐘內建立基礎生命維持, ,保證人保證人體重要臟器的基本血氧供應，直到建立體重要臟器的基本血氧供應，直到建立高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復為高級生命維持或自身心跳、呼吸恢復為止，其具體操作即心肺復蘇。止，其具體操作即心肺復蘇。 心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況 70%70%以上以上的的猝死猝死發生在院前發生在院前 心跳停止心跳停止4 4分鐘內分鐘內進行進行CPR-BLSCPR-BLS，并于并于8 8分鐘內進行進一步

3、生命支持分鐘內進行進一步生命支持（ALSALS），），則病人的生存率則病人的生存率43%43% 強調強調黃金黃金4 4分鐘分鐘：通常：通常4 4分鐘內進行分鐘內進行心肺復蘇，有心肺復蘇，有3232能救活，能救活，4 4分鐘分鐘以后再進行心肺復蘇，只有以后再進行心肺復蘇，只有1717能能救活。救活。 20102010年年1 1月月3131日日22月月6 6日國際復蘇聯合會日國際復蘇聯合會（ILCORILCOR）和美國心臟協會（）和美國心臟協會（AHAAHA）共同在美國）共同在美國達拉斯洲際酒店舉行的達拉斯洲際酒店舉行的20102010心肺復蘇指南心肺復蘇指南（CPRCPR）暨心血管急救（）暨心血

4、管急救（ECCECC）國際科學共識推）國際科學共識推薦會既要。薦會既要。 20102010年年1010月月1818日日- -美國心臟協會（美國心臟協會（AHAAHA）公布最）公布最新心肺復蘇（新心肺復蘇（CPRCPR）指南。）指南。 此指南重新安排了此指南重新安排了CPRCPR傳統的三個步驟傳統的三個步驟, , 從原從原來的來的A-B-CA-B-C改為改為C-A-BC-A-B。這一改變適用于成人，。這一改變適用于成人，兒童和嬰兒，但不包括新生兒。兒童和嬰兒，但不包括新生兒。2010版美國心臟協會（AHA）心肺復蘇指南 （1）盡早識別與激活EMSS（急救醫療服務系統）； （2）盡早實施CPR：強

5、調胸外心臟按壓，對未經培訓的普通目擊者，鼓勵急救人員電話指導下僅做胸外按壓的CPR； （3）快速除顫：如有指征應快速除顫； （4）有效的高級生命支持（ALS）； （5）綜合的心臟驟停后處理。2幾個數字的變化： （1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為“至少100次/分” （2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm” （3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變 （4）強烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變為“CAB”即胸外按壓、氣道和呼吸 原有步驟原有步驟 修改后步驟修改后步驟 A.A.保持氣道通暢。保持氣道通暢。 C. C.胸

6、部擠壓。胸部擠壓。 B.B.人工呼吸。人工呼吸。 A. A.保持氣道通保持氣道通暢。暢。 C.C.胸部擠壓。胸部擠壓。 B. B.人工呼吸。人工呼吸。 （5）除顫能量不變，但更強調CPR （6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或PEA者常規使用阿托品 （7）維持ROSC的血氧飽和度在94%-98% （8）血糖超過10mmol/L即應控制，但強調應避免低血糖 （9）強化按壓的重要性，按壓間斷時間不超過5s猝死的診斷 病人意識突然喪失，昏倒于任何場合； 心音無、大動脈無； 心跳呼吸停止； 面色蒼白或紫紺，瞳孔散大； 心電圖：一直線、心室顫動和心電機械分離。 對初學者來說，第一條最重要！對初學

7、者來說，第一條最重要！一。緊急評估、緊急處理（BLS） 1.緊急評估有無危及生命的情況 （1 ）快速評估患者神志情況及置身是否安全，確保置身安全（醫、患），進入現場，接觸、判斷：可以輕拍患者肩膀大聲問：“喂，您怎么了？”、“您還好嗎？”，認識患者可以直呼其名。 （2）呼叫他人或電話呼叫急救中心支持，院外撥打120，院內呼叫護理站。 2.患者無神志、無脈搏說明有危及生命的緊急情況須迅速解除 （1）立即給予胸外心臟按壓30次（C），按壓位置在胸骨的下半段倆乳連線上。頻率為每分鐘至少100次，深度至少為5cm. （2）無呼吸者立即開放氣道（A），給予人工通氣二次（B），吹氣量以患者胸廓明顯起伏為準

8、（3）反復循環按壓/通氣（30：2）每2分鐘后再次評估心律，有條件時更換胸外心臟按壓者。 3，獲得了除顫器或心電圖機，立即評估心律是否為可除顫心律。 （1）室顫/無脈性室速為可除顫心律。 （2）心臟停搏/無脈電活動為不可除顫心律。 可以將BLS順序簡略歸納為一句口號：”叫叫CAB”,首叫是叫病人，二叫是呼救援助和急救員，C是胸外心臟按壓，A是開放和檢查氣道，B是人工呼吸。C C：即人工循環：即人工循環 人工循環的基本技術是胸外心臟按壓。在心臟停止跳動后人工循環的基本技術是胸外心臟按壓。在心臟停止跳動后，用胸外心臟按壓的方法使得心臟被動射血，以帶動血液循環，用胸外心臟按壓的方法使得心臟被動射血，

9、以帶動血液循環。只要判斷心臟停止跳動，應立即進行人工呼吸和胸外心臟按。只要判斷心臟停止跳動，應立即進行人工呼吸和胸外心臟按壓。壓。實施心臟按壓首先要找準按壓的位置，正確位置在胸骨中下實施心臟按壓首先要找準按壓的位置，正確位置在胸骨中下1/31/3交界處，搶救者將一手的中指沿病人一側的肋弓向上滑移至雙側交界處，搶救者將一手的中指沿病人一側的肋弓向上滑移至雙側肋弓的匯合點，中指定位于此處，食指緊貼中指并攏，以另一手肋弓的匯合點，中指定位于此處，食指緊貼中指并攏，以另一手的掌根部緊貼食指平放，使掌根的橫軸與胸骨的長軸重合。此掌的掌根部緊貼食指平放，使掌根的橫軸與胸骨的長軸重合。此掌根部即為按壓區，固

10、定不要移動。此時可將定位之手重疊放在另根部即為按壓區，固定不要移動。此時可將定位之手重疊放在另一只手的手背上，雙手掌根重疊，十指相扣，使下面手的手指抬一只手的手背上，雙手掌根重疊，十指相扣，使下面手的手指抬起起 ( (以避免按壓時損傷肋骨以避免按壓時損傷肋骨) )。 按壓方法按壓方法 左手的掌根部放在按壓區，右手重疊在左手的掌根部放在按壓區，右手重疊在左手背上，兩手手指蹺起左手背上，兩手手指蹺起( (扣在一起扣在一起) )離離開胸壁。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、開胸壁。雙肩正對人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直向下按壓。平穩地、有規律臂、肘垂直向下按壓。平穩地、有規律地進行，垂直向下按壓，每次抬起時，

11、地進行，垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。壓位置不變。 以掌跟按壓以掌跟按壓 兩手手指蹺起兩手手指蹺起( (扣在一起扣在一起) )離開胸壁離開胸壁 按壓方法按壓方法 按壓時上半身前按壓時上半身前傾，腕、肘、肩傾，腕、肘、肩關節伸直，以髖關節伸直，以髖關節為軸，垂直關節為軸，垂直向下用力，借助向下用力，借助上半身的體重和上半身的體重和肩臂部肌肉的力肩臂部肌肉的力量進行按壓量進行按壓A A：即判斷有無意識、暢通呼吸道。：即判斷有無意識、暢通呼吸道。 使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解開衣領使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解開衣

12、領及褲帶。及褲帶。 暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，暢通呼吸通道，清理口腔、鼻腔異物或分泌物，如有假牙一并清除，暢通氣道。（只有氣道暢如有假牙一并清除，暢通氣道。（只有氣道暢通后，人工呼吸提供的氧氣才能到達肺部，人通后，人工呼吸提供的氧氣才能到達肺部，人的腦組織以及其他重要器官才能得到氧氣供應）的腦組織以及其他重要器官才能得到氧氣供應） 開放氣道手法：仰頭舉頦法、雙手托頜法。開放氣道手法：仰頭舉頦法、雙手托頜法。開放氣道手法開放氣道手法 舉頭抬頦法舉頭抬頦法 要領：用要領：用一只手按壓傷病一只手按壓傷病者的前額，使頭者的前額，使頭部后仰，同時用部后仰，同時用另一只手的食指另一只手的食

13、指及中指將下頦托及中指將下頦托起。起。B B：即人工呼吸：即人工呼吸 人工呼吸就是用人工的方法幫助病人呼吸，是心肺復蘇基本技人工呼吸就是用人工的方法幫助病人呼吸，是心肺復蘇基本技術之一。術之一。開放氣道后要馬上檢查有無呼吸，如果沒有，應立即進行人工呼開放氣道后要馬上檢查有無呼吸，如果沒有，應立即進行人工呼吸。最常見、最方便的人工呼吸方法是采取口對口人工呼吸和口吸。最常見、最方便的人工呼吸方法是采取口對口人工呼吸和口對鼻人工呼吸。對鼻人工呼吸。 口對口人工呼吸時要用一手將病人的鼻孔捏緊（防止吹氣氣體從口對口人工呼吸時要用一手將病人的鼻孔捏緊（防止吹氣氣體從鼻孔排出而不能由口腔進入到肺內），吸一口

14、氣，屏氣，用口唇鼻孔排出而不能由口腔進入到肺內），吸一口氣，屏氣，用口唇嚴密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏氣，在保持嚴密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏氣，在保持氣道暢通的操作下，將氣體吹入人的口腔到肺部。吹氣后，口唇氣道暢通的操作下，將氣體吹入人的口腔到肺部。吹氣后，口唇離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出。觀察人的胸部有無起伏，離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出。觀察人的胸部有無起伏，如果吹氣時胸部抬起，說明氣道暢通，口對口吹氣的操作是正確如果吹氣時胸部抬起，說明氣道暢通，口對口吹氣的操作是正確的。的。 吹起畢，松開口鼻。吹起畢，松開口鼻。 口對鼻人工呼吸與口對口人工呼

15、吸類似，一口對鼻人工呼吸與口對口人工呼吸類似，一般用于嬰幼兒和口腔外傷者。般用于嬰幼兒和口腔外傷者。 二、次級評估與救治（ALS） （一）室顫/無脈性室速救治 1.予第一次電擊除顫，如存在室顫或無脈性室速，則予一次電擊，雙相波除顫儀能量選擇120200，如不清楚除顫儀能量范圍，則選擇200；使用單相波除顫儀均選擇360.須注意：電擊后不是立即檢查心律而是立即繼續胸外按壓和人工通氣。 2、繼續按壓/通氣五個循環（大約2分鐘）后再次評估心律，2010年美國心肺復蘇指南強調盡可能減少胸外心臟按壓中斷次數和提供最有效的電除顫，胸外按壓只在通氣（直到建立高級氣道）、檢查心律和電擊時被中斷。必須控制對脈搏

16、和心律的檢查，且不推薦電擊后立即檢查，而建議電擊后隨即重復5個周期（或2分鐘）CPR，然后檢查心律. 3、第二次電擊除顫，能量與第一次相同或更高。若除顫成功后再發室顫，應選擇與上次成功除顫相同能量。 4、繼續按壓/通氣，2分鐘后再次評估心律。 5、建立藥物通道予血管活性藥物 如果在CPR和12次電擊后室顫或室速仍存在，可給與腎上腺素1mg，經靜脈或骨通道；每35分鐘可以重復。一次劑量的血管加壓素（40U）可替代第一第二次劑量的腎上腺素。注意給藥時不要中斷CPR.6、第三次電擊除顫 與第一次電擊除顫相同或稍高能量。電擊后隨即重復5個周期CPR，然后檢查心律. 7、給予抗心律失常藥物 若23次電擊

17、、持續的CPR和應用腎上腺素后室顫或室速依然，應考慮給予抗心律失常藥物。首選胺碘酮靜脈或骨通道推注，如為室顫或無脈性室速，初始劑量為300mg溶于1020ml生理鹽水或葡萄糖液內推注，35分鐘后再推注150mg,維持劑量為1mg/min持續靜滴6小時。若無胺碘酮可用利多卡因，初始劑量以11.5mg/kg靜注，無效的頑固性室速或室顫，可酌情在510分鐘內再給予1次0.50.75mg/kg沖擊量，總劑量不超過3mg/kg;尖端扭轉型室速伴長QT間期也可用鎂劑，12g硫酸鎂以5%葡萄糖液10ml稀釋后，520分鐘內靜脈或骨通道推入 8、若有脈搏，開始復蘇后處理。仍無脈搏，則重復進行上述17項救治流程

18、。 9、應設法建立高級氣道（如氣管內插管、喉罩）。一旦高級氣道安置完畢，可以使用球囊面罩，甚至呼吸機進行人工通氣。按壓和通氣可以分別進行，將減少因通氣而中斷按壓。（二）心臟停搏/無脈電活動救治 心臟停搏是心臟機械及電生理活動均消失，即無心室的收縮，心電圖顯示為一直線。無脈性電活動（PEA,又稱電機械分離）是指心肌有電活動、去極化，但無同步性心肌收縮，沒有脈搏。 對于心臟停搏和PEA患者，電除顫無益，復蘇主要在于有效持續的CPR和治療可逆性病因和伴發因素 1、繼續按壓/通氣2分鐘后再次評估心律心臟停搏或無脈電活動。 2、給予血管活性藥物 每35分鐘給予一次腎上腺素1mg.須注意，若為心臟停搏或無

19、脈性電活動，應以立即進行基本生命支持、適當氣道管理為主，而非先應用藥物。 3、2010年指南不推薦：常規給予阿托品1mg靜脈或骨通道推注，35分鐘重復一次，最多3次。 4、繼續進行按壓/通氣2分鐘后再次評估心律。 5、若仍為心臟停搏或無脈電活動，則反復進行14步驟。復蘇者應建立高級氣道。則可以省去人工呼吸，減少因通氣造成的按壓中斷。按壓者應連續進行100次/分的胸外按壓，另一人通過高級氣道以810次/分鐘頻率通氣。每2分鐘（檢查心律時）按壓者與通氣者輪換。同時，盡量減少 因建立高級氣道、靜脈通道或骨通道而中斷CPR。 6、若轉換為可除顫心律，則給予電擊除顫并轉為室顫/無脈性室速救治流程。若發現

20、有脈搏，開始復蘇后處理。 7、隨機對照試驗均未顯示心臟停搏時使用起搏器有益，因而不推薦心臟停搏病人應用起搏器。三、臨床表現與進一步評估、救治（復蘇后處理，PLS） 復蘇后治療的目的包括：1、進一步改善心肺功能和體循環灌注，特別是腦灌注；2、將院前心跳驟停患者及時轉至醫院的急診科，再轉至設備完善的ICU病房；3、積極尋找并治療導致心跳驟停的原因；4、完善措施，預防復發；5、采取措施，改善遠期預后。應重點加強循環、呼吸和神經系統支持，尤其是神經系統的完全康復，積極體溫控制和調整代謝紊亂。 1、積極準備進行高級氣道支持 復蘇者應及早建立高級氣道，如氣管插管、氣管切開或者球囊面罩、喉罩等。建立高級氣道

21、后，雙人復蘇不必再進行30：2循環，應持續以100次/分進行胸外按壓，同時每分鐘通氣810次，通氣時按壓不中斷。每2分鐘檢查一次心律，同時通氣者與按壓者輪換。有條件時呼吸機人工通氣。 2、自主循環系統支持 復蘇后支持治療的首要目的是恢復組織和器官的的有效循環并使之灌注充分，積極尋找并治療導致心跳驟停的原因，治療心跳驟停后由缺血、缺氧導致的再灌注損傷。根據需要，對輸液量和血管活性物質（多巴胺、米力農、去甲腎上腺素等）精確定量，以維持血壓、心輸出量和組織灌注。尚未確立理想的血壓或血流動力學參數與患者生存率之間的關系。 3、積極治療體溫調節障礙 國外近年來推崇亞低溫治療，對由室顫引起的心跳驟停，復蘇

22、后仍昏迷但血流動力學穩定者，應將其體溫降至3234，并維持1214小時，對患者的恢復有益。對院外、院內非室顫引起的心跳驟停患者，可采用類似療法，先采用體外低溫技術如：冰毯、冰袋等降溫須數小時。新近研究體內降溫技術如：輸注冰鹽水、血管內置入冷卻導管、經鼻部顱底降溫等，使體溫迅速降至目標溫度，并很好掌握降溫時機和持續時間已成為可能，這將使很多患者獲益。低溫期間，嚴密觀察體溫變化和防范低溫副作用非常重要。 4、尋找并治療可逆轉的病因 低氧、低血容量、酸中毒、高鉀或低鉀血癥、低血糖、低體溫、中毒、心包填塞、創傷、血栓（冠脈或肺）、張力性氣胸等 5、密切觀察、維持內環境穩定和臟器功能支持 （1）建立靜脈

23、通道，不能則迅速建立骨通道。 （2）進一步監護心電、血壓、脈搏和呼吸。 （3）大流量給氧。 （4）控制血糖。 （5）復蘇后除了呼吸、循環和中樞神經系統損害外，常還并發肝腎功能衰竭，胰腺炎，全身炎癥反應甚至膿毒癥，通過積極的各器官支持治療，如血液透析、連續性腎臟替代療法等，患者通常可以從中獲益。指南推薦變化的理由如下：指南推薦變化的理由如下： 絕大多數心跳驟停發生在成人，據絕大多數心跳驟停發生在成人，據報告所有年齡心臟驟停者報告所有年齡心臟驟停者CPRCPR存活率存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動過速（室性心動過速（VTVT）患者。這些患）患者。這些患者者

24、CPRCPR早期最關鍵要素是胸外按壓和早期最關鍵要素是胸外按壓和電除顫。電除顫。 心肺復蘇流程心肺復蘇流程 1.1.發現病人倒地，確認現場是否存在危險因素，發現病人倒地，確認現場是否存在危險因素，以免影響救治。以免影響救治。 2.2.判斷病人意識，（注意做到輕拍重喚！）如判斷病人意識，（注意做到輕拍重喚！）如無反應，立即呼救并請求他人撥打電話，與急無反應，立即呼救并請求他人撥打電話，與急救醫療救護系統聯系。救醫療救護系統聯系。如現場只有一個搶救者，如現場只有一個搶救者，則先進行則先進行1 1分鐘的現場心肺復蘇后，再聯系求救。分鐘的現場心肺復蘇后，再聯系求救。 3.3.立即將病人置于復蘇體位（平

25、臥位），觸摸立即將病人置于復蘇體位（平臥位），觸摸頸動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！頸動脈，未觸及立即施行胸外心臟按壓！ 4.4.按壓按壓3030次后立即開放氣道，進行口對口人工次后立即開放氣道，進行口對口人工呼吸。呼吸。 人工呼吸與胸外按壓比例為人工呼吸與胸外按壓比例為2:302:30。 單純進行胸外心臟按壓時，每分鐘頻率至少為單純進行胸外心臟按壓時，每分鐘頻率至少為100100次。次。 有條件要及早實施體外除顫。有條件要及早實施體外除顫。20102010心肺復蘇流程心肺復蘇流程20102010心肺復蘇方法心肺復蘇方法20102010心肺復蘇方法心肺復蘇方法 一手的魚際處緊貼在按壓部位上，

26、雙手重疊一手的魚際處緊貼在按壓部位上，雙手重疊握緊，雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，握緊，雙臂繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，垂直向下按壓，按壓力量應足以使胸骨下沉垂直向下按壓，按壓力量應足以使胸骨下沉大于大于5 5厘米，壓下后放松，但雙手不要離開胸厘米，壓下后放松，但雙手不要離開胸壁。反復操作，頻率大于壁。反復操作，頻率大于100100次次/ /分鐘。分鐘。嬰幼兒胸外心臟按壓方法嬰幼兒胸外心臟按壓方法 定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點下方1 1橫指。橫指。 幼兒：一手手掌下壓。幼兒：一手手掌下壓。 嬰兒：環抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、嬰兒：環抱法，雙拇指

27、重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。中指并攏下壓。 下壓深度：幼兒至少下壓深度：幼兒至少2.52.53.53.5厘米，嬰兒至少厘米，嬰兒至少1.51.52.52.5厘米厘米按壓頻率：每分鐘至少按壓頻率：每分鐘至少100100次。次。 心肺復蘇終止指標心肺復蘇終止指標 病人已恢復自主呼吸和心跳。病人已恢復自主呼吸和心跳。 確定病人已死亡。確定病人已死亡。 心肺復蘇進行心肺復蘇進行3030分鐘以上，檢查病人仍無分鐘以上，檢查病人仍無反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。反應、無呼吸、無脈搏、瞳孔無回縮。 室性心動過速的心電圖表現 偶爾見到竇性P波，但與QRS波無關 QRS波呈寬大畸形，R-R間期大致規

28、整，（可輕度不齊） 心室率：150-200次/分 T波與主波方向相反 室顫波形特點 P-QRS-T波全部消失，代之以形態、振幅、節律多變的顫動波 心室頻率為250-500次/分幾個需要特別說明的事項 與抗高血壓藥物聯用，易致體位性低血壓：氯氮平、氯丙嗪 可以引起直立性低血壓的藥物：奧氮平、富馬酸喹硫平片、舒必利片 禁用于嚴重阻塞性肺病的藥物：氯硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖，且該類藥物于地高辛合用時可增加后者的血藥濃度而致中毒 對老年癡呆患者:利培酮與呋塞米合用增加死亡風險，對于心衰、心梗、傳導異常、脫水、失血及腦血管病患者應慎用利培酮。 舒必利禁用于高血壓、嚴重心血管疾患患者 奧氮平、氯丙嗪過量導致的低血壓可應用去甲腎上腺素治療： 去甲腎上腺素的藥理作用：強烈的 腎上腺素受體激動藥，同時也激動受體前者可引起血管極度收縮，血壓升高，冠脈血流增加；激動后者：使心