1、人類遺傳資源研究及管理基本情況調查表（由科研院所、大專院校、醫療機構和企業等填報）、單位基本信息單位名稱聯系人手機辦公電話電子信箱傳真地址郵政編碼單位類型A.A.科研院所CB.CB.大學H.H.醫院其他醫療機構E.E.國有企業CFCF*內資企業外商投資企業CH.CH.港、澳、臺商投資企業其他類型機構注：內資企業包括集體所有制企業、私營企業、聯營企業和股份制企業（不含醫療機構）、本單位人類遺傳資源材料收集、保藏的基本條件本單位是否具備人類遺傳資源材料收集保藏的固定場所A.A.是CB.CB.否（選否則跳過下一項）本單位收集保藏人類遺傳資源材料的固定場所為（可多選）A.A.按標準設置的樣本庫CB.C

2、B.普通房間C.C.其他（請說明）本單位收集保藏人類遺傳資源材料的固定場所總面積為平方米本單位是否有負責人類遺傳資源材料收集保藏管理的專門機構A.A.是CB.CB.否（選否則跳過下一項）該機構是否為獨立部門A.A.是（選否則跳過下一項）OB.B.否該機構隸屬于單位什么部門A.A.實驗室DB.B.科研管理部門DC.C.醫院科室D.D.企業研發機構DE.E.直屬機構丁.其它本單位是否有負責人類遺傳資源材料收集保藏管理的專職人員A.A.是CB.CB.否（選否則跳過下一項）專職人員的人數為人，其中博士人，碩士人，學士人，大專人，其它人本單位是否具備人類遺傳資源材料收集、保臧、使用的規章制度A.A.是C

3、B.CB.否（選否則跳過下一項）本單位制定的人類遺傳資源材料收 集、保藏、使用規章制度例表（按實 際情況填寫，空格不夠可另加行）序號規早制度的名稱制定時間（年）本單位是否有研究者個人收集保藏人類遺傳資源材料A.A.是CB.CB.否（選否則跳過下二項）本單位有收集保藏人類遺傳資源材料的研究者人數為人本單位是否將研究者個人收集保藏 人類遺傳資源材料納入管理A.A.是CB.CB.否本單位是否具備收集保藏人類遺傳資源材料的設施/ /設備A.A.是CB.CB.否（選否則跳過下一項）本單位收集保藏人類遺傳資源材料 的設施/ /設備清單（其他一欄如有多種 設施/ /設備可另加行）設施/ /設備名稱數量（個/

4、 /臺）備注液氮罐/ /柜超低溫冰箱低溫冰箱（-30-30C）普通冰箱其他（請注明）本單位人類遺傳資源的收集和使用A.A.是CB.CB.否是否經過倫理審批本單位人類遺傳資源的收集是否提前獲得材料提供者的知情同意A.A.是OB.B.否本單位收集和保藏的人類遺傳資源材料是否配有對應的材料提供者的基本信息資料* *A.A.所有材料均有OB.B.所有材料均無C.C.大多數材料有CD.CD.少數材料有本單位保藏使用人類遺傳資源材料的過程中是否進行了匿名化處理A.A.是CB.B.否本單位人類遺傳資源材料的保藏和管理有無相應的樣本管理軟件A.A.有CB.B.無本單位收集保藏人類遺傳資源材料 的種類數量等基本

5、信息是否對外公 開A.A.是CB.B.否本單位是否有明確的使用人類遺傳資源材料的制度A.A.是CB.B.否本單位收集保藏人類遺傳資源材料是否可供外單位人員使用A.A.是CB.B.否本單位收集和保藏的人類遺傳資源 材料的編碼狀況（多選，請選擇適合 本單位情況的所有選項）A.A.人工編碼OB.B.預制碼CC.C. 一維碼D.D.二維碼其他編碼方法（請說明）丁有特定編碼規則CG.G.隨機編碼注：基本信息包含但不限于提供者的個人身份信息，個人史（如婚姻，生育，職業，出生地，居住地，吸煙飲酒等生活習慣），既往史，疾病史等。三、本單位保藏的人類遺傳資源材料的基本情況本單位保藏 的健康人群 遺傳資源材 料情

6、況序號遺傳材料名稱數量（人份）備注本單位保藏 的疾病人群 遺傳資源材 料情況序號遺傳材料名稱數量（人份）備注本單位保藏 的重要遺傳 家系遺傳資 源材料情況序號遺傳材料名稱數量 （人份）家系名稱家系所在地遺傳特征遺傳度本單位保藏 的特定地區 人群遺傳資 源材料情況序號遺傳材料名稱數量 （人份）人群類別人群所在地所屬民族注：1 1請根據本單位保藏的人類遺傳資源材料的實際情況進行填寫，空格不夠請加行。2.2. 遺傳材料名稱中請填寫具體樣本類型，包括但不限于體液樣本如血液、唾液、關節腔液，胸 水；組織樣本如手術切除物；細胞樣本如血細胞、脫落細胞、頭發、指甲、體液離心沉渣、拭 子采集物；排泄物如尿、糞便

7、、痰液；核酸樣本如 DNADNA、RNARNA 等。3.3. 重要遺傳家系遺傳資源是指重大遺傳性疾病或特定體質特征發生在家族式的（2 2 代及以上）、有血緣關系的群體的遺傳資源，如長壽人群家系、脊柱發育不全家系等。4.4. 特定地區人群遺傳資源是指特殊環境下長期生活，并且在體質特征或生理特征方面有適應性性狀發生的人群遺傳資源，如隔離人群（海島人群、陸島人群）、少數民族聚居群體等。四、20112011 年以來本單位承擔的涉及人類遺傳資源的科研項目列表項目名稱（含編號）項目來源起止年限經費總是否涉額（萬及國際20112011 年以來本單位承擔的涉及人類遺傳資源的科研項目合計項20112011 年以

8、來本單位承擔的涉及人類遺傳資源的科研項目的經費合計萬元注：1 1項目來源（可多選）：A.A.國家科技計劃B.B.國家自然科學基金C.C.臨床試驗D.D.國外科研機構2.2.是否涉及國際合作：A.A.是B.B.否3.20113.2011 年以來本單位承擔的所有涉及人類遺傳資源的項目均需填寫，空格不夠可加行。五、20112011 年以來本單位在涉及人類遺傳資源的科研項目中取得的成果匯總表共發表論文篇其中：被 SCISCI、ElEl、ISTPISTP 收錄篇共出版科技著作部共獲得國家級科技獎勵項共獲得省部級科技獎勵項共獲得國外相關科技獎項項共提出專利申請數項其中：發明專利申請項其中：向國外申請專利項

9、共獲得專利授權數項其中：發明專利授權項其中：國外授權專利項六、20112011 年以來本單位在涉及人類遺傳資源的科研項目中獲得的獎勵列表序號獲獎成果名稱所獲獎項名稱獲獎時間注：僅填寫 20112011 年以來本單位在涉及人類遺傳資源的科研項目中獲得的國家級獎勵、七、20112011 年以來本單位在涉及人類遺傳資源的科研項目專利列表已 授權 專利序號授權的專利名稱專利號授權時間（年）授權國別已序號申請的專利名稱申請號申請時間申請國別申請未授權專注：20112011 年以來，本單位在涉及人類遺傳資源的科研項目中獲得和申請的所有專利均八、外單位使用本單位人類遺傳資源材料情況是否有外單位 使用過本單位

10、 保藏的人類遺 傳資源材料A.A.是CB.CB.否（選否則不用回答本表以下選項）使用本單位人 類遺傳資源材 料的國內外單 位性質與數量A.A.科研院所次CB大學次醫院次 CD.CD.其他醫療機構次 CE.CE.國有企業次 CF.CF.內資企業次CG.G.外商投資企業次CH.H.港、澳、臺商投資企業次基金會或類似機構是否有國外單 位使用過本單 位保藏的人類 遺傳資源材料A.A.是CB.B.否（選否則不用回答本表以下選項）使用本單位人A.A.科研院所次CB.B.大學次醫院次CD.D.其他醫療機類遺傳資源材料的國外單位性質與數量構次 CE.CE.企業次 丁基金會或類似機構次本單位人類遺傳資源轉移到境

11、外情況A.A.有次 CB.CB.無外單位使用本 單位人類遺傳 資源材料后是 否返回研究結果A.A.是否（選否則不用回答本表以下選項及表九）返回研究結果形式A.A.原始數據發表的論文申請的專利 CD.CD.其他外單位使用本 單位人類遺傳 資源材料獲得 的成果是否署本單位名A.A.是（選是則不用回答表九）OB.B.否九、20112011 年以來外單位使用本單位人類遺傳資源材料獲得的成果匯總共發表論文篇其中：被 SCISCI、ElEl、ISTPISTP 收錄共出版科技著作部共獲得國家級科技獎勵項共獲得省部級科技獎勵項共獲得國外相關科技獎項項共提出專利申請數項其中：發明專利申請項其中：向國外申請專利項共獲得專利授權數項其中：發明專利授權項其中：國外授權專利項共獲得科研項目資助項其中：國家級項目項其中：省部級項目項其中：國外項目項十、本單位倫理委員會組建情況本單位是否針對涉及人的生物醫學研究成立專門的倫理委員會A.A.是CB.CB.否（選否以下兩項跳過）上述倫理委員會的成立時間年月日上述倫理委員會的委員組成總人數人其中：外單位委員人本單位委員人卜一、成績及經驗總結簡述本單位 20112011 年以來在涉及人類遺傳資源的收集、保臧、研究和出境等活動中所取