1、概述 疼痛疼痛是一種因組織損傷或潛在的組是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產生的痛苦感覺，常伴有不愉織損傷而產生的痛苦感覺，常伴有不愉快的情緒甚或心血管和呼吸方面的變化。快的情緒甚或心血管和呼吸方面的變化。 疼痛疼痛是機體的一種保護性機制，但是機體的一種保護性機制，但是劇烈疼痛不僅給患者帶來痛苦和緊張是劇烈疼痛不僅給患者帶來痛苦和緊張不安等情緒反應，不安等情緒反應，還可引起機體生理功還可引起機體生理功能紊亂，甚至誘發休克。能紊亂，甚至誘發休克。痛覺生理痛覺生理 傷害性刺激引起組織釋放一些致傷害性刺激引起組織釋放一些致痛物質痛物質( (如如K K+ +、H H+ +5-HT5-HT、組胺、緩激組

2、胺、緩激肽、前列腺素等），這些物質作用于肽、前列腺素等），這些物質作用于神經末梢，產生痛覺傳入沖動而致疼神經末梢，產生痛覺傳入沖動而致疼痛。痛。 疼痛有兩種疼痛有兩種：即快痛：即快痛( (銳痛銳痛) )及慢及慢痛痛( (鈍痛鈍痛) )。 鎮痛藥（鎮痛藥（Analgesics)Analgesics)是一類是一類在在不影響意識和其它感覺的情況不影響意識和其它感覺的情況下，下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴能選擇性地緩解或消除疼痛及伴有的不愉快情緒（恐懼、緊張、有的不愉快情緒（恐懼、緊張、不安等）的藥物。不安等）的藥物。 鎮痛藥按其作用機制、緩解疼痛鎮痛藥按其作用機制、緩解疼痛的強度和臨床用途的強度和

3、臨床用途可以可以分為兩大分為兩大類。類。 一、麻醉性鎮痛藥一、麻醉性鎮痛藥 主要作用于中樞神主要作用于中樞神經系統、緩解疼痛的作用較強，用于劇經系統、緩解疼痛的作用較強，用于劇痛。但能成癮，屬本章敘述范圍。痛。但能成癮，屬本章敘述范圍。 二、解熱鎮痛藥二、解熱鎮痛藥 作用部位在外周，緩作用部位在外周，緩解疼痛作用較弱，多用于鈍痛（如頭痛、解疼痛作用較弱，多用于鈍痛（如頭痛、牙痛等）牙痛等） ，同時具有解熱、抗炎作用。，同時具有解熱、抗炎作用。 第一節第一節 阿片生物堿類鎮痛藥阿片生物堿類鎮痛藥一、來源及構效關系一、來源及構效關系阿片（阿片（opium)opium)是罌粟未成熟蒴果漿汁是罌粟未成

4、熟蒴果漿汁的干燥物，含有的干燥物，含有2020多種生物堿，其中多種生物堿，其中包括包括嗎啡、可待因和罌粟堿。嗎啡、可待因和罌粟堿。1806年，提純嗎啡二 阿片肽2.2.有關研究現狀有關研究現狀: : 現已發現體內存在多種內源性的可與阿片受體現已發現體內存在多種內源性的可與阿片受體結合而發揮鎮痛作用的肽類物質結合而發揮鎮痛作用的肽類物質, , 統稱為內統稱為內源性阿片肽源性阿片肽. .甲硫氨酸腦啡肽甲硫氨酸腦啡肽( (Met-enkephalin)Met-enkephalin)亮氨酸腦啡肽亮氨酸腦啡肽（Leu-enkephalinLeu-enkephalin）-內啡肽內啡肽( (-endorph

5、in)-endorphin)強啡肽強啡肽A A、B B（Dynorphin ADynorphin A、B B）內嗎啡肽內嗎啡肽 I I、IIII（Endomorphin IEndomorphin I、II)II)阿片肽在阿片肽在CNSCNS和外周均有分布和外周均有分布在腦內，阿片肽分布與阿片受體的分布比較一致在腦內，阿片肽分布與阿片受體的分布比較一致三三 阿片受體阿片受體 （1 1）分布）分布 丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質密度較丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質密度較 高高-這些結構與痛覺的感受和整合有關。這些結構與痛覺的感受和整合有關。 邊緣系統及藍斑核密度最高邊緣系統及藍斑核密度最高-與情緒

6、、精與情緒、精 神活動有關。神活動有關。 中腦蓋前核中腦蓋前核與縮瞳有關。與縮瞳有關。 延腦的孤束核延腦的孤束核與鎮咳、呼吸抑制、中樞交感與鎮咳、呼吸抑制、中樞交感張力降低有關。張力降低有關。 腦干極后區腦干極后區與惡心嘔吐有關。與惡心嘔吐有關。 迷走神經背核、腸肌迷走神經背核、腸肌也有阿片受體存在。也有阿片受體存在。（2 2） 分型分型-受體受體: :產生鎮痛作用和某些不良產生鎮痛作用和某些不良反應反應( (如呼吸抑制如呼吸抑制, ,依賴性依賴性). ). 大多大多數阿片類鎮痛藥作用于數阿片類鎮痛藥作用于-受體。受體。 受體受體: :作用與作用與-受體相似受體相似 , ,主主要為外周作用不同

7、。要為外周作用不同。 受體在脊髓水平發揮鎮痛作用受體在脊髓水平發揮鎮痛作用, ,可產生鎮靜或不適可產生鎮靜或不適. .四四 耐受性和依賴性耐受性和依賴性耐受性：是指長期用藥后中樞神經系統對其敏感性降低，需要增加劑量才能達到原來的效應。劑量越大，給藥間隔越短，耐受發生越快越強。依賴性：包括身體依賴性和精神依賴性。身體依賴性：身體依賴性： 長期使用依賴性藥物將使機體長期使用依賴性藥物將使機體產生一種適應狀態，這時必須有足產生一種適應狀態，這時必須有足夠量的藥物，才能維持機體的正常夠量的藥物，才能維持機體的正常功能狀態，功能狀態，若突然斷藥，生理功能若突然斷藥，生理功能就會發生紊亂，出現戒斷癥狀就會

8、發生紊亂，出現戒斷癥狀。精神依賴性精神依賴性 藥物與機體的相互作用所造成藥物與機體的相互作用所造成的一種的一種精神狀態精神狀態，它表現出一種，它表現出一種強迫要連續或定期用該藥的行為強迫要連續或定期用該藥的行為和其它反應，和其它反應，為的是要去感受它為的是要去感受它的精神效應，或是為了避免由于的精神效應，或是為了避免由于斷藥所引起的不舒適。斷藥所引起的不舒適。藥理作用藥理作用1. 1. CNSCNS系統系統 鎮痛鎮靜鎮痛鎮靜： 機制：選擇性激活脊髓膠質區、丘腦內側、機制：選擇性激活脊髓膠質區、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質的阿片受體腦室及導水管周圍灰質的阿片受體，產生強，產生強大的鎮痛作用。大

9、的鎮痛作用。 激動邊緣系統和藍斑核的阿片受體激動邊緣系統和藍斑核的阿片受體，改善，改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應， 并可伴有欣快感。并可伴有欣快感。 對多種疼痛有效（對鈍痛的作用對多種疼痛有效（對鈍痛的作用 銳痛）。銳痛）。 鎮咳：鎮咳：直接抑制咳嗽中樞直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽，使咳嗽反射減輕或消失。反射減輕或消失。 抑制呼吸：抑制呼吸：治療量嗎啡可治療量嗎啡可降低呼吸降低呼吸中樞對血液中樞對血液COCO2 2的敏感性的敏感性，抑制腦橋呼吸抑制腦橋呼吸調整中樞調整中樞，使呼吸頻率減慢，潮氣量降，使呼吸頻率減慢，潮氣量降低；劑量增大，抑制作用增

10、強。低；劑量增大，抑制作用增強。 抑制呼吸是嗎啡急性中毒致死的主要原抑制呼吸是嗎啡急性中毒致死的主要原因。因。縮瞳縮瞳：興奮支配瞳孔的副交感神經興奮支配瞳孔的副交感神經。中毒時瞳孔縮小，針尖樣為其中毒特中毒時瞳孔縮小，針尖樣為其中毒特征。征。(5)(5)其它其它: : 興奮延腦化學感受區（興奮延腦化學感受區（ CTZCTZ ）惡心、嘔惡心、嘔吐吐。 抑制下丘腦釋放抑制下丘腦釋放: : 促性腺釋放激素促性腺釋放激素 促腎上腺皮質激素釋放因子促腎上腺皮質激素釋放因子(3)(3)大劑量時收縮支氣管平滑肌，誘發大劑量時收縮支氣管平滑肌，誘發和加重哮喘。和加重哮喘。(4)(4)提高膀胱括約肌的張力，導致

11、排尿提高膀胱括約肌的張力，導致排尿困難，尿潴留。困難，尿潴留。(5)(5)降低子宮張力，對抗催產素對子宮降低子宮張力，對抗催產素對子宮的收縮作用，延長產程，產婦禁用。的收縮作用，延長產程，產婦禁用。3. 3. 心血管系統心血管系統 擴張血管、降低外周阻力擴張血管、降低外周阻力，有時引起體，有時引起體位性低血壓。位性低血壓。這與嗎啡抑制血管運動中樞、這與嗎啡抑制血管運動中樞、促組胺釋放有關。促組胺釋放有關。(2)(2)間接擴張腦血管而使顱內壓升高間接擴張腦血管而使顱內壓升高，主要，主要由于呼吸抑制，由于呼吸抑制，COCO2 2潴留使腦血管擴張的結潴留使腦血管擴張的結果。顱腦損傷，顱內壓升高者禁用

12、。果。顱腦損傷，顱內壓升高者禁用。體內過程體內過程 分布分布：脂溶性較低，：脂溶性較低，僅有少量通過血腦屏僅有少量通過血腦屏障障，但足以發揮中樞性藥理作用。，但足以發揮中樞性藥理作用。 代謝代謝：嗎啡在肝內代謝，代謝產物嗎啡：嗎啡在肝內代謝，代謝產物嗎啡-6-6-葡萄糖苷酸具有藥理活性。葡萄糖苷酸具有藥理活性。 吸收：吸收：嗎啡口服后胃腸道吸收快，首關消除嗎啡口服后胃腸道吸收快，首關消除明顯，常注射給藥（皮下或椎管）。明顯，常注射給藥（皮下或椎管）。 排泄：排泄：主要以主要以嗎啡嗎啡-6-6-葡萄糖苷酸的形式經葡萄糖苷酸的形式經腎排泄，腎排泄，少量少量經乳汁排泄經乳汁排泄。【臨床應用】臨床應用

13、】1 . 1 . 鎮痛鎮痛: : 對多種疼痛均有效對多種疼痛均有效， 可緩解或消除嚴重創傷、燒傷、手術可緩解或消除嚴重創傷、燒傷、手術等引起的劇痛；等引起的劇痛； 對膽內臟平滑肌痙攣引起的絞痛加用對膽內臟平滑肌痙攣引起的絞痛加用解痙藥如阿托品可有效緩解，解痙藥如阿托品可有效緩解， 能有效緩解心機梗死引起的劇痛能有效緩解心機梗死引起的劇痛 因易成癮，除癌癥劇痛外因易成癮，除癌癥劇痛外，一般僅用，一般僅用于其它鎮痛藥無效時的于其它鎮痛藥無效時的短期應用短期應用。 2.2.心源性哮喘輔助治療心源性哮喘輔助治療: : 心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水心源性哮喘系急性左心衰竭引起急性肺水腫并導致呼吸

14、困難。腫并導致呼吸困難。 治療原則：除強心、利尿、給氧外，治療原則：除強心、利尿、給氧外，靜注靜注嗎啡可產生良好效果嗎啡可產生良好效果。依據依據: : 嗎啡擴張血管，減少回心血量，減輕嗎啡擴張血管，減少回心血量，減輕 心臟負擔。心臟負擔。 鎮靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒。鎮靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒。 抑制呼吸，降低呼吸中樞對二氧化碳抑制呼吸，降低呼吸中樞對二氧化碳 的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。3.3.止瀉止瀉 阿片酊阿片酊- - 單純性腹瀉。單純性腹瀉。 【不良反應】【不良反應】1.1. 治療量治療量: : 產生惡心、嘔吐、便秘、呼吸產生惡心、嘔吐、便秘、呼

15、吸抑制、尿少、排尿困難、膽絞痛、直立抑制、尿少、排尿困難、膽絞痛、直立性低血壓等。性低血壓等。2.2. 久用易產生久用易產生耐受性和依賴性耐受性和依賴性。3. 3. 過量過量引起急性中毒引起急性中毒: : 表現昏迷、瞳孔縮表現昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹。少尿，死于呼吸麻痹。 搶救：搶救：人工呼吸、給氧、給納洛酮人工呼吸、給氧、給納洛酮- -阿片阿片受體拮抗藥。受體拮抗藥。第二節 人工合成鎮痛藥藥理作用藥理作用1.1.鎮痛鎮痛（鎮痛強度為嗎啡的（鎮痛強度為嗎啡的1 17 71 11010）2.2.鎮靜、呼吸抑制、欣快和擴血管

16、作用與嗎啡鎮靜、呼吸抑制、欣快和擴血管作用與嗎啡相當。相當。3.3. 提高平滑肌和括約肌張力，提高平滑肌和括約肌張力，但因作用時間短，但因作用時間短，較少引起便秘和尿潴留。較少引起便秘和尿潴留。度冷丁度冷丁( (dolantindolantin【臨床應用】臨床應用】鎮痛鎮痛劇痛（創傷、術后等）劇痛（創傷、術后等） 晚期癌癥的鎮痛晚期癌癥的鎮痛絞痛（與解痙藥合用）絞痛（與解痙藥合用）分娩痛（產前不用）分娩痛（產前不用）心源性哮喘和肺水腫心源性哮喘和肺水腫。麻醉前給藥。麻醉前給藥。鎮靜、誘導麻醉鎮靜、誘導麻醉人工冬眠人工冬眠。（與氯丙嗪、異丙嗪合用）。（與氯丙嗪、異丙嗪合用）【體內過程】 口服易吸

17、收，皮下和肌內注射吸收更迅速。【藥理作用】與嗎啡比較，鎮痛作用相當，鎮靜作用較弱，耐受性與成癮性發生較慢，戒斷癥狀略輕。【臨床應用】適用于創傷、手術及晚期癌癥等所致劇痛。可用于嗎啡、海洛因等成癮的脫毒治療。【體內過程】 口服，皮下和肌內注射吸收均良好美沙酮美沙酮（methadone） 強效鎮痛藥（嗎啡的強效鎮痛藥（嗎啡的8080100100倍）倍），一般不單用于鎮痛，一般不單用于鎮痛，主要主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復合麻醉，或與氟哌利多合用產生神經阻滯鎮痛。 芬太尼芬太尼（fentanyl ） 為我國生產的強鎮痛藥，其鎮痛作用是嗎啡的5001000倍。本品激動 受體，對 、 受體作用弱。臨床用

18、于哌替啶、嗎啡等無效的慢性頑固性疼痛和晚期癌癥疼痛， 也用于誘導麻醉和靜脈復合麻醉。二氫埃托啡（dihydroetorphine） ：激動；激動；：弱阻斷弱阻斷 鎮痛效力、呼吸抑制作用鎮痛效力、呼吸抑制作用為嗎啡的為嗎啡的3.53.57 7倍倍 增加血管阻力，增加心臟作功增加血管阻力，增加心臟作功 對急性疼痛效果比慢性疼痛好對急性疼痛效果比慢性疼痛好 用于中、重度疼痛：術后、外傷、癌癥、用于中、重度疼痛：術后、外傷、癌癥、內臟絞痛內臟絞痛 受體弱激動劑，受體弱激動劑，NANA、5-HT5-HT再攝取抑制劑再攝取抑制劑 鎮痛類似噴他佐辛鎮痛類似噴他佐辛 鎮咳為可待因的一半鎮咳為可待因的一半 呼吸

19、抑制較弱呼吸抑制較弱 無明顯心血管、胃腸道作用無明顯心血管、胃腸道作用 適用于中、重度疼痛適用于中、重度疼痛為延胡索乙素的左旋體為延胡索乙素的左旋體。 有鎮靜、安定、鎮痛和中樞肌松作有鎮靜、安定、鎮痛和中樞肌松作用。用。 鎮痛作用較哌替啶弱鎮痛作用較哌替啶弱 對慢性持續性鈍痛效果較好對慢性持續性鈍痛效果較好 對創傷性和癌性疼痛效果較差對創傷性和癌性疼痛效果較差 用于胃腸系統鈍痛、一般性頭痛、用于胃腸系統鈍痛、一般性頭痛、腦震蕩后頭痛。腦震蕩后頭痛。羅通定（羅通定（Rotundine)Rotundine)第三節 其他鎮痛藥第四節 阿片受體阻斷藥對各型阿片受體都有競爭性阻斷作用：對各型阿片受體都有

20、競爭性阻斷作用： 臨床應用：臨床應用：治療阿片類藥物中毒：解救呼吸抑制和中樞治療阿片類藥物中毒：解救呼吸抑制和中樞抑制抑制用于阿片類藥成癮者的鑒別診斷：可誘發戒用于阿片類藥成癮者的鑒別診斷：可誘發戒斷癥狀斷癥狀酒精中毒、休克、脊髓損傷等也有一定的療酒精中毒、休克、脊髓損傷等也有一定的療效效研究疼痛與鎮痛的工具藥。研究疼痛與鎮痛的工具藥。同類藥：納曲酮同類藥：納曲酮納洛酮（納洛酮（NaloxoneNaloxone）The end(3)(3)大劑量時收縮支氣管平滑肌，誘發大劑量時收縮支氣管平滑肌，誘發和加重哮喘。和加重哮喘。(4)(4)提高膀胱括約肌的張力，導致排尿提高膀胱括約肌的張力，導致排尿困難，尿潴留。困難，尿潴留。(5)(5)降低子宮張力，對抗催產素對子宮降低子宮