1、2009.08血管內導管相關感染的血管內導管相關感染的預防與治療預防與治療 重癥醫學科重癥醫學科 高磊高磊2009.08前言 在臨床工作中，尤其是在ICU，血管內置管是不可或缺的處置手段。多種形式的導管成為進行血流動力學監測、安全輸液及靜脈營養支持的主要途徑。然而，隨之產生的導管相關并發癥，包括機械損傷、感染、血栓形成等也日益突出。此類并發癥可延長患者住院時間，增加患者的病死率，并且加重醫療負擔。因此，采取有效措施減少導管相關感染的發生就顯得更為必要 。2009.08血管內導管類型 根據置入血管類型分為周圍靜脈導管、中心靜脈導管、動脈導管；根據穿刺部位分為周圍靜脈導管、經外周中心靜脈導管(PI

2、CC)、鎖骨下靜脈導管、股靜脈導管、頸內靜脈導管；根據導管是否存在皮下隧道分為皮下隧道式導管和非皮下隧道式導管2009.08血管內導管相關感染的概念 1出口部位感染：指出口部位2 cm內的紅斑、硬結和(或)觸痛；或導管出口部位的滲出物培養出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。 2隧道感染：指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2 cm的硬結，伴或不伴有血行感染。 3皮下囊感染：指完全植入血管內裝置皮下囊內有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結；自發的破裂或引流，或表面皮膚的壞死。可伴或不伴有血行感染。 4導管相關血行感染(catheter relate

3、d bloodstream infection，CRBSI)：指留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少一次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源。2009.08 在明確CRBSI時應注意區別感染是直接源于導管還是因其他感染部位導致的血行感染，因為有些菌血癥可能是繼發于手術切口感染、腹腔內感染、院內獲得性肺炎、泌尿系感染等。故導管相關的血行感染僅限于導管感染導致的血行感染，能夠排除其他部位感染，且導管尖端培養與血培養為同一致病菌。但目前臨床實際過程中兩者較難區分。2009.08流行病學 1.感染發生率：各種類型導管的血行感染發生率不同,以千導管留置

4、日統計,為（2.911.3）/1000導管日。發生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導管及帶鋼針的周圍靜脈導管，而經皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導管的感染率較低；以導管感染發生百分率來計算，長期留置隧道式帶套囊透析導管發生感染率最高，周圍靜脈留置針發生感染率最低。CRBSI不僅與導管類型有關，還與醫院規模，置管位置及導管留置時間有關。 2009.08病原體 2.病原體：革蘭陽性菌是最主要的病原體。常見的致病菌有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮膚污染引起，約占CRBSI的30%。金黃色葡萄球菌曾是CRBSI最常見的病原菌，目前約占院內血行感染的

5、13.4%,而耐萬古霉素腸球菌感染的發生率也在增加。其他的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等。綠膿桿菌和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較多見。隨著廣譜抗生素應用日趨廣泛，真菌在院內血行感染中的比例越來越高。白色念珠菌也是常見的病原體，念珠菌引起的血行感染率為5.8%。長期接受全腸外營養的患者，念珠菌感染的機會也會增多，在骨髓移植患者中可達到11%。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發生曲霉菌感染。2009.08感染方式 3.感染方式：微生物引起導管感染的方式有以下三種：（1）皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導管皮內段至導管尖端的細菌定植，隨后引起

6、局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通過血行播散到導管，在導管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染導管接頭和內腔,導致管腔內細菌繁殖，引起感染。其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內途徑。2009.08病死率 4.病死率：病原菌的種類與病死率有一定相關性,金黃色葡萄球菌引起的CRBSI的死亡率高達8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率較低，約為0.7%。真菌所致導管相關感染的死亡率國內外尚無統計數據。2009.08CRBSI的診斷 臨床表現 CRBSI的臨床表現常包括發熱、寒顫或置管部位紅腫、硬結、或有膿液滲出。還有醫院獲得性的心內膜炎，骨髓炎和其他遷徙性感染癥狀。

7、由于其缺少特異性和敏感性，所以不能以此為依據建立診斷。 有研究顯示，存在導管相關感染時，局部炎癥表現卻不常見。凝固酶陰性葡萄球菌為CRBSI的主要病原菌，該菌很少引起感染的局部或全身征象。若置管部位有明顯的炎癥表現，特別是當患者同時伴有發熱或嚴重全身性感染等臨床表現時，應考慮CRBSI系由金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起。 在缺少實驗室檢查依據時，具有血行感染臨床表現的患者，若拔除可疑導管后體溫恢復正常，僅能作為CRBSI的間接證據。 2009.08確診 診斷標準 1.確診：具備下述任1項，可證明導管為感染來源：（1）有1次半定量導管培養陽性(每導管節段15 CFU)或定量導管培養陽性(每導管

8、節段1000 CFU)，同時外周靜脈血也培養陽性并與導管節段為同一微生物；（2）從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養，兩者菌落計數比（導管血：外周血）5：1；（3）從中心靜脈導管和外周靜脈同時抽血做定性血培養,中心靜脈導管血培養陽性出現時間比外周血培養陽性至少早2 h;（4）外周血和導管出口部位膿液培養均陽性，并為同一株微生物。 2009.08臨床診斷 2.臨床診斷：具備下述任1項，提示導管極有可能為感染的來源:（1）具有嚴重感染的臨床表現，并導管頭或導管節段的定量或半定量培養陽性，但血培養陰性，除了導管無其他感染來源可尋，并在拔除導管48 h內未用新的抗生素治療，癥狀好轉； （2）菌血癥或真

9、菌血癥患者，有發熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少兩個血培養陽性（其中一個來源于外周血）其結果為同一株皮膚共生菌（例如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但導管節段培養陰性,且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。2009.08擬診 3.擬診：具備下述任一項，不能除外導管為感染的來源：（1）具有導管相關的嚴重感染表現，在拔除導管和適當抗生素治療后癥狀消退；（2）菌血癥或真菌血癥患者，有發熱、寒顫和/或低血壓等臨床表現且至少有一個血培養陽性（導管血或外周血均可），其結果為皮膚共生菌（例如:類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但

10、導管節段培養陰性，且沒有其他可引起血行感染的來源可尋。 2009.08導管部位與感染 穿刺部位的細菌密度與感染：常用深靜脈導管相關局部感染和CRBSI危險性為股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈。右側頸內靜脈的細菌定植發生率低于左側（31比53），鎖骨下靜脈細菌定植發生率右側高于左側（27比15）。由此，危重患者鎖骨下靜脈穿刺點的選擇更具有優勢 。2009.08導管部位與血栓 超聲研究結果提示，ICU中靜脈血栓發生率約33，其中15是導管相關性血栓。股靜脈血栓發生率約為21.5，而頸內靜脈血栓發生的幾率是鎖骨下的4倍。2009.08幾種途徑的選擇 導管的留置時間與用途:在選擇穿刺部位時應兼顧導管的用途和留

11、置時間。如果擬留置導管的時間短于57 d,頸內靜脈因其發生機械操作并發癥率最低而適宜選擇。但是應用超過57 d的導管，考慮選擇鎖骨下靜脈，其具有相對低的感染率。需要長時間留置并主要用于靜脈營養時應考慮選擇PICC,因其感染率相對較低。 2009.08超聲引導的優勢 應用超聲引導置管技術進行深靜脈置管或更換導管的顯著優勢在于：能快速定位,可為操作者提供靶靜脈的置管條件，準確了解靶靜脈與周圍組織之間的關系。進針的深度與準確性可顯著增加操作的成功率，提高穿刺速度，減少了穿刺引起的機械損傷并發癥，并降低導管相關感染并發癥的發生率等。此外，采用超聲對深靜脈導管實施監測,可提高并發癥的早期診斷。 2009

12、.08 定期更換周圍靜脈導管并不能作為預防靜脈炎和靜脈導管相關感染的方法。2009.08定期更換導管無必要 1.中長周圍靜脈導管：與周圍靜脈導管和中心靜脈導管相比較，中長周圍靜脈導管感染發生率最低，僅為0.2/1000導管日。 2.中心靜脈導管(包含PICC和用于血液凈化的靜脈導管)：研究顯示導管感染和導管留置時間之間無相關性，且危險高峰表現為導管置入的前幾日，在2周之內導管感染的風險相對較低，再次置管不可避免的增加了穿刺所致的機械損傷，定期更換（3 d或者7 d）并沒有顯示出CRBSI發生率的降低。2009.08無必要留置即應拔除 但是隨著導管留置時間的延長，導管護理操作增加，CRBSI發生

13、仍然有增大的可能。所以當血管內導管不再為醫療所必需時,立即將其拔除，恢復人體正常的生理屏障。2009.08急診置入導管應盡快更換 研究認為不嚴格的置管過程，相對危險系數為2.1。如果在導管置管過程中，進行嚴格的無菌操作，導管相關感染發生下降近6.3倍，說明置管時是否嚴格無菌操作，與導管相關感染的危險發生顯著相關。在實際臨床工作中，因為工作環境，可能會出現緊急置管，如果不能滿足完全的嚴格無菌，導管留置不宜超過48 h，根據病情，盡快無菌環境下重新置管。 2009.08多腔導管仍有必要 對于多腔導管進行的醫療操作增多，往往帶來了高的CRBSI風險，新近的研究分析，和單腔導管相比較而言，多腔導管確實

14、存在較高的感染風險，但是增加的感染率被多腔導管帶來的便利所抵消，發現感染與管腔數量之間的相關性被部分減弱，闡明了繼續使用多腔導管的必要性。 2009.08多腔導管仍有必要 盡量選擇導管接頭和管腔最少的中心靜脈導管，權衡利弊后，不反對使用多腔導管以滿足臨床治療需要2009.08不常規推薦抗生素涂層導管 抗生素涂層導管 主要的抗生素涂層導管分為：（1）氯已定（洗必泰）/銀化磺胺嘧啶涂層導管；（2）米諾環素/利福平涂層導管；（3）鉑/銀涂層導管；（4）銀套管導管等不同特性的導管。 2003年前的多項研究顯示抗生素涂層導管可以減少CRBSI的發生，降低血行感染所致的死亡率，從疾病預防層面看，節省了抗感

15、染治療的費用。2009.08不常規推薦抗生素涂層導管 但有研究顯示抗生素涂層中心靜脈導管能夠減少CRBSI的發生，但不能改善患者預后。一項隨機對照的多中心研究顯示,使用抗生素涂層導管后,凝固酶陰性的葡萄球菌定植顯著減少，但念珠菌定植反而增加。2005年涉及銀鉑涂層導管的研究和2007年涉及銀涂層的多腔導管的研究都未顯示導管細菌定植和菌血癥發生率的改變。2009.08不推薦全身抗生素預防CRBSI 全身抗生素預防 研究顯示預防使用萬古霉素不能降低CRBSI發生率，即使嚴重免疫抑制的情況下也不能表現出其預防優勢，預防使用可能產生耐萬古霉素的腸球菌；同樣，應用替考拉寧也不能減少CRBSI的發生，所以

16、認為全身抗生素的使用可能對預防CRBSI并無益處。 2009.08不推薦局部抗生素預防CRBSI 局部抗生素軟膏預防 鹽酸莫匹羅新軟膏在中央靜脈導管置管處使用可減小CRBSI的發生，但可產生金葡菌及凝固酶陰性葡萄球菌耐藥。新霉素，地衣桿菌素，多黏菌素油膏在靜脈導管置管處使用也減少了CRBSI的風險，但增加了念珠菌感染的風險。 2009.08消毒 手部消毒：導管穿刺及護理操作者的無菌操作技術非常重要。手部消毒是其中最主要的環節。近年來，“手部消毒”不同于“皂液洗手”的概念已日益明確，選用70（V/V）酒精進行手部消毒，較之皂液洗手明確而顯著地降低了ICU內獲得性感染的發生率。 手部消毒、嚴格的無

17、菌技術、規范消毒置管操作后,導管相關感染的發生率有著顯著的降低。其中手部消毒是限制定植的主要手段之一。研究顯示,應用普通肥皂對于預防細菌感染不能達到應有的效應,應常規采用70酒精消毒雙手。導管置入、更換、查看、觸診、調整或更換敷料前后均應清潔雙手。2009.08 無菌操作：導管穿刺置入和日常護理中應盡量采用非接觸無菌技術。嚴格的無菌操作可顯著減少中心靜脈置管患者CRBSI的發生率。 導管置管感染的危險相關因素包括：導管（留置針）的種類（塑料金屬）、穿刺部位（股靜脈頸內靜脈鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管經皮穿刺置管）、導管腔數（321）和導管留置的時間。2009.08消毒劑選擇 皮膚消毒劑選擇

18、：置管和護理時的皮膚消毒應選用適當消毒劑。2洗必泰常作為首選,也可選用2碘酊、以及0.5%1碘伏或70酒精進行消毒。洗必泰和碘酊的效果優于碘伏。洗必泰以其抗菌譜廣、對皮膚刺激小而被推薦。消毒液涂于術野，應待其揮發后再行操作。2009.08消毒劑選擇 推薦意見：血管內導管置管和局部換藥時的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1%2碘酊2009.08敷料選擇 敷料選擇及更換：穿刺術野的覆蓋保護一般使用透明、半透性聚安酯敷貼或紗布等材料。對于出汗較多的患者或導管置管處血液滲出較多者,宜首選紗布。 敷料潮濕，松動或受到污染時應及時更換。對于成年患者，至少1周更換1次敷料，紗布則需2 d更換一次。 關于洗必泰敷

19、貼的研究分析顯示，使用該敷貼，可以降低病原菌在靜脈導管和留置點的定植，導管相關感染下降，可以明顯減少醫療費用。2009.08八、其他策略 導管穩定裝置：缺乏縫線固定和導管活動增加，可以增加CRBSI發生率。 封管：沉積在導管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發部位，肝素可降低血栓發生而減少感染，使用低劑量肝素是方便且有效的預防CRBSI的方法。2009.08封管液的選擇 導管血栓形成多發生于導管置入的最初數小時內。研究顯示，預防性使用肝素顯著減少中心靜脈相關性導管的血栓，減少了微生物的定植，并且可能降低了導管相關菌血癥的發生。肺動脈導管使用肝素封管后，導管放置的最初24 h中血栓形成的危險性顯

20、著降低。有研究顯示應用萬古霉素、頭孢菌素溶液封管，可以使CRBSI發生率明顯下降，但是這種預防策略有導致耐萬古霉素腸球菌等耐藥細菌出現的危險，故不予推薦。 2009.08九、治療 導管相關感染的處理 當臨床出現可能的導管感染表現時，治療方案主要包括導管本身的處理、全身或局部抗生素使用以及必要的檢查和化驗，治療方案的制定除了參照臨床表現、可能導致感染的病原微生物流行病學資料以外，不同導管的類型也是必須考慮的問題。2009.08拔除導管的時機 導管的處理：臨床擬診導管相關感染時，應當考慮臨床相關因素后再做出是否拔除或者更換導管的決定，這些因素主要包括：感染的程度和性質、導管對于患者的意義、再次置管

21、可能性及并發癥以及更換導管和裝置可能產生的額外費用等。2009.08拔除導管的時機 推薦意見：當懷疑導管相關感染時，應立即拔除周圍靜脈導管,并進行導管與外周血標本的培養2009.08拔除導管的時機 中心靜脈導管：此類導管是導管相關感染中最常見的感染源。在臨床出現導管相關感染表現的早期，通常難以獲得即時的病原學證據。因此，大多數情況需要醫生根據臨床經驗和有關感染流行病學資料做出判斷。如果患者合并嚴重疾病狀態（如低血壓、低灌注狀態和臟器功能不全等），或者在導管穿刺部位出現紅腫化膿等表現，或者出現無法用其他原因解釋的嚴重感染、感染性休克，應該拔除導管。2009.08拔除導管的時機 研究顯示，僅根據臨

22、床癥狀判斷導管相關感染時，拔除的導管約四分之三被證實是無菌的；因此，在僅出現發熱，不合并低血壓或臟器功能衰竭時，可以選擇保留導管或原位使用導絲更換導管，而不必常規拔除導管。無論選擇以上何種措施，均應留取兩份血液樣本進行定量或半定量培養（一份來自導管內、一份來自外周靜脈血），以便提高確診率。當保留導管的患者出現難以解釋的持續性發熱或懷疑導管相關感染，即使血培養陰性也應該拔除導管。2009.08拔除導管的時機 僅有發熱的患者（如血流動力學穩定，無持續血行感染的證據、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規拔除導管，但應及時判斷導管與感染表現的相關性，同時送檢導管內血與周圍血兩份標本進行培養。 懷疑中心靜

23、脈導管導致的發熱，同時合并嚴重疾病狀態、穿刺部位的膿腫時應當立即拔除導管2009.08拔除導管的時機 凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌是導致導管相關感染常見的致病菌，對其相應的臨床特點和預后尚有一定爭議，有待進一步的研究。有報道顯示：感染發生后早期拔除導管可以很大程度上縮短菌血癥時程。盡管有46的病例在保留導管的條件下也能成功控制感染，但部分病例出現了菌血癥的反復。 當有證據表明導管并發金葡菌感染時，應立即拔除導管，可以選擇新的部位重新置管，拔除的導管應進行尖端培養。由于金葡菌血癥發生感染性心內膜炎的高風險性，如無禁忌，有條件時，應進行心臟超聲檢查，以確定是否存在感染性心內膜炎，并根據實際情

24、況制定個體化治療方案，避免因診斷不明導致治療延誤或者療程不當。2009.08拔除導管的時機 雖然葡萄球菌是導致導管相關感染最常見的病原微生物，但是仍然有大量其他種類的致病微生物如：革蘭陰性桿菌、分枝桿菌、真菌等能夠導致導管源性感染，因此我們應該對這些微生物引起足夠的重視。對于革蘭陰性桿菌導致的導管相關菌血癥，研究顯示保留導管更易出現菌血癥的復發，而在感染后立即拔除導管則能夠提高治療的成功率。 2009.08拔除導管的時機 念珠菌血癥在血行感染中所占的比例呈明顯增加趨勢。多項研究顯示，念珠菌血癥時保留感染的導管會顯著增加持續菌血癥的幾率以及病死率；立即拔除導管可提高抗真菌治療的效果，縮短念珠菌血

25、癥的時間，并降低病死率。2009.08抗生素治療 一旦懷疑血管內導管相關感染，無論是否拔除導管，除單純靜脈炎外均應采集血標本，并立即進行抗生素治療。根據臨床表現和感染的嚴重程度，以及導管相關感染的病原菌是否明確，可分為經驗性抗生素應用、目標性抗生素應用以及CRBSI嚴重并發癥的處理。 2009.08抗生素治療 經驗性抗生素應用：鑒于危重患者發生導管相關感染后，易導致感染性休克或加重器官功能損害，早期的經驗性藥物治療就顯得很有必要。導管相關感染的初始抗生素應用通常起始于經驗性治療，而初始抗生素藥物的選擇則需要參照患者疾病的嚴重程度、可能的病原菌、以及當時當地病原菌流行病學特征。2009.08抗生素治療 對于危重患者或者免疫功能低下的患者，應注意覆蓋革蘭陰性桿菌,而常見的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌的耐藥現象非常普遍。另外，若考慮導