1、結(jié)核性胸膜炎的診治結(jié)核性胸膜炎的診治及護(hù)理及護(hù)理概 述Anatomy：解剖學(xué)：Visceral pleura臟層胸膜Parietal pleura壁層胸膜Latent space潛在腔隙 自從上世紀(jì)自從上世紀(jì)8080年代以后，由于發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚年代以后，由于發(fā)現(xiàn)臟層胸膜厚的動(dòng)物（包括人類(lèi)）其壁層胸膜間皮細(xì)胞間存的動(dòng)物（包括人類(lèi)）其壁層胸膜間皮細(xì)胞間存在淋巴管微孔，臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動(dòng)在淋巴管微孔，臟層胸膜由體循環(huán)的支氣管動(dòng)脈和肺循環(huán)供血，故對(duì)胸水產(chǎn)生和吸收的機(jī)制脈和肺循環(huán)供血，故對(duì)胸水產(chǎn)生和吸收的機(jī)制達(dá)成共識(shí)，即胸水由于壓力梯度從壁層和臟層達(dá)成共識(shí)，即胸水由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體

2、循環(huán)血管通過(guò)有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸胸膜的體循環(huán)血管通過(guò)有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過(guò)壁層胸膜的淋巴管微也徑淋巴膜腔，然后通過(guò)壁層胸膜的淋巴管微也徑淋巴管回吸收，這一形式類(lèi)似于機(jī)體的任何間質(zhì)腔。管回吸收，這一形式類(lèi)似于機(jī)體的任何間質(zhì)腔。 胸水循環(huán)機(jī)制胸水循環(huán)機(jī)制 人類(lèi)胸膜腔影響液體從毛細(xì)血管向胸腔內(nèi)移動(dòng)壓力大小的對(duì)比(cmH2O) 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜35靜水壓30胸腔內(nèi)負(fù)壓5靜水壓24膠體滲透壓 34膠體滲透壓5膠體滲透壓 3429292935-29=629-29=0病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 胸腔積液是常見(jiàn)的內(nèi)科問(wèn)題，肺胸膜和肺外疾病均可引起，臨床上常見(jiàn)的病因胸腔積液是常見(jiàn)的內(nèi)科問(wèn)

3、題，肺胸膜和肺外疾病均可引起，臨床上常見(jiàn)的病因和發(fā)病機(jī)制有和發(fā)病機(jī)制有： 1 1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，如流血性心力衰竭等，產(chǎn)生胸腔漏出液。，如流血性心力衰竭等，產(chǎn)生胸腔漏出液。 2 2、胸膜通透性增加胸膜通透性增加，如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、，如胸膜炎癥（肺結(jié)核、肺炎）結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、胸膜腫瘤（惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤）等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 3 3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低：如低蛋白血癥等，產(chǎn)生胸腔漏出液。：如低蛋

4、白血癥等，產(chǎn)生胸腔漏出液。 4 4、壁層胸膜淋巴引流障礙壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管阻塞等，產(chǎn)生胸腔滲出液。：癌性淋巴管阻塞等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 5 5、損傷損傷：主動(dòng)脈瘤破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。：主動(dòng)脈瘤破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。 引發(fā)結(jié)核性胸膜炎的途徑有：引發(fā)結(jié)核性胸膜炎的途徑有：肺門(mén)淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜肺門(mén)淋巴結(jié)核的細(xì)菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜; ;鄰近胸膜的鄰近胸膜的肺結(jié)核肺結(jié)核病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感病灶破潰，使結(jié)核桿菌或結(jié)核感染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi)染的產(chǎn)物直接進(jìn)入胸膜腔內(nèi); ;急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎急性或亞急性血行播散性結(jié)核引致胸膜炎;

5、;機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對(duì)結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)機(jī)體的變應(yīng)性較高，胸膜對(duì)結(jié)核毒素出現(xiàn)高度反應(yīng)引起滲出引起滲出; ;胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。胸椎結(jié)核和肋骨結(jié)核向胸膜腔潰破。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Symptoms Symptoms 癥狀癥狀 1. 1. 年齡年齡，多見(jiàn)于年輕人，多見(jiàn)于年輕人，但也可見(jiàn)于老年人但也可見(jiàn)于老年人 2. 2. 結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀主要表主要表現(xiàn)為現(xiàn)為發(fā)熱發(fā)熱、畏寒、出汗、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。乏力、食欲不振、盜汗。 3. 3. 局部癥狀局部癥狀有有胸痛胸痛、干、干咳和呼吸困難。由于胸腔咳和呼吸困難。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐

6、漸減輕或消失。胸痛逐漸減輕或消失。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Physical signs Physical signs 體征體征 1.1.視診：患側(cè)胸廓飽滿視診：患側(cè)胸廓飽滿 2.2.觸診：氣管向健側(cè)移位，觸診：氣管向健側(cè)移位，觸覺(jué)語(yǔ)顫減低觸覺(jué)語(yǔ)顫減低 3.3.叩診：患側(cè)實(shí)音叩診：患側(cè)實(shí)音 4.4.聽(tīng)診：患側(cè)呼吸音消失聽(tīng)診：患側(cè)呼吸音消失symptoms + physical signs + fluid exam.symptoms + physical signs + fluid exam. 癥狀癥狀 體征體征 胸水檢查胸水檢查 retrospective, exclusive.retrospectiv

7、e, exclusive. 回顧性，排他性回顧性，排他性診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.一般治療一般治療 體溫體溫3838以上可臥床休息，一般患者可以適以上可臥床休息，一般患者可以適當(dāng)起床活動(dòng)。總的休息時(shí)間大約以體溫恢復(fù)正常，當(dāng)起床活動(dòng)。總的休息時(shí)間大約以體溫恢復(fù)正常，胸液消失后仍須持續(xù)胸液消失后仍須持續(xù)2 23 3個(gè)月。個(gè)月。治療治療2.胸腔穿刺抽液 治療治療3 3. . anti-tuberculous chemotherapy anti-tuberculous chemotherapy 抗結(jié)核病抗結(jié)核病化療化療Keys Keys 關(guān)鍵關(guān)鍵Initiate treatment as early a

8、s possible Initiate treatment as early as possible 早期早期Use multiple drug regimen Use multiple drug regimen 聯(lián)合聯(lián)合Use adequate dosage Use adequate dosage 適量適量Give medicines in a regular bases Give medicines in a regular bases 規(guī)律規(guī)律Treat patients long enough(6 mon.) Treat patients long enough(6 mon.) 足程足

9、程治療治療3 3. . anti-tuberculous chemotherapy anti-tuberculous chemotherapy 抗結(jié)核病抗結(jié)核病化療化療Drug Drug 藥物藥物異煙肼異煙肼(INH)(INH)、利福平、利福平(RFP)(RFP)、鏈霉素、鏈霉素(SM)(SM)或乙胺或乙胺丁醇丁醇(EMB)(EMB)、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺( (PZAPZA) )聯(lián)合治療。聯(lián)合治療。治療治療結(jié)核性胸膜炎患者的護(hù)結(jié)核性胸膜炎患者的護(hù)理理 對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 1. 1. 發(fā)熱發(fā)熱 發(fā)熱時(shí)做好發(fā)熱時(shí)做好體溫體溫監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)，并囑患者多飲水，以加速致熱并囑患者多飲水，以加速致熱源的排除；必要時(shí)

10、采用物理降源的排除；必要時(shí)采用物理降溫法，如溫法，如32323434水濕冷敷水濕冷敷或者或者20%20%30%30%酒精酒精擦浴。盡量擦浴。盡量不用不用退退熱劑熱劑，因退熱藥使體溫，因退熱藥使體溫驟降驟降, ,因退熱藥使體溫驟降因退熱藥使體溫驟降, ,大大量量出汗出汗易致易致脫水脫水及血容量下降及血容量下降導(dǎo)致導(dǎo)致虛脫虛脫。結(jié)核性胸膜炎患者的護(hù)結(jié)核性胸膜炎患者的護(hù)理理 對(duì)癥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理 2.2.氣促、呼吸困難氣促、呼吸困難 胸腔滲出胸腔滲出液的形成使肺液的形成使肺組織組織及及血管血管受壓受壓而減弱肺的換而減弱肺的換氣功氣功能，出現(xiàn)代能，出現(xiàn)代償性呼吸加快。早期應(yīng)臥床休償性呼吸加快。早期應(yīng)臥床休

11、息，減少息，減少活動(dòng)活動(dòng)，并取半臥位，并取半臥位，使膈肌下降、胸腔擴(kuò)大、使膈肌下降、胸腔擴(kuò)大、肺活肺活量量增加而改善呼償性呼吸困難增加而改善呼償性呼吸困難結(jié)核性胸膜炎患者的護(hù)結(jié)核性胸膜炎患者的護(hù)理理 胸腔閉式引流的護(hù)理胸腔閉式引流的護(hù)理1.1.保持管道的通暢保持管道的通暢 1 1）隨時(shí)檢查引流管是否密閉及）隨時(shí)檢查引流管是否密閉及有無(wú)脫落有無(wú)脫落 2 2）引流管周?chē)鷩?yán)密，無(wú)菌，）引流管周?chē)鷩?yán)密，無(wú)菌，搬動(dòng)患者是，需夾閉引流管防搬動(dòng)患者是，需夾閉引流管防止空氣進(jìn)入。止空氣進(jìn)入。 3 3）引流管連接處脫落，應(yīng)夾閉）引流管連接處脫落，應(yīng)夾閉引流導(dǎo)管，并通知醫(yī)師處理。引流導(dǎo)管，并通知醫(yī)師處理。

12、結(jié)核性胸膜炎患者的護(hù)結(jié)核性胸膜炎患者的護(hù)理理 胸腔閉式引流的護(hù)理胸腔閉式引流的護(hù)理1.1.保持管道的通暢保持管道的通暢 4 4）若引流管從胸腔滑脫，立即）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口皮膚，消毒處理用手捏閉傷口皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布包扎，并通后，用凡士林紗布包扎，并通知醫(yī)師知醫(yī)師 5 5）引流袋低于引流口平面）引流袋低于引流口平面60-60-100100厘米，防止液體進(jìn)入胸腔。厘米，防止液體進(jìn)入胸腔。 6 6）引流體位：患者取平臥位，）引流體位：患者取平臥位，定時(shí)擠壓引流管閉，防止管道定時(shí)擠壓引流管閉，防止管道阻塞，扭曲，受壓。阻塞，扭曲，受壓。結(jié)核性胸膜炎患者的護(hù)結(jié)核性胸膜炎患

13、者的護(hù)理理 飲食護(hù)理飲食護(hù)理 由于發(fā)熱，食欲降低，進(jìn)食減由于發(fā)熱，食欲降低，進(jìn)食減少少并常有并常有蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解代謝代謝增加等易增加等易導(dǎo)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失調(diào)。制定合理飲食計(jì)劃，致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失調(diào)。制定合理飲食計(jì)劃，提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以利于人提供足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以利于人體體組織組織修復(fù)修復(fù)的的需要需要，宜高蛋白質(zhì)、，宜高蛋白質(zhì)、高高維生素維生素、易、易消化消化飲食。飲食。結(jié)核性胸膜炎患者的護(hù)結(jié)核性胸膜炎患者的護(hù)理理 治療后期的護(hù)理治療后期的護(hù)理 協(xié)助患者做協(xié)助患者做深呼吸深呼吸運(yùn)動(dòng)，每日運(yùn)動(dòng)，每日2 2次，每次次，每次10min10min。增加肺的。增加肺的通氣通氣、換氣功能，使胸膜粘連的程度換氣功能

14、，使胸膜粘連的程度降至最低，并應(yīng)循序漸進(jìn)地進(jìn)降至最低，并應(yīng)循序漸進(jìn)地進(jìn)行體育鍛煉，以提高機(jī)體耐寒行體育鍛煉，以提高機(jī)體耐寒及抗及抗病能病能力。力。謝謝！謝謝！人類(lèi)胸膜腔影響液體從毛細(xì)血管向胸腔內(nèi)移動(dòng)壓力大小的對(duì)比(cmH2O) 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜35靜水壓30胸腔內(nèi)負(fù)壓5靜水壓24膠體滲透壓 34膠體滲透壓5膠體滲透壓 3429292935-29=629-29=0臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Symptoms Symptoms 癥狀癥狀 1. 1. 年齡年齡，多見(jiàn)于年輕人，多見(jiàn)于年輕人，但也可見(jiàn)于老年人但也可見(jiàn)于老年人 2. 2. 結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀主要表主要表現(xiàn)為現(xiàn)為發(fā)熱發(fā)熱、畏寒、出汗、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。乏力、食欲不振、盜汗。 3. 3. 局部癥狀局部癥狀有有胸痛胸痛、干、干咳和呼吸困難。由于胸腔咳和呼吸困難。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。胸痛逐漸減輕或消失。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Physical signs Physical signs 體征體征 1.1.視診：患側(cè)胸廓飽滿視診：患側(cè)胸廓飽滿 2.2.觸診：氣管向健側(cè)移位，觸診：氣管向健側(cè)移位，觸覺(jué)語(yǔ)顫減低觸覺(jué)語(yǔ)顫減低 3.3.叩診：患側(cè)實(shí)音叩診：患側(cè)