1、ACC/AHA 不穩定型心絞痛和非 ST 段抬高心肌梗死治療指南(2007 年修訂版)1.引言1.1. 委員會的組成與資料審查組成 ACC/AHA 實用指南工作組的目的， 是為了就心血管疾病患者的診斷與治療 做出建議。冠狀動脈疾病(coronary arterydisease CAD)是美國的頭號死亡原 因。不穩定型心絞痛(unstable angina UA)和與之密切相關的非 ST 段抬高心肌 梗死(non-ST-elevation myocardialinfarction，NSTEMI)貝 U 是本病非常常見的形 式。本委員會成員通過計算機檢索 2002 年以來的英文文獻，并且輔以手工檢

2、索，復 習和編輯了所有公開發表的報告。對某一問題特殊研究的具體情況，予以必要敘 述，并且列表展示具體數據。本指南中提出的建議，主要是依據這些已經發表的 資料。若資料是來自多中心大規模臨床隨機試驗， 則證據的權重序位列為最高(A)到最低(C)。 對 UA/NSTEMI 患者某一診斷性操作或具體治療或介入治療 適應證的最終建議， 總結了資料和專家們的意見。有關建議分類和證據級別的制 定原則與 ACC/AHA 的一貫方式相同，沒有新的變化。本指南編寫委員會由著名專家組成， 分別來自代表美國醫師學會(America nCollege of Physicians, ACP)的一般內科學領域，來自代表美國

3、家庭醫師學會(American Academy of Family Physicians，AAFP )的家庭醫學領域，來自代表美 國急診醫師學會(American College ofEmergency Physicans ACEP)的急診醫學 領域，來自代表胸腔外科醫師學會(Society of Thoracic Surgeons STS)的胸腔 外科領域，來自心血管造影和介入治療學會(Society forCardiovascular Angiography 和 Interventions， SCAI )的心臟介入專家，一般和重癥監護心臟病學 領域，以及來自無創檢查、心臟病預防醫學、經皮冠

4、狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervetion PCI)和心血管外科這些高度專業化領域的知 名專家。無論是學術機構還是私人醫療機構，均有代表參加。該指南得到ACC和 AHA 任命的 2 名外部評閱者的評閱。1.2. 本指南 2002 版發表以來的變化.本編寫委員會參考了 2002 年以來發表的資料，并根據大的臨床試驗結果對建議 進行了修訂。對上一版指南進行重新編寫，力圖反映這些進展。重點放在對急性 冠狀動脈綜合征(acutecoronary syndrome ACS)患者急性早期醫療評估，避免 患者自我處理導致的延誤， 加快在急診科進行診斷和分診。 已經涌現

5、出新的影像 檢查(心臟磁共振成像和冠狀動脈 CT 血管成像)，可以作為某些患者的診斷手 段。肌鈣蛋白已經成為心臟壞死的主要生化標志物，可以再次證實NSTEMI，并且改變了其人口統計學和預后。目前B 型腦鈉肽(BNP)可以作為生化標志物的補充， 可能有助于風險評估。 臨床試驗的資料進一步支持在高危UA/NSTEMI 患者 （通過肌鈣蛋白陽性或正式風險評分來確定） 采用早期有創治療策略。相反， 這種治療策略在低危女性不能受益并且可能有害，因此建議采用早期保守治療策 略。兩種新的抗凝藥物一磺達肝睽鈉和比伐盧定已經經過臨床試驗的良好檢驗， 并且建議應用于某些特殊情況作為替代普通肝素和低分子肝素可供選擇

6、的藥物。 目前更加有力地支持應用噻吩并吡啶類藥物（主要是氯吡格雷），包括選擇大負 荷劑量、早期（上游）應用和長期應用（尤其是置入藥物洗脫支架之后）。如何 最佳整合應用噻吩并吡啶類藥物和靜脈糖蛋白IIb/III 受體拮抗劑，在UA/NSTEMI 治療的早期（包括心臟導管檢查）提供最佳的抗血小板治療，是一 個熱點問題并且仍然面臨著挑戰。本版指南融入了有關UA/NSTEMI 患者的 PCI和二級預防的最新資料。 有關特殊患者的詳細討論認識到對有多種特征的患者強 調需要進行診斷與治療的特殊考慮。還要強調治療過程是患者結果的另一個重要 方面。這些進展還強調了理論與治療上的重要不足，通過研究和臨床應用，這

7、些 應當能夠促進在 UA/NSTEMI 方面的不斷進步。1.2.1 本指南的目的 本指南闡述了 UA 患者的診斷與治療以及與 NSTEMI 密切相關的問題。這些危及 生命的疾患是美國急診醫療和住院的一個主要原因。僅在2004 年，美國國家衛生統計中心（National Center for Health Statistics）就報導了將ACS 作為第一或第 二診斷的住院患者達 1，565, 000 例次，其中 UA 為 669, 000 例次，心肌梗死為 896, 000 例次。本指南旨在幫助心血管專科醫師和非專科醫師對這類癥狀急性發 作的患者做出適當的評估與治療。 這些臨床實用指南還對這類患

8、者的住院治療和 門診治療提出了建議與支持證據。13 對 UA/NSTEMI 患者處理的建議有關建議分類和證據級別的制定原則與 ACC/AHA 的一貫表述方式相同。這些建 議都有循證學依據并且主要來自已經發表的資料。有關支持這些建議的依據，本 版指南全文版中有更完整的討論，讀者可以參閱。2.建議2.1. 有發生 UA/NSTEMI 風險患者的識別I 類1基層保健人員應當定期（每 35 年）評估所有 CAD患者是否存在風險 因素及其控制情況（證據級別：C）。2所有具有2 個主要風險因素的患者，均應計算 10 年發生無癥狀 CAD 的風險國家膽固醇教育

9、計劃（NationalCholesterolEducation Program NCEP）整 體風險,確定需要采取一級預防的具體策略（證據級別：B）。3.應當識別CAD 確診患者并進行二級預防。有與 CAD 風險相當的患者（即其他 血管床動脈粥樣硬化、糖尿病、慢性腎病或根據 Framingham 公式計算 10 年風險20%），應當接受與臨床 CAD 明確患者同樣風險因素強化干預措施（證據級 別：A ）。22 初步評估與處理221.臨床評估I 類1. 不應只是通過電話方式評估可能有 ACS 癥狀的患者，還應當送患者到醫療機 構由醫師評估并記錄 12 導聯心電圖和測定生化標志物（例如急診科或其他

10、急救 機構）（證據級別：C）。2. 應當教育有 ACS 癥狀（胸部不適伴有或不伴有上肢、背部、頸部、下頜或上腹放射性疼痛、呼吸困難、虛弱、出汗、惡心、眩暈）的患者撥打911 急救電話，并且有急救車而不是親戚朋友轉運到醫院（證據級別：B ）。3. 醫療機構應當于 CAD 或有 CAD 風險的患者及其家屬等討論下述有關 ACS 的 問題：患者心臟病發作的風險（證據級別：C）；識別 ACS 癥狀的方法（證據級別：C）；建議如果 5 分鐘后癥狀沒有緩解或加重，盡管感到對這些癥狀有不確定性并且 擔心有可能感到窘迫，仍建議呼叫 911 急救電話（證據級別：C）；一個對潛在急性心臟事件能夠迅速識別和作出反應

11、的計劃， 包括聯系醫療急救 系統的電話號碼（一般是 911）（證據級別：C）。4. 院前 EMS 機構應當給擬診 ACS 的胸痛患者使用162325mg 阿司匹林 （嚼服），除非有禁忌癥或患者已經嚼服。雖然有些試驗首次劑量使用腸溶阿司匹林，但是非腸溶配方吸收更快（證據級別：C）。5. 醫療機構應當教育擬診 ACS 并且已經處方開過硝酸甘油的患者舌下含化 1 個以上劑量的硝酸甘油來應對胸部不適或疼痛。含化1 個劑量硝酸甘油后 5 分鐘，如果胸部不適或疼痛不緩解甚至加重， 在含化另一個劑量硝酸甘油， 建議患者或親朋好友立即撥 打 911 聯系醫療急救系統。如果慢性穩定型心絞

12、痛患者含化 1 個劑量硝酸甘油后 癥狀明顯改善，可以教育患者或親朋好友每 5分鐘一次含化 1 個劑量硝酸甘油后，一共 3 次。如果癥狀沒有緩解，撥打 911 （證據級別：C）。6. 對于靜息性胸痛時間大于 20 分鐘、 血流動力學不穩定或近期有暈厥或前兆暈 厥而擬診 ACS 的患者，應立即送往急診科。 其他癥狀不嚴重并且沒有上述高危表現 （包括對一個劑量硝酸甘油有反應）但 擬診 ACS 的患者，可以先到急診科或門診進行快速評估（證據級別： C）。Ila 類1. 醫療機構和 911 的調度員最好建議沒有阿司匹林過敏史但有ACS 癥狀的患者嚼服阿司匹林 162 325mg,

13、同時等待 EMS 院前急救人員得到達。雖然有些 試驗首次劑量使用腸溶阿司匹林，但是非腸溶配方吸收更快（證據級別：B）。2. 醫療機構和 911 的調度員最好建議能夠耐受硝酸甘油的患者，每5 分鐘一次含化 1 個劑量硝酸甘油后，一共 3 次，同時等待急救車到達（證據級別：C）。3. 所有醫療急救系統院前人員最好在擬診 ACS 的胸痛患者現場完成并評估 12 導 聯心電圖，幫助進行風險分層。為此，建議使用帶有計算機自動分析報告功能的心電圖機（證據級別：B ）。4. 如果 12 導聯心電圖顯示急性損傷或缺血， 院前高級生命支持人員最好根據心 電圖預先確定送診醫院（證據級別：B ）。2.2.2.早期風

14、險度分層I 類1在所有胸部不適或其他癥狀提示 ACS 的患者，臨床上應迅速確定阻塞性 CAD 的可能性：高、中、低，并且在患者處理中應予以考慮（證據級別：C）。2在胸痛或其他缺血癥狀患者應做發生心血管事件 （即死亡或再次心肌梗死）風 險的早期風險度分層，重點在心絞痛癥狀、體檢所見、心電圖所見和心臟損傷的 生化標志物，并且在患者處理中應考慮這些結果（證據級別： C）。3. 所有胸部不適或其他癥狀提示 ACS 的患者到達急診科后應當盡快（目標 10 分鐘）做 12 導聯心電圖，并且有有經驗的急診專科醫師判讀（證據級別：B ）。4. 如果首份心電圖沒有診斷意義但是患者仍然有癥狀并且I臨床高度擬診 A

15、CS，則應當連續做心電圖檢查（每 15& #61566;30 分鐘檢查一次），發現 ST 段抬高或 壓低（證據級別：B ）。5.所有胸部不適提示 ACS 的患者均應檢測心臟生化標志物（證據級別：B）。6.心臟特異的肌鈣蛋白是有限的標志物， 只要可能， 所有胸部不適提示ACS 的患者均應檢測心臟肌鈣蛋白。（證據級別：B）7. ACS 癥狀發作 6 小時內心臟生化標志物陰性的患者，應當在癥狀發作后812小時再次檢測生化標志物 （監測血清標志物的準確時間應當考慮到癥狀發作的不 確定性、 所在機構檢測方法的敏感性和準確度、以及所監測標志物釋放的動力學 特性（證據級別：B ）。8. 擬診 ACS

16、 患者的初始評估應當包括考慮發生不能解釋癥狀的非冠狀動脈原因 （證據級別：C）。Ila 類1.應用風險分層模型，例如 TIMI （Thrombolysis InMyocardial Infarction ）或 GRACE （Global Registry of AcuteCoro nary Eve nts）風險評分或 PURSUIT（Platelet Glycoprotein lib 川 la in Un stable An gi na :Receptor Suppressi on Using In tegrilin Therapy ）風險模型，可以幫 助確定擬診 ACS 患者的治療方式（證據

17、級別：B）。2. 可以每隔 68 小時共 23 次再次檢測陽性生化標志物（直到達到峰值） ， 作為評估梗死范圍和壞死動態變化的指數 （證據級別：B ）。3. 對于最初心電圖不具診斷意義或為了排除由于左回旋支閉塞導致的心肌梗死，需要加做 V7V9 導聯心電圖 （證據級別： B） 。4.對于最初心電圖不具診斷意義的患者，可以考慮連續12導聯心電監測，而不是 記錄 12 導聯心電圖（證據級別：B）。IIb 類1. 對于 ACS 癥狀發作6 小時的患者，可以考慮檢測早期損傷的標記物（即肌紅蛋白）并檢測后期損傷標志物（即肌鈣蛋白）（證據級別：B ）。2.

18、對于 ACS 癥狀發作6 小時的患者，可以考慮檢測2h CK-MB 和 2h 肌鈣蛋白（證據級別：B ）。3. 對于 ACS 癥狀發作6 小時的患者， 可以考慮檢測基線和 90分鐘肌紅蛋白和 CK-MB （證據級別：B）。4. 在擬診 ACS 的患者，可以考慮檢測 B 型腦鈉肽或 NT-pro-腦鈉肽，幫助評估整 體風險（證據級別：B ）。III 類1.總 CK （無 MB ）、AST（ SGOT）、b-羥丁酸脫氫酶和（或）乳酸脫氫酶不應 當作為檢測胸部不適提示 ACS 的患者發生心肌損傷的主要檢查方法（證據級 別：C）。2.2.3.即刻治療I

19、類1. 應當將病史、體格檢查、12 導聯心電圖和初次心臟標志物測定結果結合起來，對患者的胸痛進行分類：非心源性診斷、慢性穩定型心絞痛、可能ACS 和肯定ACS （證據級別：C）。2. ACS 肯定或可能但其最初 12 導聯心電圖和心臟標志物水平正常的患者，應當在專門病房（即胸痛專科門診或醫院監測病房）進行心臟監測，并按既定時間再次 做心電圖（或連續 12 導聯心電監測）和心臟標志物檢查（證據級別：B）。3. 在擬診 ACS 的患者，如果隨訪 12 導聯心電圖和心臟標志物測定結果正常，可 以在急診科、胸痛專科門診或出院后在門診（72 小時）進行負荷（運動或藥 物）試驗檢查，誘發缺血。對于試驗結果

20、陰性的低危患者，可以在門診治療（證 據級別：C）。4. 對于到門診做負荷試驗（前述）的低危患者，在等待試驗結果的同時應當給予適當的藥物治療，例如阿司匹林、舌下硝酸甘油和（或）-受體阻滯劑（證據級別：C）。5. ACS 明確并且有進行性胸痛、心臟標志物測定結果陽性、新出現的ST 段改變、新出現的深大 T 波、血流動力學異常或負荷試驗結果陽性者，均應入院進一 步治療。對于活動性、進行性缺血/損傷或血流動力學或電活動不穩定的患者，建 議入住重癥監護病房。也可以入住有監測的過渡病房（證據級別：C）。6. ACS 可能并且心臟標志物測定結果陰性、不能耐受運動試驗或靜息心電圖異常的

21、患者，應當做藥物負荷試驗（證據級別：B）。7. ACS 肯定并且 V7V9 導聯 ST 段抬高（回旋支閉塞所致）的患者，應當評估即刻再灌注治療的可能性（證據級別：A ）。8. 對于從急診科或胸痛病房出院的患者，應當給予有關活動、用藥、其他檢查和由負責醫師隨訪方面的特別指導（證據級別：C）。Ila 類對于擬診 ACS 并且有低度或中度 CAD 可能性的患者，如果隨訪的 12 導聯心電 圖和心臟生化標志物正常，可以做無創的冠狀動脈成像檢查（即多探頭冠狀動脈 CT 血管顯像），作為負荷試驗可供選擇的方法（證據級別：B）。2.3. 早期住院治療2.3.1.抗缺血和抗心絞痛治療I

22、 類1. 建議在所有 UA/NSTEMI 患者在入院早期連在床旁/座椅上連續行心電圖監測 （證據級別：C）。2. 脈氧飽和度90%、呼吸性窘迫或有其他低氧血癥高危特征的 UA/NSTEMI患者應當吸氧。（脈搏血氧定量儀有助于連續監測 SaO2。）（證據級別：B）3. 有進行性缺血性胸部不適的 UA/NSTEMI 患者，如果沒有禁忌證則應當給予舌 下硝酸甘油（0.4mg）每 5 分鐘 1 一次共 3次，然后評估是否需要給予靜脈內硝 酸甘油（證據級別：C）。4. UA/NSTEMI 后前 48 小時有指征應用靜脈內硝酸甘油治療持續性缺血、心力衰 竭或高血壓。決定使用靜脈內硝酸甘油和所用劑量不應當影

23、響其他已經證明能夠 降低死亡率的治療（例如ß-受體阻滯劑或 ACEI）（證據級別：B）。5. 沒有下述情況的UA/NSTEMI患者應當在前24小時開始口服ß-受體阻滯劑 治療：有心力衰竭體征；有低心排狀態證據；發生心源性休克的風險增加；其他應用ß-受體阻滯劑的相對禁忌癥（PR 間期0.24s、II或 III心臟傳導阻滯、活動性哮喘或反應性氣道疾病）（證據 級別：B）。6.對于持續性或頻繁反復發作心肌缺血的 UA/NSTEMI 患者和禁忌使用ß-受 體阻滯劑的患者，如果

24、沒有臨床嚴重的左心室功能不全或其他禁忌癥，應當應用 非二氫吡啶鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫卓）作為初始治療（證據級別：B ）。7對于肺充血或左室射血分數 0.4 啲 UA/NSTEMI 患者，如果沒有低血壓（收縮 壓100mmHg 或較基線值低 30mmHg）或有用藥禁忌癥，前 24 小時內應當口服 ACEI （證據級別：A）。8. 對于不能耐受 ACEI 和有臨床或心力衰竭放射學證據或左室射血分數 0.40 勺UA/NSTEMI 患者， 應當使用血管緊張素受體阻斷劑 （證據級別：A）。9. 由于使用非類固醇類抗炎藥物（阿司匹林除外）與死亡率、再梗死、高血壓、心力衰竭和心肌破裂的風險增高有關

25、，在 UA/NSTEMI 患者應當停用非選擇性或 環氧合酶（COX） -2-選擇性藥物（證據級別：C）。IIa 類1. 對于所有發病后前 6 小時的 UA/NSTEMI 患者可以給氧（證據級別：C）。2. 對于應用硝酸甘油后不能控制缺血性胸部不適的UA/NSTEMI 患者，如果沒有禁忌癥， 在應用其他抗缺血治療的基礎上可以靜脈應用鹽酸嗎啡（證據級別：B ）。3. 沒有下述情況就診時合并高血壓的 UA/NSTEMI 患者可以靜脈使用ß-受體 阻滯劑治療：有心力衰竭體征；有低心排狀態證據；發生心源性休克的風險增加；其他應用ß-受體阻滯劑的相對禁忌癥（PR 間

26、期0.24s、 II或 III心臟傳導阻滯、活動性哮喘或反應性氣道疾病）（證據 級別：B）。4. 如果已經全量應用ß-受體阻滯劑和硝酸鹽類之后沒有禁忌癥，缺血反復發作的 UA/NSTEMI 患者可以口服長效非二氫吡啶鈣拮抗劑 （證據級別：C）。5. 對于沒有肺充血或左室射血分數 0.4啲UA/NSTEMI患者，如果沒有低血壓 （收縮壓100mmHg 或較基線值低30mmHg）或有用藥禁忌癥，前 24 小時內口服 ACEI 有益（證 據級別：B ）。6. 對于強化藥物治療后仍有持續性或頻繁發作嚴重缺、冠狀動脈造影之前或之后血流動

27、力學不穩定和有心肌梗死機械性并發癥的UA/NSTEMI 患者，可以應用主動脈內氣囊反搏裝置（證據級別：C）。IIb 類1在 UA/NSTEMI 患者可以考慮使用緩釋的非二氫吡啶鈣拮抗劑替代 ß-受體 阻滯劑（證據級別：B ）。2.在使用足量ß-受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓的UA/NSTEMI 患者， 可以考慮應用即刻釋放的二氫吡啶鈣拮抗劑（證據級別：B）。III 類1. 在收縮壓90mmHg 或較基線值減低 30mmHg 有嚴重心動過緩（50 次/分 鐘）、心動過速（100 次/分鐘）的UA/NSTEMI 患者，如果沒有心力衰竭癥狀 或右心室梗死，不

28、應當使用硝酸鹽類（證據級別： C）。2. 已經使用磷酸二酯酶抑制劑（使用西地那非 24 小時或他達那非 48 小時之內）治療勃起功能障礙的 UA/NSTEMI 患者不應當使用硝酸甘油或其他硝酸鹽類。還 沒確定使用伐地那非后應用硝酸鹽類的最適時間（證據級別：C）。3. UA/NSTEMI 患者沒有使用ß-受體阻滯劑時不應當使用即刻釋放的二氫吡 啶鈣拮抗劑（證據級別：A ）。4. 由于增加發生低血壓的風險，因此在 UA/NSTEMI 發生后的前 24 小時不應當給患者靜脈內 ACEI。 （合并頑固性高血壓的患者可能例外。 ） （證據級別：B）5. 有使用ß-

29、受體阻滯劑禁忌癥、心力衰竭體征或低心排狀態或其他發生心源 性休克危險因素的 UA/NSTEMI 患者，靜脈內ß-受體阻滯劑可能有害（證據 級別：A ）。6. 由于使用非類固醇類抗炎藥物（阿司匹林除外）與死亡率、再梗死、高血壓、心力衰竭和心肌破裂的風險增高有關，在UA/NSTEMI 患者住院期間不應當使用非選擇性或環氧合酶（COX） -2-選擇性藥物（證據級別：C）。2.3.2. UA/NSTEMI 患者抗血小板與抗凝治療的建議2.3.2.1. 抗血小板治療I 類1. UA/NSTEMI 患者到達醫院后應盡快給予阿司匹林， 并且長期應用（證據級 別：A ）。2. 對于高敏或嚴

30、重胃腸不適的 UA/NSTEMI 患者，應當使用氯吡格雷（負荷劑量 后每天維持劑量）（證據級別：A ）。3. 在有胃腸出血病史的 UA/NSTEMI 患者，單獨或聯合應用阿司匹林和氯吡格雷 時，應當同時應用能夠最大程度減少胃腸出血復發的藥物（例如質子泵抑制劑）（證據級別：B）。4. 對于選擇早期有創策略的 UA/NSTEMI 患者，在施行診斷性冠狀動脈造影之前 （上游）應當開始阿司匹林加其他抗血小板治療：使用氯吡格雷（負荷劑量后每天維持劑量）或靜脈內糖蛋白 IIb/IIIa 抑制劑（證據級別：A）。只有在血管造影 無明顯延遲并且可能施行 PCI 時，阿昔單抗是上游糖蛋白 IIb/IIIa 抑制

31、劑治療的選擇藥物，否則靜脈內依替巴肽或替羅非班是首先選擇的糖蛋白lib 川 la 抑制劑（證據級別：B ）。5. 對于選擇早期保守策略的 UA/NSTEMI 患者，入院后盡快在阿司匹林和抗凝治療基礎上加用氯吡格雷（負荷劑量后每天維持劑量），并且至少1 個月（證據級別：A），理想的是 1 年（證據級別：B）。6. 對于選擇早期保守策略的 UA/NSTEMI 患者，如果反復出現癥狀/缺血、心力衰 竭或嚴重心律失常，應當施行診斷性血管造影（證據級別： A ）。在診斷性血管 造影（上游）之前，除了阿司匹林和抗凝治療之外，還應當加用靜脈內糖蛋白llb/llla 抑制劑（依替巴肽或替羅非班；證據級別：A）

32、或氯吡格雷（負荷劑量后每天維持劑量；證據級 別：A）（證據級別：C）。lla 類1對于選擇早期保守策略的 UA/NSTEMl 患者并且應用氯吡格雷、阿司匹林和抗 凝治療后仍然有復發性缺血性胸痛，在診斷性血管造影之前可以使用糖蛋白 llb/llla 拮抗劑（證據級別：C）。2對于選擇早期有創策略的 UA/NSTEMl 患者， 可以首先使用氯吡格雷（負荷劑 量后每天維持劑量）和靜脈內糖蛋白 llb/llla 抑制劑進行抗血小板治療（證據級 別：B）。只有在血管造影無明顯延遲并且可能施行PCl時，阿昔單抗是上游糖蛋白 llb/llla 抑制劑治療的選擇藥物， 否則靜脈內依替巴肽或替羅非班是首先選擇

33、的糖蛋白 llb/llla 抑制劑（證據級別：B ）。3.對于選擇早期有創策略的 UA/NSTEMl 患者，在施行診斷性血管造影前，如果 選擇比伐盧定抗凝并且在計劃做心導管檢查或PCI 前 6 小時使用氯吡格雷至少300mg,則可以不用靜脈內糖蛋白 llb/llla 拮抗劑進行上游治療（證據級別： B ）。llb 類對于選擇早期保守策略的 UA/NSTEMI 患者， 可以加用依替巴肽或替羅非班進行 抗凝口服抗血小板治療（證據級別：B ）。Ill 類阿昔單抗不應當應用于不準備做 PCI 的患者（證據級別：A）。2322 抗凝治療I 類一旦 UA/NSTEMI 患者就診， 應當盡可能在抗血小板治療

34、基礎上加用抗凝治療。 對于選擇有創策略的患者，應用證明有效的證據級別：A的方案（包括依諾肝素和普通肝素）和證明有效的證據級別：B 的方案 （包括比伐盧定和磺達肝睽鈉）。對于選擇保守治療策略的患者， 應用依諾肝素或普通肝素 （證據級別：A）或磺達肝睽鈉（證據級別：B）這些已經證有效的方案。參閱下述Ila 類建議。 對于選擇保守治療策略并且有出血風險增高的患者，優先選擇磺達肝睽鈉（證 據級別：B ）。Ila 類對于選擇早期保守治療策略的 UA/NSTEMI 患者，與普通肝素比較，優先選擇依 諾肝素或磺達肝睽鈉進行抗凝治療，除非計劃在 24 小時內施行 CABG （證據級 別：B ）。2323 抗血

35、小板與抗凝治療其他方面的考慮I 類1.對于選擇早期保守治療策略并且沒有需要進行診斷性血管造影表現（癥狀/缺血復發、心力衰竭或嚴重心律失常）的 UA/NSTEMI 患者，應當做負荷試驗（證據 級別：B）。如果負荷試驗結果不是低危，則應當做診斷性冠狀動脈造影（證 據級別：A）。如果負荷試驗結果是低危，則應當按下述情況準備出院（證據 級別：A） 。繼續同樣劑量的阿司匹林治療（證據級別：A）。2繼續氯吡格雷至少 1 個月（證據級別：A），理想的是 1 年（證據級別：B ）。3如果以前在使用靜脈內糖蛋白IIb/IIIa抑制劑， 則停止使用 （證據級別：A）。4繼續普通肝素 48 小時或住院期間使用依諾肝

36、素或磺達肝睽鈉達 8 天，然后停 止抗凝治療（證據級別：A ）。2對于選擇做 CABG 作為血管造影后處理策略的 UA/NSTEMI患者，應當按如下 進行：繼續阿司匹林治療（證據級別：A）擇期 CABG 前停用氯吡格雷 57 天（證據級別：B）。如果增高的出 血風險可以接受，必要時由經驗豐富的外科術者實行緊急外科手術（證據級別：C）。CABG 前停用靜脈內糖蛋白 IIb/IIIa 抑制劑（依替巴肽或替羅非班）4 小時（證 據級別：B ）。應當按下述方法進行抗凝治療：1繼續普通肝素治療（證據級別：B ）。2CABG 前停用依諾肝素 1224 小時，

37、根據當地醫院的實踐經驗調整普 通肝素劑量（證據級別：B ）。3CABG 前停用磺達肝睽鈉 24 小時，根據當地醫院的實踐經驗調整普通肝素劑 量（證據級別：B ）。4CABG 前停用比伐盧定 3 小時，根據當地醫院的實踐經驗調整普通肝素劑量（證據級別：B）。3對于選擇做 PCI 作為血管造影后處理策略的 UA/NSTEMI 患者，應當按如下進 行：繼續阿司匹林治療（證據級別：A ）。如果診斷性血管造影前沒有開始給藥， 貝呼合予負荷劑量氯吡格雷（證據級別： A ）。對于肌鈣蛋白陽性和其他高危患者，如果診斷性血管造影前沒有開始給 藥，則給予靜脈內糖蛋白IIb/IIIa 抑制劑（阿昔單抗、依替巴肽或替

38、羅非班）（證 據級別：A）。如果沒有選擇比伐盧定進行抗凝，則參考下述IIa 類建議。PCI 如果沒有并發癥，停止抗凝治療（證據級別：B）。4.對于選擇藥物治療作為血管造影后處理策略并且血管造影沒有發現阻塞性CAD的 UA/NSTEMI 患者， 應當由臨床醫師決定進行抗血小板和抗凝治療（證據級 別：C）。對于有冠狀動脈粥樣硬化證據的患者（例如管壁不規則或血管內超聲 證實的病變），盡管沒有限制血流性狹窄，應當應用阿司匹林和其他二級預防措 施進行治療（證據級別：C）。5 .對于選擇藥物治療作為血管造影后處理策略并且血管造影沒有發現阻塞性CAD 的 UA/NSTEMI 患者，建議按如下進行：繼續阿司匹

39、林治療（證據級別：A ）。如果診斷性血管造影前沒有開始給藥，則負荷劑量氯吡格雷（證據級別：A）。如果以前已經開始應用靜脈內糖蛋白 IIb/IIIa 抑制劑，則停用（證據級 別：B ）。必須遵循下述情況進行抗凝治療：在診斷性血管造影前繼續靜脈內普通肝素至少 48小時或直到出院（證據級 別：A ）。住院期間在診斷性血管造影前繼續依諾肝素治療達8 天（證據級別：A ）。住院期間在診斷性血管造影前繼續繼續磺達肝睽鈉達8 天（證據級別：B ）。在診斷性血管造影前要么停用比伐盧定， 要么在醫師的指導下以0.25mg/kg/h共 72 小時（證據級別：B）。6對于選擇保守治療策略并且沒有做血管造影或或負荷試

40、驗的UA/NSTEMI 患者，建議按如下進行：繼續同樣劑量的阿司匹林（證據級別： A ）。繼續氯吡格雷至少 1 個月 （證據級別： A） ， 理想的是 1 年 （證據級別：B ）。 如果以前已經開始應用靜脈內糖蛋白 IIb/IIIa抑制劑，則停用（證據級別：A）。繼續使用普通肝素 48 小時，或住院期間給予依諾肝素或磺達肝睽鈉達8天，然后停用抗凝治療（證據級別：A ）。7.對于選擇早期保守治療策略的 UA/NSTEMI 患者，如果沒有需要時行診斷性血 管造影的表現（復發癥狀/缺血、心力衰竭或嚴重心律失常），應當測量左室射血分數（證據級別：B ）。Ila 類1. 對于選擇PCI作為血管造影后處理

41、策略的 UA/NSTEMI患者，如果選擇比伐盧 定進行抗凝并且至少在 6小時前使用了 300mg氯吡格雷，則可以不用靜脈內糖蛋 白 llb/llla 拮抗劑（證據級別：B）。2. 如果左室射血分數0.40，可以完成診斷性血管造影（證據級別：B）。3如果左室射血分數0.40,可以完成負荷試驗 （證據級別： B） 。llb 類對于選擇 PCI 作為血管造影后處理策略的 UA/NSTEMI 患者，如果肌鈣蛋白陰性 和并且沒有臨床或血管造影高危特征，診斷性血管造影前沒有開始給藥，則不用 給予靜脈內糖蛋白 llb/llla抑制劑（證據級別：C）。Ill 類沒有急性 ST 段抬高、 正后壁心肌梗死或新發左

42、束支傳導阻滯的患者，沒有指征 行靜脈內溶栓治療（證據級別：A ）。2.3.3.早期保守治療與早期有創治療策略的比較I 類1. UA/NSTEMI 患者有頑固性心絞痛或血流動力學或電活動不穩定時（沒有嚴重 的合并癥或早期有創策略的禁忌癥），有指征采用早期有創策略 （即診斷性血管 造影并擬行血管重建治療）（證據級別：B ）。2. 開始穩定的 UA/NSTEMI 患者（沒有嚴重的合并癥或早期有創策略的禁忌癥） 但臨床事件風險增加時，有指征采用早期有創策略（即診斷性血管造影并擬行血 管重建治療）（證據級別：A ）。llb 類1. 在開始穩定的 UA/NSTEMI 患者，可以考慮早期保守（即選擇性有創）

43、策略作為 UA/NSTEMI 患者 （沒有嚴重的合并癥或早期有創策略的禁忌癥）但臨床事件 風險增加（包括肌鈣蛋白陽性）時的一種治療策略（證據級別：B）。在這些患者可以根據醫師和患者的選擇， 實施早期保守 （與早期有創比較）策略（證據級 別：C）。2. 在慢性腎功能不全患者可以考慮有創策略（證據級別：C）。Ill 類1. 在有廣泛合并性疾病的患者（例如肝功能衰竭或呼吸衰竭、癌癥），血管重建治療和合并性疾病的風險可能大于血管重建治療獲益的患者， 不建議施行早期有 創策略（即診斷性血管造影并擬行血管重建治療）（證據級別：C）。2. 在急性胸痛但是 ACS 可能性小的患者， 不建議施行早期有創策略（即

44、診斷性 血管造影并擬行血管重建治療）（證據級別：C）。3.在不同意施行血管重建治療（無論結果如何）的患者，不應當施行早期有創策 略（即診斷性血管造影并擬行血管重建治療）（證據級別：C）。2.34 出院前風險度分層建議I 類1.對于靜息或低活動量時沒有心肌缺血并且至少1224 小時沒有心力衰竭的低危患者，建議做無創負荷試驗（證據級別：C）。2. 對于靜息時或低活動量時沒有心肌缺血并且至少1224 小時沒有心力衰竭的中度危險患者，建議做無創負荷試驗（證據級別：C）。3. 選擇負荷試驗要根據靜息心電圖、完成運動的能力、當地的經驗和現有的技術。在能夠運動

45、并且心電圖沒有基線 ST 段改變、束支阻滯、左心室肥厚、心室 內傳導異常、起搏心律、預激和地高辛作用的患者，平板運動試驗有幫助（證據級別：C）。4. 在能夠運動并且靜息 ST 段下移（0.10mV）、束支阻滯、左心室肥厚、心室內傳導異常、起搏心律、預激和地高辛作 用的患者，應當加做另一項影像檢查。在做低水平運動試驗的患者，影像檢查可 以提高敏感性（證據級別：B ）。5. 因身體原因（例如關節炎、截肢、嚴重周圍血管疾病、嚴重慢性阻塞性肺疾病 或全身情況）不能行運動負荷試驗時，建議行藥物負荷影像試驗（證據級別：B ）。6. 對強化藥物治療不能穩定病情時，應當迅速做血管造影，不做無創風險分層 （證據

46、級別：B）。7. 對不準備做冠狀動脈造影和左心室造影的 ACS 患者建議做無創檢查（超聲心 動圖或核素血管顯像）（證據級別：B ）。2.4.對 UA/NSTEMI 患者施行 PCI 和 CABG 的建議2.4.1. PCII 類1. 對于沒有嚴重合并性疾病和冠狀動脈病變適合PCI 并且有相關高危特征的UA/NSTEMI 患者，有指征施行早期有創 PCI策略。（證據級別：詳見 2.3.3 節2. 對于 1支或 2支 CAD、 合并或不合并左前降支近段嚴重病變、但無創檢查顯示 有大面積存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI 患者，建議施行 PCI （或 CABG）（證據級別：B ）。3對于多支冠

47、狀動脈病變、冠狀動脈解剖適合、左心室功能和沒有糖尿病的 UA/NSTEMI 患者，建議施行 PCI（或 CABG） （證據級別：A）。4.對于做 PCI 的 UA/NSTEMI 患者，一般建議使用靜脈內血小板糖蛋白 IIb/IIIa 抑 制劑（證據級別：A ）。IIa 類1. 大隱靜脈橋局限性病變或多處狹窄、正在進行藥物治療并且不適合再次外科手 術的 UA/NSTEMI 患者，可以施行 PCI （證據級別：C）。2. 對于 1支或 2支 CAD、 合并或不合并左前降支近段嚴重病變、但無創檢查顯示 有中等面積存活心肌并有缺血的 UA/NSTEMI患者，可以施行 PCI （或 CABG）（證據級別

48、：B）。3. 對于 1 支 CAD 合并左前降支近段嚴重病變的 UA/NSTEMI患者，施行 PCI （或 CABG）比藥物治療受益大（證據級別：B ）。4. 對于嚴重左主干 CAD（狹窄直徑50%）、適合血管重建治療但不適合 CABG 或需要在血管造影時施行急診介入治療處理血流動力學不穩定的 UA/NSTEMI 患 者，可以施行 PCI （證據級別：B）。IIb 類1.對于 1 支或多支血管 CAD 并正在接受藥物治療的患者和 1處或多處病變擴張 成功可能性小的患者，沒有與 UA/NSTEMI相關的高危特征時，可以考慮施行 PCI （證據級別：B ）。2對于正在接受藥物治療、2 支或 3 支

49、血管病變、左前降支近段嚴重病變和受治 糖尿病或左心室功能異常，血管解剖適合經導管介入治療的UA/NSTEMI 患者，可以考慮施行 PCI （證據級別：B）。III 類1. 對于 1 支或 2 支 CAD、沒有左前降支近段嚴重病變、沒有癥狀復發或癥狀不太 可能是心肌缺血所致并且無創檢查沒有顯示缺血的患者，不建議施行 PCI （或 CABG）（證據級別：C）。2. 對于1支或多支血管CAD和非藥物治療試驗或有下述1項或多項的 UA/NSTEMI 患者，沒有與 UA/NSTEMI 相關的高危特征時，不建議施行 PCI：僅小面積心肌瀕危（證據級別：C） 。形態學顯示擴張治療成功可能性低的所有病變或罪犯

50、病變 （證據級別：C）。有與手術相關的致殘率或死亡率的高危風險（證據級別：C）。非嚴重病變（冠狀動脈狹窄50%）（證據級別：C）。嚴重左主干 CAD 并適合 CABG （證據級別：B ）。3 . NSTEMI 之后梗死相關動脈長期閉塞的穩定患者，沒有指征施行PCI （證據級別：B ）。242. CABGI 類1. 對于嚴重左主干 CAD （狹窄50%） UA/NSTEMI 患者，建議做 CABG （證據級 別：A ）。2. 對于 3 支血管病變的 UA/NSTEMI 患者，建議做 CABG ;左心室功能異常 （左 室射血分數 0.50） 患者的存活受益更大 （證據級別： A）。3. 對于 2

51、支血管病變合并左前降支近段嚴重狹窄和左心室功能異常（左室射血分數 0.50）或無創檢查顯示缺血的 UA/NSTEMI 患者，建議施行 CABG （證據級 別：A ）。4. 對于 PCI 效果不好或強化藥物治療后仍有缺血的UA/NSTEMI 患者，建議施行 CABG （證據級別：B ）。5. 對于 1支或 2支 CAD、 合并或不合并左前降支近段嚴重病變、但無創檢查顯示 有大面積存活心肌并有高危特征的UA/NSTEMI 患者，建議施行 CABG （或 PCI）（證據級別：B ）。6. 對于多支冠狀動脈病變、冠狀動脈解剖適合、左心室功能和沒有糖尿病的 UA/NSTEMI 患者，建議施行 CABG

52、（或 PCI）（證據級別：A）。IIa 類1. 對于 UA/NSTEMI 合并多支血管病變的患者，采用乳內動脈施行CABG 在受治糖尿病患者的受益大于 PCI （證據級別：B）。2. 對于多支血管病變和受治糖尿病的 UA/NSTEMI 患者，可以采用乳內動脈施行 CABG （證據級別：B ）。3. 對于多處大隱靜脈橋狹窄（尤其是供血于左前降支的橋血管嚴重狹窄）的 UA/NSTEMI 患者，可以再次施行 CABG （證據級別：C）。4. 對于 1支或 2支 CAD、 合并或不合并左前降支近段嚴重病變、但無創檢查顯示 有中等面積存活心肌并有缺血的 UA/NSTEMI患者，可以施行 CABG （或

53、PCI）（證據級別：B）。5. 對于 1 支 CAD 合并左前降支近段嚴重病變的 UA/NSTEMI患者，施行 CABG （或 PCI）比藥物治療受益大（證據級別：B）。6. 對于多支血管病變和有癥狀性心肌缺血患者，可以施行CABG （或 PCI 支架術）（證據級別：B ）。lib 類對于 1 支或 2 支血管病變沒有累及前降支近段、有中等面積心肌缺血的UA/NSTEMI 患者 UA/NSTEMI 患者，PCI 結果不好時，可以考慮施行 CABG （如 果有大面積存活心肌并且無創檢查顯示高危時，該建議升為I 類）（證據級別：B ）。III 類對于 1 支或 2 支 CAD、沒有左前降支近段嚴重

54、病變、沒有癥狀復發或癥狀不太可 能是心肌缺血所致并且無創檢查沒有顯示缺血的患者， 不建議施行CABG （或PCI）（證據級別：C）。2.5 住院后期、出院與出院后的治療2.5.1. 治療方案和藥物的應用I 類1. 沒有接受冠狀動脈重建治療的 UA/NSTEMI 患者，血管重建治療不成功的患者， 和血管重建治療后癥狀復發的患者， 出院后應當繼續使用住院期間用于控制 心肌缺血的藥物，并且可能需要增加或減低劑量（證據級別：C）。2. 在所有 UA/NSTEMI 后的患者均應給予舌下或口噴硝酸甘油并告知應用方法（證據級別：C）。3. 出院前，應當告訴 UA/NSTEMI 患者有關心肌缺血加重和心肌梗死

55、的癥狀，應告知出現這些癥狀如何并且何時需求急診醫療和幫助（證據級別：C）。4. 出院前，應當給 UA/NSTEMI 后的患者和 （或） 指定的負責醫療的人員提供有關藥物類型、 目的、 劑量、頻度和可能副作用的簡明扼要、通俗易懂的書面說明資料（證據級別：C）。5. 在 UA/NSTEMI 后患者，如果缺血性胸痛持續23分鐘， 則患者應當 立即停止體力活動或從緊張事件中解脫出來。如果癥狀沒有即刻緩解，則應當告訴患者舌下含化 1 個劑量的硝酸甘油。如果含化 1 個劑量的硝酸甘油后 5 分鐘癥 狀仍然不緩解或反而加重，則建議患者或其親朋好友即刻撥打911 急救電話，與醫療急救系

56、統取得聯系。 與此同時， 平臥或靜坐并且可以再次使用硝酸甘油（兩 次間隔 5 分鐘）（證據級別：C）。6. 如果心絞痛癥狀的表現形式或嚴重程度發生變化，提示心肌缺血癥狀加重（即 胸痛更頻繁或嚴重或稍一活動就誘發或靜息時即可發生），則患者應當立即預期 醫師聯系，確定是否需要進一步的治療或檢查（證據級別： C）。2.5.2. 長期藥物治療與二級預防2.5.2. 1.抗血小板治療I 類1. 對于藥物治療沒有置入支架的 UA/NSTEMI 患者，應當長期使用阿司匹林（75162mg/日）（證據級別：A）;應當使用氯 吡格雷（75mg/日）至少 1 個月（證據級別：A），理想的是

57、 1 年（證據級別： B ）。2. 對于置入金屬裸支架的 UA/NSTEMI 患者，應當使用阿司匹林（162 325mg/日）至少 1 個月（證據級別：B），然后長期使用75162mg/日（證據級別：A）;應當使用氯吡格雷（75mg/日）至少 1 個 月，理想的是 1 年（除非患者出血風險增加；對這類患者至少給藥2 周）（證據級別：B）。3. 對于置入藥物洗脫支架的 UA/NSTEMI 患者，置入西羅莫司洗脫支架后應當使 用阿司匹林（162 325mg/日）至少 3 個月，置入紫杉醇洗脫支架后應當 使用至少 6 個月，然后

58、長期使用（75162mg/日（證據級別：B）。在所 有置入藥物洗脫支架的患者，應當使用氯吡格雷（75mg/日）至少12 個月（證據 級別：B）。4.UA/NSTEMI 后的患者如果禁忌使用阿司匹林或由于過敏或嚴重胃腸不適（可以 加用胃腸保護劑，例如質子泵抑制劑），則應給予氯吡格雷（75mg/日）（優先選擇）或噻氯吡啶（沒有禁忌癥時）（證據級別：A ）。IIa 類對于醫師擔心發生出血風險的 UA/NSTEMI 患者，可以在 PCI后早期給予低劑量（75& #61566;162mg/日）阿司匹林（證據級別： C）。IIb 類對于有抗凝治療指征的 UA/NSTEMI

59、患者， 加用華法林維持 INR至2.03.0 （證據級別：B）。III 類在 UA/NSTEMI 后的患者不建議使用雙嘧達莫作為抗血小板藥物，因為已經證明 雙嘧達莫無效（證據級別：A ）。2.5.2. 2.-受體阻斷劑I 類1. -受體阻斷劑使用于所有 UA/NSTEMI 后的患者，除非有禁忌癥。如果沒有在 發病后急性期給藥，則應當在事件發生后數天內給藥，并且應當長期應用（證據 級別：B）。2. UA/NSTEMI 后的患者有中等或嚴重左心室功能不全時， 應當接受伕受體阻斷劑治療，并且逐漸增加劑量（證據級別：B ）。IIa 類對于 UA/NSTEMI 后的低危患者 （即

60、左心室功能正常、已經施行血管重建治療和 沒有高危特征）沒有絕對禁忌癥時，可以給予禺受體阻斷劑（證據級別：B ）。2.523.腎素血管緊張素醛固酮系統抑制劑I 類1. 對于 UA/NSTEMI 后的患者有心力衰竭、 左心室功能不全 （左室射血分數 0.40）、高血壓或糖尿病，應當給予 ACEI 并且長期使用，除非有禁忌癥（證據 級別：A ）。2. 對于那些不能耐受 ACEI 并且有心力衰竭臨床或 X 線表現和左室射血分數0.40 的 UA/NSTEMI 患者，出院時應當使用醛固酮受體阻斷劑（證據級別： A ）。3. 對于 UA/NSTEMI 患者沒有嚴重腎功能不全（估測肌酐清除率應當30mL/min）或低鉀血癥（血清鉀應當 5mEq/L）、已經接受治療劑量 的 ACEI、左室射血分數0.40 并且有心力衰竭癥狀或糖尿病，應當長期使用醛固酮受體阻斷劑（證據級別：A）。IIa 類1. 對于 UA/NSTEMI 患者沒有左心室功能不全、高血壓、或糖尿病，可以使用ACEI，除非有禁忌癥（證據級別：A）o2. 在有心力衰竭和左