1、基因檢測與華法林基因檢測與華法林個 體 化 給 藥 方 案個 體 化 給 藥 方 案董董 永永 成成2014-07-03內(nèi)容華法林簡介華法林簡介CYP2C9CYP2C9和華法林藥動學(xué)和華法林藥動學(xué)VKORC1VKORC1和華法林藥效學(xué)和華法林藥效學(xué)基因介導(dǎo)的華法林給藥方案基因介導(dǎo)的華法林給藥方案個體化藥學(xué)服務(wù)項目簡介個體化藥學(xué)服務(wù)項目簡介凝血途徑華法林（Warfarin）抗凝機(jī)制v 雙香豆素類抗凝藥；口服，長期服用雙香豆素類抗凝藥；口服，長期服用v 通過抑制通過抑制維生素維生素K依賴性凝血因子的合成起到抗凝作用依賴性凝血因子的合成起到抗凝作用華法林臨床應(yīng)用華法林臨床應(yīng)用l 心房心房顫動顫動（心

2、率紊（心率紊亂亂）l 中中風(fēng)風(fēng)l 心臟病發(fā)作心臟病發(fā)作l 深深靜脈靜脈血栓（血栓（DVTDVT）l 肺動脈栓塞肺動脈栓塞l 心心臟臟瓣膜疾病或更瓣膜疾病或更換換治療效果治療效果出血風(fēng)險出血風(fēng)險華法林的問題華法林的問題 治療窗窄，有效治療濃度治療窗窄，有效治療濃度 0.4 g/mLg/mL 個體化差異大個體化差異大 藥物起效和失效緩慢藥物起效和失效緩慢 需要頻繁調(diào)整藥物劑量需要頻繁調(diào)整藥物劑量 凝血酶原時間凝血酶原時間（PTPT）和國家標(biāo)準(zhǔn)化比值（）和國家標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR） 醫(yī)生主觀上不愿使用華法林治療醫(yī)生主觀上不愿使用華法林治療 患者依從性不好患者依從性不好 通常情況

3、通常情況下，患者在治下，患者在治療過程中，只療過程中，只有有33%-64%33%-64%的的時間達(dá)標(biāo)時間達(dá)標(biāo). . 與劑量直接與劑量直接相關(guān)的相關(guān)的ADRADR發(fā)發(fā)生率為生率為 6 6 39%39% 運(yùn)用華法林抗凝治運(yùn)用華法林抗凝治療的同時，也成倍地增療的同時，也成倍地增加了患者出血的發(fā)生率，加了患者出血的發(fā)生率，甚至是危及生命，尤其甚至是危及生命，尤其是在治療初期的數(shù)周到是在治療初期的數(shù)周到數(shù)月內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計，服用數(shù)月內(nèi)。據(jù)統(tǒng)計，服用華法林的患者中，每年華法林的患者中，每年每每100100人人中，平均有中，平均有15.15.2 2人次人次發(fā)生出血副作用，發(fā)生出血副作用，其中其中致命性的大出血有致

4、命性的大出血有3.53.5人次人次。 使用華法林的另一使用華法林的另一個特點(diǎn)是其穩(wěn)定劑量在個特點(diǎn)是其穩(wěn)定劑量在不同種族間及個體間不同種族間及個體間存存在著在著較大差異較大差異。與歐洲。與歐洲人相比，中國人對華法人相比，中國人對華法林的抗凝作用更為敏感，林的抗凝作用更為敏感，所需的穩(wěn)定劑量比歐洲所需的穩(wěn)定劑量比歐洲人要人要低低4040-50-50，而不而不同個體間穩(wěn)定劑量的差同個體間穩(wěn)定劑量的差異可達(dá)異可達(dá)2020倍倍以上。以上。存在隱憂存在隱憂應(yīng)對方案應(yīng)對方案 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR)(INR) INR = (patient PT/mean normal PT)ISI INR

5、= (patient PT/mean normal PT)ISI INR 2.0-3.0INR 2.0-3.0 需要頻繁檢測需要頻繁檢測INRINR并調(diào)整劑量大大阻礙了華法林臨床并調(diào)整劑量大大阻礙了華法林臨床使用的易用性。使用的易用性。Anticoagulation ClinicsAnticoagulation Clinics（抗凝門診）（抗凝門診）抗凝管理模式抗凝管理模式 Coagucheck S Coagucheck S INR INR監(jiān)測儀監(jiān)測儀確定華法林劑量需要數(shù)周時間，確定華法林劑量需要數(shù)周時間，而不良事件高發(fā)期在而不良事件高發(fā)期在30-6030-60天！天！ 基因檢測指導(dǎo)個體化用藥

6、：基因檢測指導(dǎo)個體化用藥： 20072007年月年月1616日，美國日，美國FDAFDA批準(zhǔn)更新抗凝藥物華法林（批準(zhǔn)更新抗凝藥物華法林（CoumadinCoumadin）的產(chǎn)品說明書，要求在警示信息中標(biāo)明人的遺傳）的產(chǎn)品說明書，要求在警示信息中標(biāo)明人的遺傳差異可能影響其對該藥物的反應(yīng)。差異可能影響其對該藥物的反應(yīng)。藥物的代謝和藥效受基因變異的影響較大：藥物的代謝和藥效受基因變異的影響較大： CYP2C9:CYP2C9:與野生型與野生型CYP2C9CYP2C9代謝酶相比，該酶的基因多態(tài)性已代謝酶相比，該酶的基因多態(tài)性已經(jīng)被認(rèn)為與小劑量華法林引起較高的出血并發(fā)癥的發(fā)生率經(jīng)被認(rèn)為與小劑量華法林引起較

7、高的出血并發(fā)癥的發(fā)生率相關(guān)相關(guān)11。 VKORC1:VKORC1:華法林的作用靶點(diǎn)，華法林的作用靶點(diǎn)，VKORC1VKORC1的基因多態(tài)性已顯示出的基因多態(tài)性已顯示出對華法林的治療效果有很大影對華法林的治療效果有很大影響響2,32,3。Caldwell MD , Berg RL , et al . Evaluation of genetic factors for warfarin dose prediction J. Clin Med Res , 2007 , 5(1):8-16.2. DAndrea G , DAmbrosio RL , Perna PD et al . A polymor

8、phism in the VKORC1 gene is associated wth an interindividual variability in the dose-antociagulant effect of warfarin J . Blood , 2005 , 105:645-9.3. Rost S , Fregin A , Ivaskvicius V , et al . Mutations in VKORC1 cause warfarin resistance and multiple coagulation factor deficiency type 2 J. Nature

9、 , 2004, 427(6974):537-41.內(nèi)容華法林簡介華法林簡介CYP2C9CYP2C9和華法林藥動學(xué)和華法林藥動學(xué)VKORC1VKORC1和華法林藥效學(xué)和華法林藥效學(xué)基因介導(dǎo)的華法林給藥方案基因介導(dǎo)的華法林給藥方案個體化藥學(xué)服務(wù)項目簡介個體化藥學(xué)服務(wù)項目簡介 華法林藥物代謝動力學(xué)華法林藥物代謝動力學(xué)經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度高經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度高口服口服9090分鐘后達(dá)血藥濃度峰值分鐘后達(dá)血藥濃度峰值半衰期半衰期36-4236-42小時小時與血漿蛋白結(jié)合（主要是白蛋白與血漿蛋白結(jié)合（主要是白蛋白）量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響13華法林的藥動

10、學(xué)華法林的藥動學(xué) S-S-華法林的活性為華法林的活性為R-R-華法林的華法林的3 3倍以上。倍以上。 S-S-華法林主要由華法林主要由CYP2C9CYP2C9代謝，其代謝代謝，其代謝產(chǎn)物僅有微弱的抗凝產(chǎn)物僅有微弱的抗凝作用。作用。 CYP2C9CYP2C9酶活性下降會酶活性下降會導(dǎo)致華法林在體內(nèi)的導(dǎo)致華法林在體內(nèi)的清除減慢。清除減慢。CYP2C9CYP2C9華法林體內(nèi)代謝的關(guān)鍵酶華法林體內(nèi)代謝的關(guān)鍵酶CYP2C9CYP2C9占占P450P450酶總量的酶總量的20%20%，僅次于，僅次于CYP3ACYP3A基因全長基因全長55kb55kb，含，含9 9個外顯子和個外顯子和8 8個內(nèi)含個內(nèi)含子子

11、CYP2C9CYP2C9基因具有超過基因具有超過5050多種單核苷酸多多種單核苷酸多態(tài)性態(tài)性(SNP)(SNP)，最常見的等位基因型是，最常見的等位基因型是CYP2C9CYP2C9* *1 1型（野生型）、型（野生型）、CYP2C9CYP2C9* *2 2型和型和CYP2C9CYP2C9* *3 3型。型。 攜帶攜帶CYP2C9CYP2C9突變型突變型的患者，出現(xiàn)的患者，出現(xiàn)INRINR值過值過高和嚴(yán)重出血事件的風(fēng)高和嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險要顯著高于野生型患險要顯著高于野生型患者，且達(dá)到穩(wěn)定劑量所者，且達(dá)到穩(wěn)定劑量所需時間更長，劑量較野需時間更長，劑量較野生型患者低。生型患者低。內(nèi)容華法林簡介華法

12、林簡介CYP2C9CYP2C9和華法林藥動學(xué)和華法林藥動學(xué)VKORC1VKORC1和華法林藥效學(xué)和華法林藥效學(xué)基因介導(dǎo)的華法林給藥方案基因介導(dǎo)的華法林給藥方案個體化藥學(xué)服務(wù)項目簡介個體化藥學(xué)服務(wù)項目簡介華法林的藥效學(xué)華法林的藥效學(xué)通過抑制維生素通過抑制維生素K K在肝臟在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子F2F2、F7F7、F9F9、F10F10，從而發(fā)揮，從而發(fā)揮抗凝作用。抗凝作用。體內(nèi)環(huán)氧型維生素體內(nèi)環(huán)氧型維生素K K被還被還原為氫醌型維生素原為氫醌型維生素K K由由維維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體（體（VKORCVKORC）完成，華法完成，華法林主要是抑制該酶而產(chǎn)

13、生林主要是抑制該酶而產(chǎn)生作用。作用。VKORC1VKORC1基因突變導(dǎo)致其對基因突變導(dǎo)致其對華法林的敏感性發(fā)生變化華法林的敏感性發(fā)生變化。VKORC1 維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體維生素環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體 1 1，基因全長約，基因全長約11kb11kb，有，有3 3個外顯子，個外顯子，2 2個內(nèi)含子。個內(nèi)含子。 VKORC1VKORC1基因可分為基因可分為A A、B B兩組單體型，兩組單體型，A A組與華法林低劑量組與華法林低劑量相關(guān)，相關(guān)，B B組與高劑量相關(guān)。組與高劑量相關(guān)。 亞洲人中亞洲人中A A組單體型的頻率高達(dá)組單體型的頻率高達(dá)8585- 89- 89 SNP SNP包括：內(nèi)含子包括

14、：內(nèi)含子1173CT1173CT和和55上游區(qū)的上游區(qū)的-1639GA-1639GA 目前研究已經(jīng)證實(shí)一目前研究已經(jīng)證實(shí)一1639GA1639GA和和1173CT1173CT兩個位點(diǎn)是完兩個位點(diǎn)是完全連鎖的全連鎖的-1639A=1173T=-1639A=1173T=華法林低劑量華法林低劑量 -1639G=1173C= -1639G=1173C=華法林高劑量華法林高劑量CYP2C9 + VKORC1 CYP2C9 + VKORC1 如何調(diào)整劑量？如何調(diào)整劑量？攜帶攜帶CYP2C9 CYP2C9 * *2 2，* *3 3基因型的患者使用華法林基因型的患者使用華法林更容易出現(xiàn)出血事件，因此需要的華

15、法林劑更容易出現(xiàn)出血事件，因此需要的華法林劑量較小。量較小。VKORC1 -1693AAVKORC1 -1693AA（1173TT1173TT）基因型患者需要）基因型患者需要的華法林劑量顯著低于的華法林劑量顯著低于 -1693GA-1693GA或或GGGG（1173TC1173TC或或CCCC）。）。 內(nèi)容華法林簡介華法林簡介CYP2C9CYP2C9和華法林藥動學(xué)和華法林藥動學(xué)VKORC1VKORC1和華法林藥效學(xué)和華法林藥效學(xué)基因介導(dǎo)的華法林給藥方案基因介導(dǎo)的華法林給藥方案個體化藥學(xué)服務(wù)項目簡介個體化藥學(xué)服務(wù)項目簡介根據(jù)基因型預(yù)測起始劑量根據(jù)基因型預(yù)測起始劑量綜合數(shù)學(xué)模型計算維持劑量綜合數(shù)學(xué)

16、模型計算維持劑量 國際華法林藥物基因組學(xué)聯(lián)合會（國際華法林藥物基因組學(xué)聯(lián)合會（The International Warfarin The International Warfarin Pharmaeogenetics ConsortiumPharmaeogenetics Consortium）通過大量數(shù)據(jù)，制訂了華法林的劑量運(yùn)）通過大量數(shù)據(jù)，制訂了華法林的劑量運(yùn)算法，它明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的固定劑量方案。算法，它明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的固定劑量方案。 聯(lián)合會由聯(lián)合會由4 4大洲大洲9 9個國家的個國家的2121個研究組組成個研究組組成 共搜集共搜集57005700例使用華法林治療的病人，其中例使用華法林治療的

17、病人，其中50525052例例INRINR值在值在2 2到到3 3之間的用之間的用于本研究的數(shù)據(jù)分析于本研究的數(shù)據(jù)分析Legend for use of algorithms: Age in decades = 1 for 10-19, 2 for 20-29, etc VKORC1 G/A = 1 if heterozygous for rs9923231, otherwise zero VKORC1 A/A = 1 if homozygous for A at rs9923231, otherwise zero VKORC1 genotype unknown = 1 if rs992323

18、1 genotype missing or unknown, otherwise zero CYP2C9 *1/*2 = 1 if CYP2C9 genotype is *1/*2, otherwise zero CYP2C9 *1/*3 = 1 if CYP2C9 genotype is *1/*3, otherwise zero CYP2C9 *2/*2 = 1 if homozygous for CYP2C9 *2 allele, otherwise zero CYP2C9 *2/*3 = 1 if CYP2C9 genotype is *2/*3, otherwise zero CYP

19、2C9 *3/*3 = 1 if homozygous for CYP2C9 *3 allele, otherwise zero CYP2C9 genotype unknown = 1 if CYP2C9 genotype unknown, otherwise zero Asian Race = 1 if self-reported race is Asian, otherwise zero Black/African American = 1 if self-reported race is Black or African American, otherwise zero Missing

20、or Mixed race = 1 if self-reported race is unspecified or mixed, otherwise zero Enzyme inducer status = 1 if patient taking carbamazepine, phenytoin, rifampin, orrifampicin, otherwise zero Amiodarone status = 1 if patient taking amiodarone, otherwise zeroThe use of a pharmacogenetic algorithm for es

21、timating the appropriate initial dose of warfarin produces recommendations that are significantly closer to the required stable therapeutic dose than those derived from a clinical algorithm or a fixed-dose approach. The greatest benefits were observed in the 46.2% of the population that required 21

22、mg or less of warfarin per week or 49 mg or more per week for therapeutic anticoagulation.INRINR最佳范圍最佳范圍INRINR 臨臨床事件床事件抗凝抗凝出血出血藥物藥物藥物藥物2.0 to 3.02.0 to 3.0治治療療窗窗INRINR異常升高的處理建議異常升高的處理建議INR 5 9 20減量或減量或停用一次停用一次停用停用1-2次次 VK1 1-2.5mg #VK1 2-5mg停用停用VK1 3-5mg 嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血/嚴(yán)重過量嚴(yán)重過量 靜脈靜脈VK1（10mg）新鮮血漿或濃縮新鮮血漿或濃縮

23、凝血酶原凝血酶原VK1/12小時小時* *出血危險因素：近期出血病史，酗酒，肝腎功能不全，應(yīng)用阿司出血危險因素：近期出血病史，酗酒，肝腎功能不全，應(yīng)用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥匹林或其他非甾體抗炎藥# #急診手術(shù)或拔牙，快速逆轉(zhuǎn)急診手術(shù)或拔牙，快速逆轉(zhuǎn) 28將來模式將來模式 CYP2C9CYP2C9、VKORC1VKORC1基因檢測基因檢測華法林初始華法林初始劑量計算劑量計算INRINR監(jiān)控監(jiān)控調(diào)整維持劑量調(diào)整維持劑量快速確定華法林劑快速確定華法林劑量范圍，保證療效，量范圍，保證療效，減少出血風(fēng)險減少出血風(fēng)險用藥用藥3-53-5天后首次驗血，天后首次驗血，初期每周初期每周2 2次，穩(wěn)定后次，穩(wěn)

24、定后每月每月1 1次。次。內(nèi)容華法林簡介華法林簡介CYP2C9CYP2C9和華法林藥動學(xué)和華法林藥動學(xué)VKORC1VKORC1和華法林藥效學(xué)和華法林藥效學(xué)基因介導(dǎo)的華法林給藥方案基因介導(dǎo)的華法林給藥方案個體化藥學(xué)服務(wù)項目簡介個體化藥學(xué)服務(wù)項目簡介共建協(xié)議共建協(xié)議設(shè)備與方法設(shè)備與方法測序方法：熒光染色原位雜交測序測序方法：熒光染色原位雜交測序藥物相關(guān)基因檢測意義藥物相關(guān)基因檢測意義預(yù)測療效預(yù)測療效預(yù)測藥物不良反應(yīng)（預(yù)測藥物不良反應(yīng)（ADRADR）預(yù)測藥物相互作用預(yù)測藥物相互作用幫助臨床醫(yī)生制定個體化給藥方案幫助臨床醫(yī)生制定個體化給藥方案確定藥物種類與劑量確定藥物種類與劑量提高用藥有效性和安全性提

25、高用藥有效性和安全性減少藥物治療費(fèi)用與風(fēng)險減少藥物治療費(fèi)用與風(fēng)險技術(shù)支持技術(shù)支持http:/ 270700003 脫氧核糖核酸（脫氧核糖核酸（DNA)DNA)測序測序 210 210 （醫(yī)保乙類）（醫(yī)保乙類）擬開展品種擬開展品種1 1、華法林：、華法林：VKORC1(1639GA)CYP2C9VKORC1(1639GA)CYP2C9* *3(1075AC) 3(1075AC) 合計：合計：840840元元2 2、氯吡格雷（、氯吡格雷（A A）：）：CYP2C19CYP2C19* *2(GA)CYP2C192(GA)CYP2C19* *3(GA)CYP2C193(GA)CYP2C19* *17(

26、CT) 17(CT) 合計合計：12601260元元3 3、氯吡格雷（、氯吡格雷（B B）：）：CYP2C19CYP2C19* *2(GA)CYP2C192(GA)CYP2C19* *3(GA)CYP2C193(GA)CYP2C19* *17(CT)PON1(AG) 17(CT)PON1(AG) 合計：合計：16801680元元4 4氯吡格雷（氯吡格雷（C C）：）：CYP2C19CYP2C19* *2(GA)CYP2C192(GA)CYP2C19* *3(GA)CYP2C193(GA)CYP2C19* *17(CT)PON1(AG)ABCB1(3435TC) 17(CT)PON1(AG)ABCB1(3435TC) 合計：合計：21002100元元5 5、別嘌呤醇：